http://emedicine.medscape.

com/article/92762 4-overview Kolestasis

Introduction Pengenalan
Background Latar belakang
Cholestasis is not a disease; rather, it is a symptom of many diseases. Kolestasis bukanlah penyakit, melainkan merupakan gejala dari banyak penyakit. It is defined as a pathologic state of reduced bile formation or flow. Ini didefinisikan sebagai keadaan patologis pembentukan empedu dikurangi atau aliran. This definition applies more to the experimental situation, where the rates of bile formation and flow can be measured, than to human cholestasis, where neither can be assessed. Definisi ini berlaku lebih pada situasi eksperimental, di mana tingkat pembentukan empedu dan arus dapat diukur, daripada kolestasis manusia, di mana tidak dapat dinilai. Therefore, the clinical definition of cholestasis is any condition in which substances normally excreted into bile are retained. Oleh karena itu, definisi klinis kolestasis adalah setiap kondisi dimana zat biasanya diekskresikan ke dalam empedu dipertahankan. The serum concentrations of conjugated bilirubin and bile salts are the most commonly measured. serum bilirubin terkonjugasi dan garam empedu yang paling sering diukur. Not all substances normally excreted into bile are retained to the same extent in various cholestatic disorders. Tidak semua zat biasanya diekskresikan ke dalam empedu dipertahankan pada tingkat yang sama di berbagai gangguan kolestasis. In some conditions, serum bile salts may be markedly elevated while bilirubin is only modestly elevated and vice versa. Dalam beberapa kondisi, garam empedu serum dapat meningkat pesat sementara bilirubin hanya sederhana tinggi dan sebaliknya. However, demonstrable retention of several substances is needed to establish a diagnosis of cholestasis. Namun, dibuktikan retensi beberapa zat yang diperlukan untuk membuat diagnosis kolestasis. Only in rare disorders of bilirubin metabolism (eg, Dubin-Johnson syndrome , Rotor syndrome) does an isolated increase in the serum concentration of conjugated bilirubin appear, so increased serum conjugated bilirubin indicates cholestasis. Hanya pada gangguan metabolisme bilirubin langka (misalnya, sindrom DubinJohnson , sindroma Rotor) tidak terisolasi dalam peningkatan konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi muncul, sehingga meningkatkan konjugasi bilirubin serum menunjukkan kolestasis. The histopathologic definition of cholestasis is the appearance of bile within the elements of the liver, usually associated with secondary cell injury. Definisi histopatologi dari kolestasis adalah munculnya empedu dalam unsur-unsur hati, biasanya berhubungan dengan cedera sel sekunder.

Pathophysiology Patofisiologi
The mechanisms of cholestasis can be broadly classified into hepatocellular, where an impairment of bile formation occurs, and obstructive, where impedance to bile flow occurs after

it is formed. Mekanisme luas kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi hepatoseluler, di mana penurunan terjadi pembentukan empedu, dan obstruktif, di mana impedansi mengalir empedu terjadi setelah terbentuk. The typical histopathologic features of hepatocellular cholestasis include the presence of bile within hepatocytes and canalicular spaces, in association with generalized cholate injury. Fitur histopatologis khas kolestasis hepatoseluler termasuk keberadaan empedu dalam hepatosit dan ruang canalicular, berkaitan dengan cedera cholate umum. Typical of obstructive cholestasis is bile plugging of the interlobular bile ducts, portal expansion, and bile duct proliferation in association with centrilobular cholate injury. Khas kolestasis obstruktif adalah memasukkan empedu dari saluran empedu interlobular, ekspansi portal, dan proliferasi saluran empedu di asosiasi dengan cedera cholate centrilobular. Bile is a highly complex water-based medium containing inorganic ions and many classes of organic amphiphiles, the formation of which involves multiple mechanisms and levels of regulation. Empedu merupakan media berbasis air yang sangat kompleks yang mengandung ion anorganik dan banyak kelas amphiphiles organik, pembentukan yang melibatkan beberapa mekanisme dan tingkat regulasi. The transport of solute into the canaliculus by specific transporters creates chemical and osmotic gradients and promotes water flow by a paracellular pathway. Pengangkutan zat terlarut ke dalam canaliculus oleh pengangkut khusus menciptakan gradien kimia dan osmotik dan mempromosikan aliran air dengan sebuah jalur paracellular. Several of these specific transporters have been identified, and their function has been characterized. Beberapa transporter ini spesifik telah diidentifikasi, dan fungsi mereka telah ditandai. The identification of defective transporters in some familial cholestatic disorders has led to improved understanding of the molecular mechanisms of human cholestasis. Identifikasi transporter rusak di beberapa gangguan kolestasis keluarga telah mengarah pada peningkatan pemahaman mekanisme molekul kolestasis manusia. This subject was recently reviewed in depth. Mata kuliah ini baru-baru ini dibahas secara mendalam. Redundancies in the mechanisms of solute transport that result in bile formation are noted. Redudansi dalam mekanisme transport polutan yang menghasilkan pembentukan empedu dicatat. From what is currently known about the process, seemingly few, if any, of the known transporters are absolutely essential in the process. Dari apa yang saat ini dikenal tentang proses tersebut, tampaknya sedikit, jika ada, dari jasa pengangkutan dikenal adalah sangat penting dalam proses tersebut. Therefore, the absence or impairment of a single transporter is not expected to result in failure of bile formation. Oleh karena itu, tidak adanya gangguan dari transporter tunggal diharapkan tidak mengakibatkan kegagalan pembentukan empedu. Instead, a process of amplification is required to produce clinical cholestasis. Sebaliknya, proses amplifikasi diperlukan untuk menghasilkan kolestasis klinis. A primary mechanism of amplification is the retention of hydrophobic bile salts, strong detergents that cause membrane injury and impairment of membrane function. Mekanisme utama dari amplifikasi adalah retensi garam empedu hidrofobik, deterjen keras yang menyebabkan cedera membran dan penurunan fungsi membran. Retained bile salts down-regulate new bile acid synthesis, which results in a reduction of the bile salt pool and in reduced enterohepatic recirculation. garam empedu Saldo ke-mengatur sintesis asam empedu baru, yang menghasilkan pengurangan kolam garam empedu dan resirkulasi enterohepatic berkurang.

Retention of cholesterol results in increased cholesterol content of membranes that reduces their fluidity and impairs the function of integral membrane proteins. Retensi hasil kolesterol dalam konten kolesterol peningkatan fluiditas membran yang mengurangi dan merusak fungsi dari protein membran yang tidak terpisahkan. These amplification mechanisms result in further retention of damaging substances, accelerated membrane injury and dysfunction, and ultimately, generalized failure of the excretory mechanism for bile. Mekanisme ini mengakibatkan amplifikasi retensi lebih lanjut dari zat yang merusak, dipercepat cedera membran dan disfungsi, dan akhirnya, kegagalan umum dari mekanisme ekskretoris untuk empedu. This converging pathway makes the differentiation of cholestatic diseases on clinical grounds very difficult. Ini jalan konvergensi membuat diferensiasi penyakit kolestasis atas dasar klinis sangat sulit. Obstructive cholestasis is usually the result of physical obstruction of the biliary system at the level of the extrahepatic bile ducts, often by a stone or tumor. kolestasis obstruktif biasanya merupakan hasil dari gangguan fisik dari sistem empedu pada tingkat saluran empedu extrahepatic, sering oleh batu atau tumor. However, obstruction or paucity of small bile ducts can result in functional obstruction of the entire biliary system. Namun, obstruksi atau kurangnya saluran empedu kecil dapat mengakibatkan gangguan fungsional dari seluruh sistem bilier. This may be the mechanism involved in the cholestasis observed in Alagille syndrome , which is associated with heart, skeleton, eye, kidney, and facial manifestations. Ini mungkin merupakan mekanisme yang terlibat dalam kolestasis yang diamati pada sindrom Alagille , yang berhubungan dengan jantung, kerangka, mata, ginjal, dan manifestasi wajah. Retention of bile salts results in injury to biological membranes throughout the body. Retensi hasil garam empedu dalam cedera pada membran biologis seluruh tubuh. The liver is most affected. Hati yang paling terpengaruh. The retention of hydrophobic bile salts results in their incorporation into membranes, which alters membrane fluidity and function. Retensi garam empedu hidrofobik hasil penggabungan mereka ke dalam membran, yang mengubah fluiditas membran dan fungsi. Bile salt injury of hepatocyte membranes is an important amplifier of cholestasis. Garam empedu cedera membran hepatosit adalah penguat penting dari kolestasis. The retention of secondary cholestatic bile acids, such as lithocholic acid, results in further membrane injury. Penyimpanan sekunder asam empedu kolestasis, seperti asam lithocholic, hasil dalam membran cedera lebih lanjut. Bile salts may be a mediator of hepatic fibrosis as well. garam empedu mungkin merupakan mediator fibrosis hati juga. Injury to RBCs can result in spur-cell hemolytic anemia. Cedera pada sel darah merah dapat menghasilkan memacu-sel anemia hemolitik. Many patients with chronic cholestasis have an asthmalike syndrome, which may be quite severe and unresponsive to conventional asthma therapy. Banyak pasien dengan kolestasis kronis memiliki sindrom asthmalike, yang mungkin cukup berat dan tidak responsif terhadap terapi asma konvensional. Wheezing disappears with effective therapy of cholestasis, which suggests that it is a secondary event. Mengi menghilang dengan terapi efektif kolestasis, yang menunjukkan bahwa peristiwa sekunder. The authors' opinion is that retention of bile salts results in irritation of respiratory membranes and the asthmalike picture. Opini penulis adalah bahwa hasil retensi garam empedu dalam iritasi membran pernafasan dan gambar asthmalike. Patients with chronic cholestasis also have frequent nosebleeds, probably from the same mechanism. Pasien dengan kolestasis kronis juga sering mimisan, mungkin dari mekanisme yang

