1

BAB II KONSEP DASAR

A. Konsep Teori 1. Pengertian a. Menurut (Muttaqin, Arif, Kumala Sari, 2011) gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung beberapa tahun). b. Menurut Fransisca B.B, S.Pd.,S.Kep Ns.(2006) penyakit gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir (end-stage ginjal disease, ERDS) adalah istilah yang digun akan untuk menjelaskan penurunanfungsi ginjal yang diakibatkan oleh proses kerusakan ireversibel . c. Gagal ginjal kronik menurut Totosuhar yanto (2009) yaitu destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus menerus. d. Gagal ginjal kronik adalah suatu proses penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya pada suatu derajat memerlukan terapi

pengganti ginjal yang tetap berupa dialysis dan transplantasi ginjal (Aru W. Sudoyo, 2006). 2. Etiologi Begitu banyak kondisi klinis yang bisa menyebab kan terjadinya gagal ginjal kronis.Akan tetapi,apapun sebabnya,respon yang teradi adalah penurunan fungsi ginjal secara frogresif. Kondisi klinis yang memungkin kan dapat mengakibat kan GGK bisa di sebab kan dari ginjal sendiri dan di luar ginjal.

1. Penyakit dari luar ginjal. a. b. c. d. e. f. g. Penyakit pada sarinan ( glomerulus ):glomerolonefritis. Infeksi kumsn: pyelonefritis,ureteritis Batu ginjal:Nefrolitiasis. Kista di ginjal:polccsytis kidney Trauma langsung pada ginjal . Keganasan pada ginjal Sumbatan: batu,tumor,penyempitan/striktu

2. Penyakit umum di luar ginjal. a. b. c. d. e. f. g. Penyakit sistemik: diabetes melitus,hipertensi,kolesterol tinggi. Dylipidemia SLE Infeki di badan: TBC paru,sifilis,malaria,hepatitis Preeklamsi Obat-obatan Kehilangan banyak cairan yang mendadak.

(Muttaqin, Arif, Kumala Sari, 2011:166 )

3. Patofisiologi Secara ringkas patofisiologi gagal ginjal kronis dimulai pada fase awal gangguan, keseimbangan cairan,penanganan garam serta penimbunan zat zat masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit, sampai-

sampai fungsi gnjal turun lebih dari 25% normal. Manifestsi gagal ginjal kronik mungkin minimal karena nefron-nefron sisa yang sehat mengabil alih fungsi nefron yang rusak, nefron yang tersisa meningkatkan kecepatan filtrasi, reabsoreabsorsi dan skresinya,sertamengalami hipertrofi.

Seiring dengan makin banyak nefron yang mati,maka nefron yang tersisa menghadapi tugas yangsemakin berat. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningkat kan reabsorpsi protein. Pada saat penyusutan progresif nefronnefron, terjadi pembentukan jaringan perut dan aliran darah ke ginjal akan berkurang. Pelepasan renin akan meningkat bersama dengan kelebihan cairan sehingga dapat menyebab kan hipertensi. Hipertensi akan memperburuk kondisi gagal ginjal, dengan tujuan untuk agar terjadi peningkatan filtasi protein protein plasma. (Muttaqin, Arif, Kumala Sari, 2011:167 ) 4. Tanda dan Gejala Manifestasi klinik menurut (Brunner and Suddartbs 2002:1450) antara lain : a. Sistemkardiovaskuler 1) Hipertensi 2) Pitting edema 3) Edema periorbital 4) Pembesaran vena leher 5) Friction sub pericardial b. SistemPulmoner 1) Nafasdangkal 2) Kusmaull 3) Sputum kentaldanliat

c. Sistem gastrointestinal 1) Anoreksia, mualdanmuntah 2) Perdarahansaluran GI 3) Ulserasidanpardarahanmulut 4) Nafasberbauamonia 5) Sistemmuskuloskeletal 6) Kramotot 7) Kehilangankekuatanotot 8) Frakturtulang d. SistemIntegumen 1) Warnakulitabu-abumengkilat 2) Pruritis 3) Kulitkeringbersisik 4) Ekimosis 5) Kuku tipis danrapuh 6) Rambut tipis dankasar e. SistemReproduksi 1) Amenore 2) Atrofi testis

Pathways

5.

Klasifikasi 1. Gagal ginjal akut 2. Gagal ginjal kronik

6.

Komplikasi Menurut Burrner & Suddarth, 2002 komplikasi yang muncul pada penyakit ginjal kronik adalah sebagai berikut : a. Hiperkalemia Akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebih b. Perikarditis Efusi perikardial dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat c. Hipertensi Akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-angiotensin aldosteron d. Anemia Akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialisa e. Penyakit tulang Serta klasifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan kadar aliminium

7.

