MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama

: : : : : : : : : :

9 (Sembilan) Partai Persatuan Pembangunan KALTENG IV 2 (dua) 6271030707510001 KAMURUDDIN HADI Puruk Cahu, 07 Juli 1951 Laki-laki/Perempuan *) Islam Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. Nama Istri/Suami *) : DJUAINAH b. Jumlah anak : 4 (empat) orang

10. Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

Jln. Cilik Riwut Km. 6,7 No. 122 (Depan MTs N 2) Palangka Raya RT/sebutan lain : 003 RW/sebutan lain : 007 Kelurahan/Desa*) : Bukit Tunggal Kecamatan/Distrik : Jekan Raya Kabupaten/Kota : Palangka raya Provinsi : Kalimantan Tengah a. SD N (SRN) Puruk Cahu b. c. d. e. SMPN Puruk Cahu Sekolah Pengatur Rawat (SPR) Banjarmasin Akademi Fisioterapi Surakarta (AFIS) Solo Fisipol Unv. PGRI Palangka Raya

12. Riwayat pendidikan **)

13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : 14. Riwayat organisasi***) :

a. Manajmen Proyek antar departemen b. Bintek DPRD Provinsi Kalteng a. Sekretaris DPW PPP Provinsi Kalteng Periode 2006-2011 b. Wakil Ketua DPW PPP Provinsi Kalteng Periode 2011-2016

15. 16. 17.

Riwayat pekerjaan ****) Tanda penghargaan Riwayat Perjuangan

: : :

a. Pensiunan PNS b. Anggota DPRD Provinsi Kalteng Periode 2009-2014 a. b. dst .. a. b. dst ..

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Palangka Raya, 9 April 2013 Yang menyatakan

Materai

H. KAMARUDDIN HADI SMPh, S.Sos Mengetahui, DEWAN PIMPINAN WILAYAH PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Ketua, Sekretraris,

Dra. Hj. NORHASANAH, M.Si Keterangan : 1. 2. 3. 4. *) **) ***) ****)

H. AWALUDIN NOOR

Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,