sama. These patients may have life-threatening nosebleeds without abnormal coagulation parameters and with no clinically apparent anatomic problem in the nasal airway. Pasien-pasien mungkin mimisan mengancam hidup tanpa parameter koagulasi yang abnormal dan tidak ada masalah anatomi klinis jelas dalam saluran napas hidung. The differential diagnosis of cholestasis in neonates and infants is much broader than in older children and adults. Diagnosis diferensial dari kolestasis pada neonatus dan bayi lebih luas dari pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa. This is because the immature liver is relatively sensitive to injury, and the response of the immature liver is more limited. Hal ini karena hati belum menghasilkan adalah relatif peka terhadap cedera, dan respons hati belum menghasilkan lebih terbatas. Cholestasis develops in response to a wide variety of insults. Kolestasis berkembang sebagai tanggapan terhadap berbagai penghinaan. Although the reasons for this are not entirely clear, it is considered the result of immaturity of several critical mechanisms of bile formation. Meskipun alasan ini tidak sepenuhnya jelas, itu dianggap sebagai hasil dari ketidakmatangan beberapa mekanisme kritis pembentukan empedu. So-called physiologic cholestasis of infancy results from immaturity of these mechanisms. Jadi yang disebut kolestasis fisiologis hasil bayi dari ketidakmatangan mekanisme ini. This is better termed physiologic hypercholemia and is characterized by the elevation of serum bile salt concentrations in healthy infants to a level equal to many adults with pathologic cholestasis. Ini lebih baik disebut hypercholemia fisiologis dan ditandai oleh elevasi konsentrasi garam empedu serum pada bayi yang sehat ke tingkat yang sama dengan banyak orang dewasa dengan kolestasis patologis. This developmental condition probably helps to establish the infant's sensitivity to various insults that would not produce cholestasis in adults, such as gram-negative sepsis , heart failure , metabolic disease, and exposure to minimally toxic substances. Kondisi ini mungkin membantu perkembangan untuk membangun kepekaan bayi untuk berbagai hinaan yang tidak akan menghasilkan kolestasis pada orang dewasa, seperti gram-negatif sepsis , gagal jantung , penyakit metabolik, dan paparan zat-zat beracun minimal. Because of this, looking beyond the liver for the cause of cholestasis in newborns or young infants is wise. Karena itu, mencari di luar hati yang menyebabkan kolestasis pada bayi baru lahir atau bayi muda adalah bijaksana. If no other cause is found and liver disease is suspected, a more focused diagnostic investigation can be undertaken. Jika tidak ada penyebab lainnya adalah penyakit hati ditemukan dan diduga, penyelidikan lebih terfokus diagnostik dapat dilakukan. The effects of cholestasis are profound and widespread. Dampak dari kolestasis yang mendalam dan meluas. Although the principal effects involve the function of the liver and intestine, secondary effects can involve every organ system. Meskipun efek utama melibatkan fungsi hati dan usus, efek sekunder dapat melibatkan semua organ tubuh. The primary effects are bile retention, regurgitation of bile into serum, and reduction in bile delivery to the intestine. Efek primer retensi empedu, regurgitasi cairan empedu ke dalam serum, dan pengurangan pengiriman empedu ke usus. These result in secondary effects that lead to worsening liver disease and systemic illness. Ini menghasilkan efek sekunder yang mengarah ke memburuknya penyakit hati dan penyakit sistemik. The retention of bile constituents results in 6 clinically important events. Penyimpanan hasil konstituen empedu dalam 6 peristiwa penting secara klinis.

Retention of conjugated bilirubin and its regurgitation into serum Retensi bilirubin terkonjugasi dan regurgitasi ke dalam serum Excretion of conjugated bilirubin is the rate-limiting step of bilirubin clearance. Ekskresi bilirubin konjugasi tingkat-langkah membatasi izin bilirubin. During cholestasis, conjugation of bilirubin continues but excretion is reduced. Selama kolestasis, konjugasi bilirubin terus tetapi ekskresi berkurang. The mechanism by which conjugated bilirubin regurgitates into serum is unclear, but it may differ according to the disease etiology. Mekanisme yang bilirubin terkonjugasi regurgitates ke dalam serum tidak jelas, tetapi mungkin berbeda menurut etiologi penyakit. In hepatocellular cholestasis, where bile formation is reduced, conjugated bilirubin is likely to efflux directly from the hepatocyte via diffusion or vesicular exocytosis. Pada kolestasis hepatoseluler, di mana pembentukan empedu berkurang, bilirubin konjugasi mungkin penembusan langsung dari hepatosit melalui difusi atau exocytosis vesikular. On the other hand, in obstructive cholestasis, conjugated bilirubin possibly enters the canalicular space and effluxes back through a weakened tight junction. Di sisi lain, di kolestasis obstruktif, bilirubin terkonjugasi mungkin memasuki ruang canalicular dan effluxes kembali melalui persimpangan ketat melemah. The presence of elevated serum concentration of conjugated bilirubin is a principal sign of cholestasis. Adanya peningkatan konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi adalah tanda utama kolestasis. It results in jaundice, which can be detected by scleral icterus at a concentration as low as 2 mg/dL, and by dark urine. Mengakibatkan penyakit kuning, yang dapat dideteksi dengan icterus scleral pada konsentrasi serendah 2 mg / dL, dan oleh urin gelap. The concentration of conjugated bilirubin is affected by the rate of production of bilirubin, the degree of cholestasis, and alternate pathways of elimination, principally renal excretion. Konsentrasi bilirubin konjugasi dipengaruhi oleh tingkat produksi bilirubin, derajat kolestasis, dan jalur alternatif eliminasi, terutama ekskresi ginjal. The magnitude of elevation is not diagnostically important because it does not reflect the type or degree of cholestasis. Besarnya elevasi tidak diagnosa penting karena tidak mencerminkan jenis atau derajat kolestasis. For example, whereas other investigations clearly indicate that patients with neonatal giant cell hepatitis typically have more bile flow than patients with biliary atresia, the serum conjugated bilirubin concentration is usually higher in neonatal giant cell hepatitis. 1 This probably reflects an increase in bilirubin production. Sebagai contoh, sedangkan penyelidikan lainnya dengan jelas menunjukkan bahwa pasien dengan sel raksasa hepatitis neonatal empedu biasanya memiliki arus lebih dari pasien dengan atresia bilier, konsentrasi bilirubin serum terkonjugasi biasanya lebih tinggi pada sel raksasa hepatitis neonatal. 1 ini mungkin mencerminkan peningkatan produksi bilirubin. Alternate elimination pathways, principally by way of the kidneys, limit the absolute elevation of conjugated bilirubin. eliminasi jalur alternatif, terutama dengan cara ginjal, membatasi elevasi absolut dari bilirubin terkonjugasi. Conjugated bilirubin concentration rarely exceeds 30 mg/dL, although such elevated levels can occur. Konjugasi jarang konsentrasi bilirubin melebihi 30 mg / dL, meskipun tingkat tinggi seperti itu dapat terjadi. Because conjugated bilirubin is relatively weakly bound to albumin, it can dissociate relatively easily and be filtered into the urine. Karena bilirubin konjugasi relatif lemah terikat albumin, dapat memisahkan relatif mudah dan akan disaring ke dalam urin. The parents of children with cholestasis frequently report dark urine or a stained diaper, and examination of the urine is a useful starting point in the evaluation of an