Pencegahan Ginjal sangat rentan terhadap efek medikasi karena organ ini menerima aliran darah yang besar(25% dari curah jantung pada saat istirahat). Nefron terpajan

ke medikasi anti mikrobial konsentrasi tinggi akibat sekresi dan absorbsi tubulus dan filtrasi glomeulus sehingga lebih rentan terhadap efek toksik medikasi ini. Oleh karena itu, pasien yang mengkonsumsi agens potensial nefrotoksik (aminoglikosida, gentamisin, tobramisin, kolistimetat, B

polimiksin, B amfoterisn, vankomsifin, amikasin, sapreomisin, siklosporin), fungsi ginjalnya harus dipantau dengan mengevaluasi kadar BUN dan Creatinin serum dalam 24 jam sejak terapi medikasi diberikan dan sekurangkurangnya 2 kali seminggu selama pasien menerima terapi. Tindakan pencegahan lain diambil untuk menghindari komplikasi renal mencakup hidrasi yang adekuat untuk pasien yang berisiko : pengenalan dan penanganan syok, hipotensi,dan infeksi yang tepat : pemantauan fungsi renal, haluran urin dan tekanan arteri serta vena sentral yang tepat dan perhatian terhadap perawatan kateter, luka yang cermat serta protokol tranfusi ( untuk menghindari reaksi tranfusi yang berat).(Burnner&Suddarth : 2002) 8. PemeriksaanPenunjang (Brunner and Suddartbs 2002 ) untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi 2. Pemeriksaan USG Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa pembesaran ginjal

3.

Pemeriksaan EKG Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit.

9.

Penanganan/PenatalaksanaanMedis Menurut Toto Suharyantodan Abdul Madjid, 2009: 189 Pengobatan gagal ginjal kronis dapat dibagi menjadi 2 (dua) tahap, yaitu: 1) Tindakankonservatif, untuk meredakan atau memperlambat gangguan fungsi ginjal progresif a. Pengaturan diet protein, kalium, natriumdancairan 1. Pembatasan protein, tidak hanya mengurangi kadar BUN, tetapi juga mengurangi asupan kalium dan fosfat, serta mengurangi produksi ion hidrogen yang berasal dari protein. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan sampai 60-80 g/hari, apabila penderita mendapatkan pengobatan dialisis teratur. Rasional: Untukmembatasiprodukakhirmetabolisme protein

yang tidak dapat di ekskresi oleh ginjal. Menurunkan kadar ureum dan kreatinin dalam darah, mencegah/ mengurangi penimbunan garam/air dalam tubuh.

2.

Diet rendahkalium

Hiperkalemia biasanya merupakan masalah pada gagal ginjal lanjut. Asupan kalium dikurangi. Diet yang dianjurkan adalah 40-80 mEq/hari. 3. Diet rendah natrium. Diet Na yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 g Na). Asupan natrium yang terlalu longgar dapat mengakibatkan retensi cairan, edema perifer, edema paru, hipertensi dan gagal jantung kongestif. 4. Pengaturan cairan. Cairan yang diminum penderita gagal ginjal tahap lanjut harus diawasi dengan seksama. Parameter yang tepat untuk diikuti selain data asupan dan pengeluaran cairan yang dicatat dengan tepat adalah pengukuran berat badan harian. Asupan yang bebas dapat menyebabkan beban sirkulasi menjadi berlebihan, dan edema. Sedangkan asupan yang terlalu rendah, mengakibatkan dehidrasi, hipotensi dan gangguan fungsi ginjal. b. Pencegahan dan pengobatan komplikasi 1. Hipertensi. Dapat dikontrol dengan pembatasan natrium dan cairan; pemberian diuretik: furosemide (Lasix); pemberian obat anti hipertensi: metildopa (aldomet), propranolol, klonidin (catapres), apabila penderita sedang mengalami terapi

hemodialisa, pemberian anti hipertensi dihentikan karena dapat mengakibatkan hipotesi dan syok yang diakibatkan oleh keluarnya cairan intravaskuler melalui ultrafiltrasi.

10

2.

Hiperkalemia. Merupakan komplikasi yang paling serius, karenabila K+ serum mencapaisekitar 7 mEq/L, dapat

mengakibatkan aritmia dan juga henti jantung. Hiperkalemia dapat diobati dengan pemberian glukosa dan insulin intravena, yang akan memasukkan K+kedalamsel, atau dengan pemberian Kalsium Glukonat 10%. 3. Anemia Diakibatkan penurunan sekresi eritropoeitinoleh ginjal.