infant with jaundice. Orang tua dari anak-anak dengan kolestasis sering melaporkan urin gelap atau popok bernoda, dan pemeriksaan urin merupakan titik awal yang berguna dalam evaluasi bayi dengan sakit kuning. Increased serum concentration of nonconjugated bilirubin Peningkatan konsentrasi bilirubin serum nonconjugated Increased serum concentration of nonconjugated bilirubin is present in most patients with cholestasis. Peningkatan konsentrasi bilirubin serum nonconjugated hadir dalam kebanyakan penderita kolestasis. The rate of bilirubin conjugation is probably reduced by end-product inhibition or as the result of hepatocyte injury. Tingkat bilirubin konjugasi mungkin dikurangi dengan inhibisi produk akhir atau sebagai akibat dari cedera hepatosit. The rate of bilirubin production may also be increased as the result of hemolysis that can accompany cholestasis. Tingkat produksi bilirubin juga dapat ditingkatkan sebagai hasil dari hemolisis yang dapat menyertai kolestasis. Newer methods of measuring bilirubin in serum have resulted in the discovery of a fraction of serum bilirubin that is covalently bound to albumin, known as delta bilirubin or biliprotein. metode yang lebih baru untuk mengukur bilirubin dalam serum telah menghasilkan penemuan sebagian kecil dari bilirubin serum yang secara kovalen terikat pada albumin, dikenal sebagai bilirubin delta atau biliprotein. This fraction may account for a large proportion of total bilirubin in patients with cholestatic jaundice but is absent in patients with nonconjugated hyperbilirubinemia. fraksi ini dapat menjelaskan sebagian besar bilirubin total pada pasien dengan ikterus kolestasis tetapi tidak ada pada pasien dengan hiperbilirubinemia nonconjugated. This complex is formed in plasma by a nonenzymatic process that involves acyl migration of bilirubin from its glucuronide ester with the formation of an amide linkage between 1 propionic acid side chain and a lysine residue of plasma albumin. kompleks ini dibentuk dalam plasma oleh suatu proses nonenzymatic yang melibatkan migrasi asil bilirubin dari ester glukuronat dengan pembentukan amida keterkaitan antara 1 asam propionat rantai samping residu lisin dan albumin plasma. The presence of large quantities of delta bilirubin indicates long-standing cholestasis. Kehadiran sejumlah besar bilirubin delta menunjukkan kolestasis lama. Any amount of delta bilirubin in cord blood or the blood of a newborn is an important sign indicating cholestasis that antedates birth. Setiap jumlah bilirubin delta di kabel darah atau darah bayi yang baru lahir merupakan tanda penting yang menunjukkan bahwa antedates kelahiran kolestasis. Hypercholemia Hypercholemia Hypercholemia, or increased serum bile salt concentration, is a universal consequence of cholestasis. Hypercholemia, atau meningkat konsentrasi garam empedu serum, merupakan konsekuensi universal kolestasis. The transport of bile salts from plasma to bile is the principal driving force for bile formation. Pengangkutan garam empedu dari plasma ke empedu adalah pendorong utama untuk pembentukan empedu. Failure to transport bile salts may be a principal mechanism of cholestasis or may be a consequence of the effects of cholestasis on hepatocyte function. Kegagalan untuk mengangkut garam empedu mungkin merupakan mekanisme utama kolestasis atau mungkin akibat dari pengaruh kolestasis pada fungsi hepatosit. In either case, the liver cell retains bile salts, resulting in down-regulation of new bile acid synthesis and in an

overall reduction in the total pool size. Dalam kedua kasus, sel hati mempertahankan garam empedu, sehingga turun-peraturan baru sintesis asam empedu dan pengurangan secara keseluruhan dalam ukuran total kolam. Bile salts are regurgitated from the hepatocyte, which results in an increase in the concentration of bile salts in the peripheral circulation. garam empedu adalah muntahan dari hepatosit, yang menghasilkan peningkatan konsentrasi garam empedu dalam sirkulasi perifer. Furthermore, the uptake of bile salts entering the liver in portal vein blood is inefficient, which results in spillage of bile salts into the peripheral circulation. Selain itu, serapan garam empedu masuk ke hati dalam darah vena portal tidak efisien, yang menyebabkan tumpahan garam empedu ke sirkulasi perifer. Reduced flux of bile salts into bile results in reduced delivery into the intestine and reduced enterohepatic recirculation. Mengurangi fluks garam empedu menjadi hasil empedu dalam mengurangi pengiriman ke resirkulasi enterohepatic usus dan dikurangi. Because the movement of bile salts in the enterohepatic circulation represents the major driving force for bile formation, the degree of cholestasis is amplified by these events. Karena pergerakan garam empedu dalam sirkulasi enterohepatic merupakan pendorong pembentukan empedu, derajat kolestasis diperkuat oleh peristiwa ini. Overall, patients with cholestasis have an increase in serum concentration of bile salts, an increase in hepatocyte concentration of bile salts, a decrease of bile salts in the enterohepatic circulation, and a decrease in the total bile salt pool size. Secara keseluruhan, pasien dengan kolestasis memiliki peningkatan konsentrasi garam empedu serum, peningkatan konsentrasi garam empedu hepatosit, penurunan garam empedu dalam sirkulasi enterohepatic, dan penurunan ukuran total kolam garam empedu. Pruritus Pruritus One very common clinical consequence of cholestasis is pruritus. Salah satu konsekuensi klinis yang sangat umum dari kolestasis adalah pruritus. The mechanism of pruritus in liver disease is not entirely understood, and major debate concerns its relationship to the retention of bile salts. Mekanisme pruritus pada penyakit hati adalah tidak sepenuhnya dipahami, dan keprihatinan perdebatan besar hubungannya dengan retensi garam empedu. The serum or tissue concentrations of bile salts do not correlate well with the degree of pruritus, although all patients with pruritus related to liver disease have significant elevations of serum bile salts. Serum atau jaringan konsentrasi garam empedu tidak mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat pruritus, meskipun semua pasien dengan pruritus yang berhubungan dengan penyakit hati memiliki peningkatan signifikan garam empedu serum. Therapeutic approaches that reduce pruritus generally also reduce serum bile salt concentrations. pendekatan Terapi yang mengurangi pruritus umum juga mengurangi konsentrasi garam empedu serum. Newer theories suggest that patients have differing sensitivities to elevated bile salt concentrations, which act on peripheral pain afferent nerves to produce the sensation of itching. teori-teori yang lebih baru menunjukkan bahwa pasien memiliki kepekaan yang berbeda untuk peningkatan konsentrasi garam empedu, yang bertindak atas nyeri saraf aferen perifer untuk menghasilkan sensasi gatal. This stimulation involves opiate-mediated pathways, and opiate antagonists can block cholestasis-associated itching. stimulasi ini melibatkan jalur candu-mediated, dan antagonis opiat dapat memblokir gatal kolestasis terkait. Itching does not appear to be associated with histamine release, and

antihistamine therapy is generally ineffective. Gatal tidak muncul terkait dengan pelepasan histamin, dan terapi antihistamin umumnya tidak efektif. For patients with cholestasis, pruritus may be a minimal problem, or it may seriously impair the quality of life. Untuk pasien dengan kolestasis, pruritus mungkin menjadi masalah minimal, atau secara serius dapat mengganggu kualitas hidup. Scratching is the most measurable effect of pruritus. Menggaruk adalah efek yang paling terukur pruritus. The degree of pruritus can be quantitated by clinical findings related to scratching, which has been useful in monitoring patient response to therapy. Tingkat pruritus dapat quantitated oleh temuan klinis yang terkait dengan menggaruk, yang telah bermanfaat dalam memantau respon pasien terhadap terapi. Scratching leads to abrasions and skin mutilation in some patients. Menggaruk menyebabkan lecet dan mutilasi kulit pada beberapa pasien. Secondary skin infections can occur. infeksi kulit sekunder dapat terjadi. Constantly "scratching the unscratchable itch" has serious consequences. Terusmenerus "menggaruk gatal unscratchable" memiliki konsekuensi serius. These children experience loss of sleep, attention deficits, poor school performance, and a form of hyperkinesis that may have importance regarding energy balance. Ini anak mengalami kehilangan tidur, defisit perhatian, kinerja sekolah miskin, dan bentuk hyperkinesis yang mungkin memiliki kepentingan tentang keseimbangan energi. The psychological ramifications have not been reported, but older children express helplessness and can become suicidal. Konsekuensi psikologis belum dilaporkan, tetapi anak-anak yang lebih tua mengekspresikan ketidakberdayaan dan dapat menjadi bunuh diri. Unremitting and untreatable pruritus can be an indication for liver transplantation. Tak henti-hentinya dan pruritus terobati bisa menjadi indikasi untuk transplantasi hati. The effects of pruritus are age-dependent. Pengaruh pruritus adalah umur-tergantung. The authors are often asked why young infants with cholestasis do not itch. Penulis sering ditanya mengapa bayi muda dengan kolestasis tidak gatal. Confidently, the response is that they do itch but are developmentally incapable of scratching. Percaya diri, jawabannya adalah bahwa mereka melakukan gatal namun perkembangannya tidak mampu menggaruk. Scratching involves the use of arms, forearms, and fingers in a coordinated motion that occurs at a typical frequency. Menggaruk melibatkan penggunaan senjata, lengan, dan jari-jari dalam gerakan terkoordinasi yang terjadi pada frekuensi yang khas. The ability to scratch is not yet developed in young infants. Kemampuan untuk menggaruk belum dikembangkan pada bayi muda. The cutaneous signs of scratching begin to appear, usually around the ears or the nasal bridge, in infants aged 6-7 months. Tanda-tanda itu menggaruk kulit mulai muncul, biasanya sekitar telinga atau jembatan hidung, pada bayi usia 6-7 bulan. From there, they expand over the head, then the trunk, and finally to the limbs by the time the baby reaches age 12-14 months. Dari sana, mereka memperluas atas kepala, lalu bagasi, dan akhirnya ke tungkai pada saat usia bayi mencapai 12-14 bulan. The mutilating scratching observed in older patients does not appear until well after the first birthday. The merusak menggaruk diamati pada pasien yang lebih tua tidak muncul sampai dengan baik setelah ulang tahun pertama. The fact that young infants do not scratch does not mean that they do not itch. Fakta bahwa bayi muda tidak nol tidak berarti bahwa mereka tidak gatal. Cholestatic babies are often irritable and do not socialize well. kolestasis bayi sering rewel dan tidak bersosialisasi dengan baik. Young infants with those signs almost invariably proceed to scratching as they age, and irritability probably represents their response to pruritus. Young bayi

dengan tanda-tanda yang hampir selalu lanjutkan untuk menggaruk karena usia, dan lekas marah mungkin merupakan respons mereka terhadap pruritus. Hyperlipidemia Hiperlipidemia Hyperlipidemia is characteristic of some but not all cholestatic diseases. Hiperlipidemia adalah karakteristik dari beberapa tapi tidak semua penyakit kolestasis. Serum cholesterol is elevated in cholestasis because its metabolic degradation and excretion are impaired. Serum kolesterol meningkat pada kolestasis karena degradasi metabolisme dan ekskresi yang terganggu. Bile is the normal excretory pathway for cholesterol, and with reduced bile formation, cholesterol is retained. Empedu adalah jalur ekskretoris normal untuk kolesterol, dan dengan pembentukan empedu dikurangi, kolesterol dipertahankan. Cholesterol retention can cause an increase in membrane cholesterol content and a reduction in membrane fluidity and membrane function, thereby amplifying the cholestasis. retensi Kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol membran dan penurunan fluiditas membran dan fungsi membran, sehingga menguatkan kolestasis tersebut. Furthermore, bile salts are the metabolic products of cholesterol, and in cholestasis, synthesis of bile salts is reduced. Selain itu, garam empedu adalah produk metabolisme kolesterol, dan di kolestasis, sintesis garam empedu berkurang. Much of plasma cholesterol is in the form of lipoprotein-X, an abnormal lipoprotein observed only in the serum of patients with cholestasis. Sebagian besar kolesterol plasma dalam bentuk lipoprotein-X, sebuah lipoprotein abnormal diamati hanya pada serum pasien dengan kolestasis. Its centrifugation density is similar to a low-density lipoprotein, but the structure is very different. sentrifugasi kerapatan adalah serupa dengan low-density lipoprotein, tapi struktur yang sangat berbeda. It has a high phospholipid and albumin content and a platelike rouleau structure when viewed under the electron microscope. Memiliki fosfolipid tinggi dan konten albumin dan struktur rouleau platelike bila dilihat di bawah mikroskop elektron. The marked elevation of serum cholesterol observed in children with cholestasis, which often exceeds 1,000 mg/dL and sometimes can be as high as 4,000 mg/dL, probably does not have as great an effect on the cardiovascular system as a similar elevation of low-density lipoprotein in familial hypercholesterolemia. Elevasi ditandai kolesterol serum diamati pada anak dengan kolestasis, yang sering melebihi 1.000 mg / dL dan kadang-kadang dapat setinggi 4.000 mg / dL, mungkin tidak memiliki banyak efek pada sistem kardiovaskular sebagai elevasi serupa rendah density lipoprotein dalam hiperkolesterolemia familial. This may be because of the packaging of cholesterol into lipoprotein-X, which lacks the surface protein constituents necessary to interact with vascular endothelium. Hal ini mungkin karena kemasan kolesterol dalam lipoprotein-X, yang tidak memiliki unsur protein permukaan yang diperlukan untuk berinteraksi dengan endotelium vaskular. Although it should be considered in a therapeutic strategy, the potential for cardiovascular disease is probably low. Meskipun harus dipertimbangkan dalam strategi terapeutik, potensi penyakit jantung mungkin rendah. Few studies of children with chronic cholestasis have demonstrated accelerated cardiovascular disease. Beberapa penelitian anak-anak dengan kolestasis kronis telah menunjukkan penyakit kardiovaskuler dipercepat. The contribution of dietary cholesterol to the elevated serum cholesterol in patients with cholestasis is probably minimal, and limiting the diet in order to reduce serum cholesterol is not justified because that maneuver may have secondary effects on nutrition. Kontribusi diet

kolesterol dengan kolesterol serum meningkat pada pasien dengan kolestasis mungkin minimal, dan membatasi diet untuk mengurangi kolesterol serum tidak dibenarkan karena manuver yang mungkin memiliki efek sekunder tentang gizi. Furthermore, the use of oral bile saltbinding agents, such as cholestyramine, has little effect on serum cholesterol in this setting. Selain itu, penggunaan agen oral mengikat garam empedu, seperti cholestyramine, memiliki pengaruh yang kecil pada kolesterol serum dalam pengaturan ini. Agents that block the synthesis of cholesterol have been used sparingly in cholestasis and cannot be recommended at this time. Agen yang mengganjal sintesis kolesterol telah digunakan hemat dalam kolestasis dan tidak dapat direkomendasikan saat ini. The proper approach to treating hypercholesterolemia in cholestatic liver disease is to treat the liver disease itself. Pendekatan yang tepat untuk hiperkolesterolemia mengobati penyakit hati kolestasis adalah untuk mengobati penyakit hati itu sendiri. Xanthomas Xanthomas Xanthomas may result from the deposition of cholesterol into the dermis. Xanthomas dapat hasil dari pengendapan kolesterol kedalam lapisan kulit. The development of xanthomas is more characteristic of obstructive cholestasis than of hepatocellular cholestasis. Pengembangan xanthomas lebih karakteristik kolestasis obstruktif dari kolestasis hepatoseluler. Xanthomas may develop rapidly over a few months in acute extrahepatic biliary obstruction. Xanthomas dapat berkembang dengan cepat selama beberapa bulan di obstruksi bilier akut extrahepatic. Acutely developing xanthomas are usually the eruptive type, which are white pustular lesions pinpoint to 2 mm in diameter, that appear first on the trunk and in the diaper area. Xanthomas akut biasanya berkembang jenis erupsi, yang putih lesi berjerawat menentukan sampai 2 mm, yang muncul pertama di bagasi dan di daerah popok. See the image below. Lihat gambar di bawah ini.

Eruptive xanthomas. Xanthomas erupsi. Courtesy of Duke University Medical Center. Courtesy of Duke University Medical Center.

Planar xanthomas that occur first around the eyes but also in the creases of the palms and soles and on the neck develop more slowly and are principally observed in chronic cholestasis syndromes. Planar xanthomas pertama yang terjadi di sekitar mata tetapi juga dalam lipatan telapak tangan dan telapak kaki dan leher berkembang lebih lambat dan terutama diamati dalam sindrom kolestasis kronis. Finally, tuberous xanthomas are associated with very long duration of cholestasis and develop over the extensor surfaces, such as the elbows, Achilles tendons, and knees. Akhirnya, xanthomas berbonggol berhubungan dengan durasi yang sangat panjang kolestasis dan mengembangkan atas permukaan ekstensor, seperti siku, tendon Achilles, dan lutut. These are unusual in pediatric patients. Ini adalah tidak biasa pada pasien pediatrik.