Pengobatannya adalah pemberian hormoneritropoetin, yaitu rekombianertropoeitin (r-EPO), selain dengan pemberian

vitamin dan asamfolat, besi dan tranfusi darah. 4. Asidosis Biasanya tidak diobati kecuali HCO3 plasma turun dibawah angka 15 mEq/L. bila asidosis berat akan dikoreksi dengan pemberian Na HCO3 (NatriumBikarbonat) parenteral. Koreksi pH darah yang berlebihan dapat mempercepat timbulnya tetani, maka harus dimonitor dengan seksama. 5. Diet rendahfosfat. Dengan pemberian gel yang dapat mengikat fosfat di dalam usus. Gel yang dapat mengikat fosfat harus dimakan bersama dengan seksama. 6. Pengobatan hiperurisemia Pemberian alupurinol. Obat ini mengurangi kadar asam urat dengan menghambat biosintesis sebagian asam urat total yang dihasilkan tubuh.

11

2) Dialisis dan transplantasi Pengobatan gagal ginjal stadium akhir adalah dengan dialisis dan trasplantasi ginjal. Dialisis dapat digunakan untuk mempertahankan penderita dalam keadaan klinis yang optimal sampai tersedia donor ginjal Dialisis dilakukan apabila kadar kreatinin serum biasanya diatas 6 mg/100 ml pada laki-laki atau 4 ml/ 100 ml pada wanita, dan GFR kurang dari 4 ml/ menit B. Asuhan Keperawatan pada Gagal Ginjal Kronik (CKD) 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentivikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu,

sebagaimana yang telah ditemukan dalam standar praktik keperawatan dari

12

American Nursing Association (ANA). (Nursalam, 2008). a. Pengkajian 13 domain NANDA Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatuproses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan subyektif dan obyektif. Menurut Nursalam (2002) Menurut NANDA-1 pengkajian adalah langkah awal dalam berpikir kritis dan pembuatan keputusan yang mengarah pada diagnosis keperawatan. Dalam pengkajian NANDA-1, menggunakan Domain NANDA-1 yang meliputi : a. Domain 1 Promosi Kesehatan b. Domain 2 Nutrisi c. Domain 3 Eliminasi dan Pelepasan d. Domain 4 Aktivitas atau Istirahat e. Domain 5 Persepsi atau Kognisi f. Domain 6 Persepsi Diri g. Domain 7 Peran Hubungan h. Domain 8 Seksualitas i. Domain 9 Koping atau Toleransi Terhadap Stress j. Domain 10 Prinsip Hidup k. Domain 11 Keselamatan atau Perlindungan l. Domain 12 Kenyamanan m. Domain 13 Pertumbuhan Perkembangan

13

Pengkajian yang dianjurkan digunakan bila kita mengacu diagnosa keperawatan NANDA adalah alat yang memang dibuat untuk

mengumpulkan data keperawatan. Dalam pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus ini menggunakan sistem pengkajian 13 domain NANDA yang meliputi : 1. Promosi kesehatan Batasan karakteristik : Riwayat penyakit lalu, pengetahuan tentang penyakitnya 2. Nutrisi Batasan karakteristik : banyak makan, banyak minum, penurunan berat badan dan mudah lelah. 3. Eliminasi Batasan karakteristik : Sering buan air kecil,Urin pekat,berbu amoniakpoliuria. 4 Aktivitas Batasan karakteristik : kelemahan,Lemah, letih, susah, bergerak usah berjalan, kram otot, tonus otot menurun. 5. Persepsi kognisi Batasan karakteristik :adakah gangguan penglihatan ,ball dan kesemuatan

14

6.

Persepsi Diri Batasan karakteristik : Kaji perasaan saat ini,adakah perasaan lemah,lelah,putus asa, tidak berdaya dan masalah yang mempengaruhi status kesehatan.

7.

Peran Hubungan Batasankarakteristik : Bentuk struktur keluarga,,cara hidup,perubahan peran dankonflik yang drasakan

8.

Seksualis Batasankarakteristik : Riwayat menstruasi, Keterbatasan seksual karena kondisi sakitsaat ini, keluhan reproduksi dan pemeriksaan diri.

9.

Toleransi Koping Stres Batasan karakteristik :Perubahan setres kesehatan yang menyebab kansetres, menggunakan alkohol ataw obat untuk kopingstres.