Failure to thrive Gagal tumbuh One of the major clinical effects of cholestasis, particularly chronic cholestasis, is failure to thrive . Salah satu dampak klinis utama kolestasis, kolestasis kronis terutama, adalah gagal tumbuh . The mechanisms of failure to thrive include malabsorption , anorexia, poor nutrient use, hormonal disturbances, and secondary tissue injury. Mekanisme gagal tumbuh meliputi malabsorpsi , anoreksia, gunakan gizi buruk, gangguan hormonal, dan jaringan luka sekunder. Malabsorption in cholestatic liver disease results from reduced delivery of bile salts to the intestine, which results in inefficient digestion and absorption of fats. Malabsorpsi dalam hasil penyakit hati kolestasis dari pengiriman dikurangi garam empedu ke usus, yang menyebabkan pencernaan tidak efisien dan penyerapan lemak. Digestion is affected because bile salts are important for the function of bile saltdependent lipase activity and the stabilization of the lipase-colipase complex. Pencernaan dipengaruhi karena garam empedu penting untuk fungsi aktivitas enzim lipase tergantung pada garam empedu dan stabilisasi kompleks enzim lipasecolipase. In addition, bile salts are important in stabilization of lipid emulsions, which is important for increasing the surface area on which lipase works. Selain itu, garam empedu yang penting dalam stabilisasi emulsi lipid, yang penting untuk meningkatkan luas permukaan yang bekerja enzim lipase. Absorption is inefficient because of reduced formation of intestinal micelles, which are important for removing the end products of lipolysis and effecting their absorption. Penyerapan tidak efisien karena penurunan pembentukan misel usus, yang penting untuk menghapus produk akhir dari lipolisis dan mempengaruhi penyerapan mereka. The result of these events is the malabsorption of fat and fat-soluble vitamins. Hasil dari peristiwa ini adalah malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak. Malabsorption of fat results in the loss of a source of calories that is important in infant nutrition. Malabsorpsi lemak hasil hilangnya sumber kalori yang penting dalam gizi bayi. Furthermore, the delivery of fat into the colon can result in colonic secretion and diarrhea. Selain itu, pengiriman lemak dalam usus besar dapat menghasilkan sekresi kolon dan diare. Adults with fat malabsorption often experience anorexia. Orang dewasa dengan malabsorpsi lemak sering mengalami anoreksia. This may also occur in infants, but more often, infants take in increased amounts of formula to compensate for loss of calories. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi, tetapi lebih sering, bayi mengambil dalam jumlah susu formula meningkat untuk mengkompensasi hilangnya kalori. Finally, the loss of fat into the stool also results in calcium wasting through the formation of calcium soaps of fatty acids. Akhirnya, hilangnya lemak ke bangku juga hasil membuang kalsium melalui pembentukan sabun kalsium asam lemak. This may play an important role in bone disease in children and adults with chronic cholestasis. Hal ini dapat memainkan peran penting dalam penyakit tulang pada anak-anak dan orang dewasa dengan kolestasis kronis. The treatment of fat malabsorption principally involves dietary substitution. Perlakuan malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. In older patients, a diet that is rich in carbohydrates and proteins can be substituted for a diet containing long-chain triglycerides.

Pada pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan protein dapat diganti untuk diet yang mengandung trigliserida berantai panjang. In infants, substitution may not be possible, and the substitution of a formula containing medium-chain triglycerides may improve fat absorption and nutrition. Pada bayi, substitusi mungkin tidak dapat dilakukan, dan substitusi dari formula yang mengandung trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan gizi. This, however, has not clearly been proven, and therapeutic formulas containing medium-chain triglycerides may not be worth their expense. Namun, belum jelas terbukti, dan formula terapi yang mengandung trigliserida rantai menengah mungkin tidak layak beban mereka. Bile salt therapy to replace missing bile salts is not practical. terapi garam empedu untuk menggantikan yang hilang garam empedu tidak praktis. Ursodeoxycholic acid, which is used to treat some cholestatic conditions, does not form mixed micelles and has no effect on fat absorption. asam Ursodeoxycholic, yang digunakan untuk mengobati beberapa kondisi kolestasis, tidak membentuk misel dicampur dan tidak berpengaruh pada penyerapan lemak. The malabsorption of fat-soluble vitamins can result in vitamin deficiency states. The malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak dapat mengakibatkan negara kekurangan vitamin. Vitamins E, D, K, and A are all malabsorbed in cholestasis, and in that order. 2 Vitamin E deficiency can result in peripheral neuropathy and possibly hemolysis. Vitamin E, D, K, dan A semua malabsorbed di kolestasis, dan agar. 2 Kekurangan vitamin E dapat mengakibatkan neuropati perifer dan mungkin hemolisis. Vitamin D deficiency results in osteomalacia and rickets . Hasil defisiensi vitamin D dalam osteomalacia dan rakitis . Vitamin K deficiency causes coagulopathy and possibly reduced brain development. Kekurangan vitamin K menyebabkan koagulopati dan mungkin mengurangi perkembangan otak. Vitamin A deficiency does not result in clinical disease in cholestasis. Kekurangan vitamin A tidak mengakibatkan penyakit klinis pada kolestasis. In chronic cholestasis, careful attention must be paid to prevent fat-soluble vitamin deficiencies. Pada kolestasis kronis, perhatian harus dibayarkan untuk mencegah kekurangan vitamin yang larut dalam lemak. This is accomplished by administering fat-soluble vitamins and monitoring the response to therapy. Ini dilakukan dengan pemberian vitamin yang larut dalam lemak dan memantau respon terhadap terapi.

Mortality/Morbidity Mortalitas / Morbiditas

Cholestasis is not a primary cause of death. Kolestasis bukan penyebab utama kematian. However, it is the cause of considerable morbidity as indicated above in Pathophysiology . Namun, penyebab morbiditas cukup seperti yang ditunjukkan di atas dalam Patofisiologi .

Sex Seks
No clear difference in the incidence of cholestasis between males and females is observed. Tidak ada perbedaan yang jelas dalam kejadian kolestasis antara pria dan wanita yang diamati. Incidence is equal in most genetic diseases leading to cholestasis. Insiden adalah sama penyakit genetik yang paling terkemuka untuk kolestasis. However, several conditions have a female dominance, including biliary atresia , drug-induced cholestasis, and of course, cholestasis of pregnancy. Namun, beberapa kondisi memiliki dominasi perempuan, termasuk atresia empedu , obat-induced kolestasis, dan tentu saja, kolestasis kehamilan.

Age Usia
Cholestasis is observed in people of every age group. Kolestasis teramati pada orang-orang dari setiap kelompok umur. However, newborns and infants are more susceptible and more likely to develop cholestasis as a consequence of immaturity of the liver. Namun, bayi yang baru lahir dan bayi lebih rentan dan lebih mungkin untuk mengembangkan kolestasis sebagai akibat ketidakmatangan hati. Young gestational age, low birth body weight, more sepsis episodes, and long duration of parenteral nutrition are risk factors associated with Parenteral nutrition associated cholestasis. Young usia kehamilan, berat badan lahir rendah, episode sepsis lebih, dan durasi panjang nutrisi parenteral merupakan faktor risiko yang terkait dengan nutrisi parenteral kolestasis terkait.

Clinical Klinis
History Sejarah
Patients with cholestasis may present clinically in many different ways depending on the disease process. Pasien dengan kolestasis dapat hadir secara klinis dengan berbagai cara tergantung pada proses penyakit.

In most cases, scleral icterus is noted before any other sign; it may be apparent at conjugated bilirubin levels as low as 2 mg/dL. Dalam kebanyakan kasus, icterus scleral dicatat sebelum tanda-tanda lainnya; mungkin terlihat pada tingkat bilirubin terkonjugasi serendah 2 mg / dL. At higher levels of conjugated bilirubin, dark urine may be noted secondary to the filtering of bilirubin into the urine. Pada tingkat yang lebih tinggi dari bilirubin terkonjugasi, urin gelap dapat dicatat sekunder untuk menyaring bilirubin dalam urin. Cutaneous jaundice may not be noted until bilirubin levels reach 5 mg/dL or higher. penyakit kuning Cornu mungkin tidak dicatat sampai tingkat bilirubin mencapai 5 mg / dL atau lebih tinggi. In patients with cholestasis, another common presentation is severe pruritus secondary to elevated bile acids. Pada pasien dengan kolestasis, presentasi lain yang umum adalah pruritus berat untuk asam empedu sekunder ditinggikan. o At high concentrations (5 times the reference range), retained bile acids can cause maddening pruritus in which patients are unable to sleep or concentrate and may resort to cutaneous mutilation for relief. Pada konsentrasi tinggi (5 kali rentang referensi), saldo asam empedu dapat menyebabkan pruritus menjengkelkan di mana pasien tidak dapat tidur atau berkonsentrasi dan mungkin resor untuk mutilasi kutaneus untuk bantuan. o Infants who are unable to scratch may become very irritable in response to the pruritus. Bayi yang tidak mampu untuk menggaruk mungkin menjadi sangat mudah marah dalam menanggapi pruritus tersebut. In chronic cholestasis, cholesterol deposits called xanthomas may form in the skin. Pada kolestasis kronis, deposito kolesterol disebut xanthomas bisa terbentuk di kulit. This may be a visible signal of severe cholestasis. Ini mungkin sinyal yang terlihat dari

kolestasis parah. Because of the poor bile flow in patients with cholestasis, they may also have inefficient digestion and absorption of dietary fats. Karena aliran empedu miskin pada pasien dengan kolestasis, mereka juga mungkin tidak efisien pencernaan dan penyerapan lemak makanan. These patients often demonstrate failure to thrive and have problems with fat-soluble vitamin deficiency and steatorrhea. Pasien-pasien sering menunjukkan kegagalan untuk berkembang dan memiliki masalah dengan kekurangan vitamin yang larut dalam lemak dan steatorrhea.

Physical Fisik
As noted above, the physical signs of cholestasis are usually scleral icterus or cutaneous jaundice, or both. Seperti disebutkan di atas, tanda-tanda fisik biasanya kolestasis icterus scleral atau penyakit kuning kulit, atau keduanya. These patients may have physical evidence of scratching or excoriation if they also have severe bile acid retention. Pasien-pasien mungkin memiliki bukti fisik garukan atau celaan jika mereka juga memiliki retensi asam empedu parah.

Xanthomas look like small white papules or plaques and are usually found on the trunk and diaper area and in areas of friction (eg, diaper line, creases of hands, elbows, neck). Xanthomas terlihat seperti papula putih kecil atau plakat dan biasanya ditemukan pada batang dan daerah popok dan di bidang gesekan (misalnya, garis popok, lipatan tangan, siku, leher). Another important physical finding in patients with cholestasis may be evidence of failure to thrive with altered anthropometrics, such as reduced height and reduced weight for height due to fat malabsorption. Temuan lain fisik penting pada pasien dengan kolestasis dapat menjadi bukti kegagalan untuk tumbuh dengan antropometri berubah, seperti tinggi badan berkurang dan mengurangi berat badan untuk tinggi karena malabsorpsi lemak.

Causes Penyebab

Obstructive cholestasis Obstruktif kolestasis o Biliary atresia Atresia bilier o Congenital bile duct anomalies ( choledochal cysts ) Anomali kongenital saluran empedu ( kista choledochal ) o Cholelithiasis Cholelithiasis o Primary sclerosing cholangitis Primer sclerosing kolangitis o Infectious cholangitis ( cholangitis ) Infectious kolangitis ( kolangitis ) o Cholangitis associated with Langerhans cell histiocytosis Kolangitis terkait dengan sel Langerhans histiocytosis o Cholestasis with ductal paucity Kolestasis dengan kekurangan duktal o Alagille syndrome Alagille sindrom o Nonsyndromic ductal paucity Nonsyndromic duktal kekurangan o Ductopenic allograft rejection Ductopenic allograft penolakan Hepatocellular cholestasis Hepatoseluler kolestasis

o o o o o o

Hepatitis ( hepatitis A , hepatitis B , hepatitis C ) Hepatitis ( hepatitis A , hepatitis B , hepatitis C ) Alpha1-antitrypsin deficiency Alpha1-antitrypsin kekurangan Inborn errors of bile acid synthesis Bawaan kesalahan sintesis asam empedu Drug-induced cholestasis Drug-induced kolestasis Total parenteral nutrition (TPN)associated cholestasis nutrisi parenteral total (TPN) terkait kolestasis Progressive familial intrahepatic cholestasis 3 , 4 , 5 Progresif kolestasis keluarga intrahepatic 3 , 4 , 5

Diferensial Diagnosa
Other Problems to Be Considered Masalah lain yang perlu dipertimbangkan
Jaundice not due to cholestasis bukan karena Ikterus kolestasis Nonconjugated hyperbilirubinemia Nonconjugated hiperbilirubinemia Dubin-Johnson syndrome Sindrom Dubin-Johnson Rotor syndrome Rotor sindrom Carotinemia Carotinemia Dark urine not due to bilirubinuria bukan karena bilirubinuria Dark urin Hematuria Hematuria Drug ingestion Konsumsi obat Dehydration Dehidrasi Pruritus not due to cholestasis bukan karena kolestasis pruritus Atopic disease Penyakit atopik Drug ingestion Konsumsi obat Behavior disorder Perilaku disorder Xanthomatosis not due to cholestasis bukan karena kolestasis Xanthomatosis Familial hypercholesterolemia Familial hiperkolesterolemia Cerebrotendinous xanthomatosis Cerebrotendinous xanthomatosis Malabsorption not due to cholestasis bukan karena kolestasis Malabsorpsi Pancreatic insufficiency Insufisiensi pankreas Intestinal mucosal diseases Penyakit mukosa usus Small bowel bacterial overgrowth bakteri usus terlalu cepat Kecil Bile acid malabsorption Malabsorpsi asam empedu Ileal resection Reseksi ileum

Workup Hasil pemeriksaan

Laboratory Studies Laboratorium Studi

Serum bilirubin levels are elevated in virtually all patients with cholestasis. tingkat bilirubin serum yang meningkat pada hampir semua pasien dengan kolestasis. Serum direct or conjugated bilirubin levels are elevated in virtually all cholestatic diseases and not in other diseases causing hyperbilirubinemia. Serum tingkat bilirubin

langsung atau terkonjugasi yang meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis dan tidak pada penyakit lainnya yang menyebabkan hiperbilirubinemia. Total serum bile salt concentration levels are elevated in virtually all cholestatic diseases. Jumlah kadar garam empedu serum konsentrasi meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis. Qualitative serum and urine bile acids by mass spectroscopy are used to identify genetically determined errors in bile acid synthesis. asam empedu serum urin Kualitatif dan spektroskopi massa digunakan untuk mengidentifikasi kesalahan genetis ditentukan dalam sintesis asam empedu. The total serum cholesterol level is elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases, whereas the high-density lipoprotein (HDL) level is within the reference range or low. Tingkat kolesterol total serum meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif, sedangkan high density lipoprotein (HDL) tingkat berada dalam jangkauan referensi atau rendah. Total cholesterol is within the reference range in certain hepatocellular cholestatic diseases, whereas the HDL level is within the reference range or low. kolesterol total adalah dalam kisaran tertentu acuan dalam penyakit kolestasis hepatoseluler, sedangkan tingkat HDL dalam rentang referensi atau rendah. Serum lipoprotein-X levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases. Serum lipoprotein-X tingkat yang tinggi di hampir semua penyakit kolestasis obstruktif. Serum alkaline phosphatase levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases and most hepatocellular cholestatic diseases. kadar alkali fosfatase serum yang meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif dan paling hepatoseluler penyakit kolestasis. Serum 5'-nucleotidase levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases and most hepatocellular cholestatic diseases. Serum tingkat 5'-nucleotidase yang meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif dan paling hepatoseluler penyakit kolestasis. Serum gamma-glutamyl transferase (GGT) levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases and many hepatocellular cholestatic diseases. transferase Serum gamma-glutamil (GGT) adalah tingkat tinggi dalam hampir semua penyakit kolestasis obstruktif dan banyak penyakit kolestasis hepatoseluler. A small number of hepatocellular cholestatic diseases occur in which the GGT level is within the reference range or low (eg, progressive familial intrahepatic cholestasis, inborn errors of bile acid synthesis). Sejumlah kecil penyakit kolestasis hepatoseluler yang terjadi di tingkat GGT berada dalam jangkauan referensi atau rendah (misalnya, progresif kolestasis intrahepatic keluarga, kesalahan bawaan sintesis asam empedu). Fecal fat levels are elevated in virtually all cholestatic diseases. lemak tinja yang meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis.

Imaging Studies Studi Imaging

Ultrasonography of liver and bile ducts is used to identify anatomic causes of obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). Ultrasonografi hati dan saluran empedu digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu).

Abdominal CT scanning is used to identify anatomic causes of obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). Abdomen CT scan digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu). Biliary nuclear medicine study (ie, hepatoiminodiacetic acid [HIDA] scanning) is used to identify anatomic causes of obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones) and to differentiate between obstructive and hepatocellular cholestasis (ie, biliary atresia versus neonatal hepatitis). Empedu studi kedokteran nuklir (yaitu, hepatoiminodiacetic asam [HIDA] scanning) digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu) dan untuk membedakan antara kolestasis obstruktif dan hepatoseluler (yaitu, atresia bilier versus hepatitis neonatal). Endoscopic retrograde cholangiography is used to identify anatomic causes of obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). Endoskopi cholangiography mundur digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu). Percutaneous transhepatic cholangiography is used to identify anatomic causes of obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). cholangiography transhepatic percutaneous digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu).

Procedures Prosedur

Liver biopsy is the single most useful test to determine the cause of cholestasis but requires a high degree of expertise in interpretation. Biopsi hati adalah ujian yang paling berguna tunggal untuk menentukan penyebab kolestasis akan tetapi user harus tinggi keahlian dalam penafsiran. Exploratory surgery is a very useful tool for diagnosing neonatal cholestasis. operasi eksplorasi adalah alat yang sangat berguna untuk mendiagnosis kolestasis neonatal. Older literature suggested that exploratory surgery placed patients with neonatal hepatitis at risk, but this is not the case with modern anesthesia and surgical techniques. sastra lama menyarankan bahwa operasi eksplorasi ditempatkan pasien dengan hepatitis neonatal berisiko, tetapi hal ini tidak terjadi dengan anestesi modern dan teknik bedah. o If surgical disease is in question, initiate exploratory surgery to provide a definitive demonstration of bile duct anatomy. Jika penyakit bedah dipertanyakan, memulai operasi eksplorasi untuk memberikan demonstrasi definitif anatomi saluran empedu. o In institutions with less experience and expertise, perform exploratory surgery more frequently, rather than less so. Dalam lembaga dengan pengalaman kurang dan keahlian, melakukan operasi eksplorasi lebih sering, daripada kurang begitu. Operative cholangiography is simple, straightforward, time-efficient, and definitive. cholangiography Operative sederhana, langsung, waktu-efisien, dan definitif.