10. Prinsip Hidup Batasan karakteristik : Agama, Nilai kepercayaan,Pusat kehidupan yang dihargai,status kesehatanyang mempengaruhi. 11. Keselamatan Proteksi Batasankarakteristik : Kulit kering, Odema, demam, Peningkatan kadar leokosit. 12. Kenyamanan Batasan karakteristik :Abdomen yang tegang / nyeri (sedang berat), wajah meringis dengan palpitasi : tampak sangat berhati hati 13. Pertumbuhan dan Perkembangan Batasan karakteristik : Penurunan kognitip, penurunan kondisi pisik

15

Pathways

16

b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai 4 komponen yaitu : 1) Label yaitu merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. 2) Definisi untuk masing-masing diagnosa keperawatan yang membantu dalam melakukan verifikasi sebuah diagnose keperawatan tertentu. 3) Batasan karakteristik merupakan tanda yang menggambarkan tingkah laku pasien baik yang di observasi oleh perawat (Objektif) maupun dikatakan oleh pasien atau keluarga (Subjektif). Biasanya ada 2 atau 3 batasan karateristik untuk membuktikan suatu diagnosis keperawatan. 4) Faktor yang merupakan berhubungan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari 4 komponen yaitu : a) Patofisiologi

b) Tindakan yang berhubungan c) Situasional

d) Mutarasional Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan Gagal Ginjal Kronik : 1. Kelebihan Volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

17

2. Nyeri akut Berhubungan dengan agen injuri biologis 3. Mual berhuungan dengan gangguan biokimia 4. Devisit keperawatan diri berhubungan dengan Kelemahan c. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan adalah suatu tahap dari proses keperawatan yang meliputi proses penetuan prioritas dan metode yang akan di gunakan untuk penyelesaian masalah kesehatan klien. Tujuan dari perencanaan adalah menyusun asuhan keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatan baik yang aktual, resiko, maupun potensial. Perencanaan merupakan penghubung antara diagnosis dengan intervensi keperawatan. Sehingga perawat dapat memilih dan mempriorotaskan masalah yang paling perpengaruh terhadap peningkatan,pemeliharaan, dan perbaikan status kesehatan klien. Data ini di peroleh dari keluhan klien dan menggambarkan intervensi keperawatan tehadap suatu pengobatan suatu penyakit. (Nursalam, 2008) (1) Tujuan atau Kriteria Hasil (NOC) NOC adalah standar klasifikasi klien Out come komprehensif yang dibuat untuk mengevaluasi efek dari intervensi keperawatan. NOC terdiri dari label atau judul, definisi, indikator. Satu label NOC mempunyai beberapa indikator atau skala, penggunaan NOC hanya disarankan untuk mengambil satu atau dua indikator yang paling sesuai yang dapat digunakan untuk menilai klien atau perkambangan dari hari ke hari. (Nursalam, 2008)

18

(2). Intervensi atau rencana tindakan (NIC) NIC adalah standarisasi intervensi yang dilakukan perawat secara komperhensif, berdasarkan riset NIC berguna untuk dokumentasi klinik, komunikasi lintas care. Setiap NIC mempunyai label sepesial, definisi, serta aktivitas untuk mencapai intervensi masalah klien bisaa diintervensi menggunakan NIC.(Joanne, 2002) Diagnosa NOC Fluid Balance Indikator : 1. Torgur kulit Normal 2. 24 jam intake dan Balance Normal NIC Label 1. Fluid managemen 2. Hydration managemen 3. Fluid Balance 3. Tidak terdapat Odema pada pasien Kontrol Nyeri Indikator: 1. Kenali faktor penyebab nyeri 2. Kenali onset nyeri Nyeri akut 3. Gunakan analgetik sesuai kebutuhan 4. Skala nyeri berkurang Label: 1. Manajemen nyeri 2. Manajemen analgetik

Kelebihan Volume cairan

19

Diagnosa Devisit keperawatan diri

NOC Status self care Indikator : 1. Pasien tampak rapi dan bersih 2. Semua kebutuhan ADL terpenuhi 3. Skala ketergantungan 0 (pasien mandiri )

NIC Label 1.self care asistance:ADL

Mual berhubunga dengan gangguan biokimia

Status mual Indikator : 1. Rasa tidak enak berkurang 2. Melaporkan rasa mual hilang Kontrol resiko infeksi Indikator: 1. Bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Tanda vital dalam batasan normal 3. Leokosit dalam batas nornal

Label: 1.Nausea managemen

Resiko syok

Label: 1.konrol infeksi

20

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d hipertensi

Status neorologic Indikator : 1. Tekanan sistol dan diastole dalam rentan yang normal 2. Komunikasi pasien jelas 3. Tidak mengalami nyeri kepala

Label: 1. Monitoring neurologic 2.Manegemen Cirkulasen

d. Implementasi Implementasi adalah tindakan perawat dalam menerapkan aktivitas NIC yang menambahkan keterangan yang dibutuhkan atau untuk

memperjelas penulisan dan tindakan dari NIC dan membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan atau klien menuju out came yang di inginkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesific dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Nursalam, 2008)

e. Evaluasi Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasi. Tahap evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisis.(Nursalam, 2008)

21