Histologic Findings Temuan histologis

Many histologic findings are disease specific; therefore, refer to articles about disease states (see Causes ). Banyak temuan histologis penyakit tertentu, sehingga lihat artikel

tentang kondisi penyakit (lihat Penyebab ). The typical histopathologic features of hepatocellular cholestasis include the presence of bile within hepatocytes and canalicular spaces, in association with generalized cholate injury. Fitur histopatologis khas kolestasis hepatoseluler termasuk keberadaan empedu dalam hepatosit dan ruang canalicular, berkaitan dengan cedera cholate umum. Typical of obstructive cholestasis is bile plugging of the interlobular bile ducts, portal expansion, and bile duct proliferation in association with centrilobular cholate injury. Khas kolestasis obstruktif adalah memasukkan empedu dari saluran empedu interlobular, ekspansi portal, dan proliferasi saluran empedu di asosiasi dengan cedera cholate centrilobular. Differentiating between idiopathic neonatal hepatitis and biliary atresia is a diagnostic challenge. Membedakan antara hepatitis neonatal idiopatik dan atresia bilier merupakan tantangan diagnostik. With expert evaluation, nothing contributes as much to that differential diagnosis as the findings on percutaneous liver biopsy. Dengan evaluasi ahli, tidak memberikan kontribusi sebanyak itu diagnosis diferensial sebagai temuan pada biopsi hati perkutan. The landmark 1974 paper of Brough and Bernstein demonstrated the diagnostic usefulness of the percutaneous liver biopsy. 6 In this study of 158 patients, the authors compared the original pathologic diagnosis to the ultimate diagnosis that included surgical findings and long-term follow-up. 1974 tengara kertas Brough dan Bernstein menunjukkan kegunaan diagnostik biopsi hati perkutan. 6 Dalam studi ini 158 pasien, penulis membandingkan diagnosis patologis asli dengan diagnosa akhir yang termasuk temuan bedah dan jangka panjang tindak lanjut. The original diagnosis was an error in 10 patients (6.3%), which makes biopsy an excellent diagnostic procedure. Diagnosis asli adalah kesalahan dari 10 pasien (6,3%), yang membuat biopsi merupakan prosedur diagnostik yang sangat baik. The type of error observed in these 10 patients was more important. Jenis kesalahan diamati dalam 10 pasien lebih penting. In 9 of 10 misdiagnoses, the pathologic diagnosis was obstructive disease when the patient actually had neonatal hepatitis or alpha1-antitrypsin deficiency. Dalam 9 dari 10 misdiagnoses, diagnosis patologis adalah penyakit obstruktif saat pasien benar-benar telah hepatitis neonatal atau kekurangan alpha1-antitrypsin. This error led to exploratory surgery to confirm the diagnosis, which was of little harm to the patient. Kesalahan ini menyebabkan operasi eksplorasi untuk mengkonfirmasi diagnosis, yang bahaya kecil kepada pasien. In only 1 patient with biliary atresia was the pathologic diagnosis that of hepatitis, which led to delay in the diagnosis of this surgical obstructive disease. Dalam hanya 1 pasien dengan atresia bilier adalah diagnosis patologis yang hepatitis, yang menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis penyakit ini obstruktif bedah. Thus, in only 1 of 158 patients (0.6%) did a diagnostic error lead to meaningful clinical consequences. Jadi, hanya 1 dari 158 pasien (0,6%) melakukan kesalahan diagnostik untuk memimpin konsekuensi klinis yang bermakna. Liver biopsy, therefore, has a very high sensitivity and specificity for the diagnosis of biliary atresia, with somewhat less specificity for the diagnosis of neonatal hepatitis. biopsi hati, karena itu, memiliki sensitivitas sangat tinggi dan spesifisitas untuk diagnosis atresia bilier, dengan spesifisitas agak kurang untuk diagnosis hepatitis neonatal.

Pengobatan
Medical Care Perawatan Medis
Much medical care in patients with cholestasis is disease specific; therefore, refer to articles about disease states (see Causes ). Banyak perawatan medis pada pasien dengan kolestasis adalah penyakit yang spesifik, karena itu, lihat artikel tentang kondisi penyakit (lihat Penyebab ). Some medical care is specifically directed at cholestasis and its consequences. Beberapa perawatan medis secara khusus ditujukan pada kolestasis dan konsekuensi-konsekuensinya.

Cholestasis often does not respond to medical therapy of any sort. Kolestasis sering tidak menanggapi terapi medis apapun. Some reports indicate success in children with chronic cholestatic diseases with the use of ursodeoxycholic acid (20-30 mg/kg/d), which acts to increase bile formation and antagonizes the effect of hydrophobic bile acids on biological membranes. Beberapa laporan menunjukkan keberhasilan pada anak dengan penyakit kolestasis kronis dengan penggunaan asam ursodeoxycholic (20-30 mg / kg / d), yang berfungsi untuk meningkatkan pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik pada membran biologis. Phenobarbital (5 mg/kg/d) may also be useful in some children with chronic cholestasis. Fenobarbital (5 mg / kg / d) juga dapat berguna pada beberapa anak dengan kolestasis kronis. Opiate antagonists can block cholestasis-associated itching. antagonis opiat dapat memblokir gatal kolestasis terkait. The contribution of dietary cholesterol to the elevated serum cholesterol in patients with cholestasis is probably minimal, and limiting the diet in order to reduce serum cholesterol is not justified because that maneuver may have secondary effects on nutrition. Kontribusi diet kolesterol dengan kolesterol serum meningkat pada pasien dengan kolestasis mungkin minimal, dan membatasi diet untuk mengurangi kolesterol serum tidak dibenarkan karena manuver yang mungkin memiliki efek sekunder tentang gizi. Furthermore, oral bile saltbinding agents, such as cholestyramine, have little effect on serum cholesterol in this setting. Selanjutnya, lisan mengikat agen garam empedu, seperti cholestyramine, memiliki pengaruh yang kecil terhadap kolesterol serum pengaturan ini. Agents that block the synthesis of cholesterol have been used sparingly in cholestasis and cannot be recommended at this time. Agen yang mengganjal sintesis kolesterol telah digunakan hemat dalam kolestasis dan tidak dapat direkomendasikan saat ini. The proper approach to treating hypercholesterolemia in cholestatic liver disease is to treat the liver disease itself. Pendekatan yang tepat untuk hiperkolesterolemia mengobati penyakit hati kolestasis adalah untuk mengobati penyakit hati itu sendiri. Treatment of fat malabsorption principally involves dietary substitution. Pengobatan malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. In older patients, a diet that is rich in carbohydrates and proteins can be substituted for a diet containing long-chain triglycerides. Pada pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan protein dapat diganti untuk diet yang mengandung trigliserida berantai panjang. In infants, that may not be possible, and substitution of a formula containing medium-chain triglycerides may improve fat absorption and nutrition. Pada bayi, yang mungkin tidak mungkin, dan substitusi dari formula yang mengandung trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan gizi. This, however, has not clearly been proven, and therapeutic formulas containing medium-chain triglycerides may

not be worth their expense. Namun, belum jelas terbukti, dan formula terapi yang mengandung trigliserida rantai menengah mungkin tidak layak beban mereka. Bile salt therapy to replace missing bile salts is not practical. terapi garam empedu untuk menggantikan yang hilang garam empedu tidak praktis. Ursodeoxycholic acid, which is used to treat some cholestatic conditions, does not form mixed micelles and has no effect on fat absorption. asam Ursodeoxycholic, yang digunakan untuk mengobati beberapa kondisi kolestasis, tidak membentuk misel dicampur dan tidak berpengaruh pada penyerapan lemak. In chronic cholestasis, careful attention must be paid to prevent fat-soluble vitamin deficiencies. Pada kolestasis kronis, perhatian harus dibayarkan untuk mencegah kekurangan vitamin yang larut dalam lemak. This is accomplished by administering fat-soluble vitamins and monitoring the response to therapy. Ini dilakukan dengan pemberian vitamin yang larut dalam lemak dan memantau respon terhadap terapi. Administer vitamin E as tocopherol polyethylene glycol succinate (TPGS) to achieve sufficient absorption in the setting of reduced intestinal bile salt concentrations. Mengadministrasikan vitamin E sebagai tokoferol polietilen glikol suksinat (TPGS) untuk mencapai penyerapan yang cukup dalam penentuan mengurangi konsentrasi garam usus empedu.

Surgical Care Perawatan Bedah

Surgical care is disease specific; therefore, refer to articles about disease states (see Causes ). perawatan Bedah adalah penyakit yang spesifik, karena itu, lihat artikel tentang kondisi penyakit (lihat Penyebab ).

Medication Obat
Choleretic agents Koleretik agen
Ursodeoxycholic acid acts to increase bile formation and antagonizes the effect of hydrophobic bile acids on biological membranes. asam Ursodeoxycholic tindakan untuk meningkatkan pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik pada membran biologis. Ursodeoxycholic acid (Actigall, Urso) Ursodeoxycholic asam (Actigall, Urso) Shown to promote bile flow in cholestatic conditions associated with a patent extrahepatic biliary system. Tampil untuk mempromosikan aliran empedu dalam kondisi kolestasis terkait dengan paten sistem bilier extrahepatic. Decreases the cholesterol content of bile and therefore reduces bile stone and sludge formation. Menurunkan kadar kolesterol empedu dan karena itu mengurangi batu empedu dan pembentukan lumpur.

Barbiturates Barbiturat
These agents are used to induce hepatic enzyme metabolism in order to decrease serum bilirubin levels in some patients with cholestasis in order to improve function. Agen ini digunakan untuk menginduksi enzim hepatik metabolisme untuk mengurangi kadar serum bilirubin dalam beberapa pasien dengan kolestasis dalam rangka meningkatkan fungsi.

Phenobarbital (Luminal) Fenobarbital (Luminal) Mainly used as an anticonvulsant, which interferes with transmission of impulses from thalamus to cortex of brain, resulting in imbalance in central inhibitory and facilitatory mechanisms. Terutama digunakan sebagai antikonvulsi, yang mengganggu pengiriman impuls dari talamus ke korteks otak, menyebabkan ketidakseimbangan dalam mekanisme hambat dan pendamping pusat. Used in cholestasis to induce the CYP450 system in treatment of neonatal hyperbilirubinemia and lowering of bilirubin in chronic cholestasis. Digunakan untuk kolestasis menginduksi sistem CYP450 dalam pengobatan hiperbilirubinemia neonatal dan menurunkan bilirubin dalam kolestasis kronis. May decrease effects of chloramphenicol, digitoxin, corticosteroids, carbamazepine, theophylline, verapamil, metronidazole, and anticoagulants (patients stabilized on anticoagulants may require dosage adjustments if added to or withdrawn from their regimen); coadministration with alcohol may produce additive CNS effects and death; chloramphenicol, valproic acid, and MAOIs may increase phenobarbital toxicity; rifampin may decrease phenobarbital effects; induction of microsomal enzymes may result in decreased effects of PO contraceptives in women (must use additional contraceptive methods to prevent unwanted pregnancy; menstrual irregularities may also occur) efek penurunan Mei kloramfenikol, digitoxin, kortikosteroid, carbamazepine, teofilin, verapamil, metronidazol, dan antikoagulan (pasien stabil pada antikoagulan mungkin memerlukan penyesuaian dosis jika ditambahkan atau ditarik dari rejimen mereka); coadministration dengan alkohol bisa menghasilkan efek aditif SSP dan kematian; asam kloramfenikol, valproik, dan MAOIs dapat meningkatkan keracunan fenobarbital; rifampisin dapat menurunkan efek fenobarbital; induksi enzim mikrosoma dapat menyebabkan efek penurunan PO kontrasepsi pada wanita (harus menggunakan metode kontrasepsi tambahan untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan; ketidakteraturan menstruasi juga dapat terjadi)

Vitamins Vitamin
Fat-soluble vitamins A, D, E, and K must be administered as individual supplements to assure proper absorption. vitamin yang larut lemak A, D, E, dan K harus diberikan sebagai suplemen individu untuk menjamin penyerapan yang tepat. Phytonadione (AquaMEPHYTON) Phytonadione (AquaMEPHYTON) Vitamin K. Fat-soluble vitamin absorbed by the gut and stored in the liver. Vitamin K. Vitamin yang larut dalam lemak diserap oleh usus dan disimpan di dalam hati. Necessary for the function of clotting factors in the coagulation cascade. Diperlukan untuk fungsi faktor pembekuan dalam kaskade koagulasi. Used to replace essential vitamins not obtained in sufficient quantities in the diet or to further supplement levels. Digunakan untuk menggantikan vitamin penting tidak diperoleh dalam jumlah yang cukup dalam makanan atau suplemen tingkat lebih lanjut. Alpha tocopherol (Liqui E) Alfa tokoferol (Liqui E)

Vitamin E. Prevention and treatment of hemolytic anemia secondary to vitamin deficiency or need for dietary supplementation. Vitamin E. Pencegahan dan pengobatan anemia hemolitik sekunder untuk kekurangan vitamin atau kebutuhan untuk suplemen makanan. Protects polyunsaturated fatty acids in membranes from attack by free radicals and protects RBC against hemolysis. Melindungi asam lemak jenuh ganda pada membran dari serangan radikal bebas dan melindungi terhadap hemolisis RBC. Vitamin A (Aquasol A) Vitamin A (Aquasol A) Needed for bone development, growth, visual adaptation to darkness, testicular and ovarian function, and as a cofactor in many biochemical processes. Dibutuhkan untuk pembangunan tulang, pertumbuhan, adaptasi visual untuk kegelapan, testis dan ovarium fungsi, dan sebagai kofaktor dalam banyak proses biokimia. Cholestyramine decreases absorption of vitamin A; neomycin and mineral oil may also interfere with vitamin A absorption Cholestyramine mengurangi penyerapan vitamin A; neomisin dan minyak mineral juga dapat mengganggu penyerapan vitamin A Ergocalciferol (Drisdol, Calciferol) Ergocalciferol (Drisdol, Calciferol) Vitamin D. Stimulates absorption of calcium and phosphate from small intestine and promotes release of calcium from bone into blood. Vitamin D. Merangsang penyerapan kalsium dan fosfat dari usus kecil, dan mempromosikan pelepasan kalsium dari tulang ke dalam darah. Colestipol, mineral oil, and cholestyramine may decrease absorption of ergocalciferol from small intestine; thiazide diuretics may increase effects of vitamin D Colestipol, minyak mineral, dan cholestyramine dapat menurunkan penyerapan dari usus kecil ergocalciferol; diuretik thiazide dapat meningkatkan efek vitamin D Documented hypersensitivity; hypercalcemia; malabsorption syndrome Didokumentasikan hipersensitivitas; hypercalcemia; gejala kesulitan pencernaan

Opioid antagonists Opioid antagonis

These agents are used to alleviate pruritus caused by cholestasis. Agen ini digunakan untuk mengurangi pruritus yang disebabkan oleh kolestasis. They block opioid-mediated pathways of afferent nerves, which may be producing the itching sensation. Mereka memblokir jalur opioiddimediasi saraf aferen, yang dapat menghasilkan sensasi gatal. Naltrexone (ReVia) Naltrexone (ReVia) Cyclopropyl derivative of oxymorphone that acts as a competitive antagonist at opioid receptors. Cyclopropyl turunan dari oxymorphone yang bertindak sebagai antagonis kompetitif pada reseptor opioid. Do not administer this medication until the patient is opioid-free for 7-10 d. Jangan memberikan obat ini sampai pasien opioid-bebas selama 7-10 d. Available as 50-mg tab. Tersedia sebagai 50-mg tab.

Bile salt resins Garam empedu resin

Bile acidbinding resins form a nonabsorbable complex with bile acids in the intestine, which inhibits enterohepatic reuptake of intestinal bile salts and thereby increases the fecal losses of bile saltbound low-density lipoprotein cholesterol. resin mengikat asam empedu membentuk kompleks nonabsorbable dengan asam empedu dalam usus, yang menghambat Reuptake enterohepatic garam empedu usus dan dengan demikian meningkatkan kerugian kotoran kolesterol low-density-garam empedu diikat lipoprotein. Cholestyramine (Questran, Prevalite) Cholestyramine (Questran, Prevalite) May use as adjunct in primary hypercholesterolemia. Dapat digunakan sebagai tambahan pada hiperkolesterolemia primer. Forms a nonabsorbable complex with bile acids in the intestine, which, in turn, inhibits enterohepatic reuptake of intestinal bile salts. Bentuk kompleks nonabsorbable dengan asam empedu dalam usus, yang, pada gilirannya, menghambat Reuptake enterohepatic garam empedu usus. Dose based on resin content. Dosis berdasarkan konten resin.

Antibiotics Antibiotik
Antitubercular agents induce liver enzymes and ameliorate pruritus secondary to cholestasis. agen Antitubercular menginduksi enzim hati dan memperbaiki pruritus sekunder untuk kolestasis. Rifampin (Rimactane, Rifadin) Rifampisin (Rimactane, Rifadin) Inhibits RNA synthesis in bacteria by binding to beta subunit of DNA-dependent RNA polymerase, which, in turn, blocks RNA transcription. Menghambat sintesis RNA pada bakteri dengan mengikat subunit beta dari DNA polimerase RNA bergantung, yang, pada gilirannya, blok transkripsi RNA.