MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama

: : : : : : : : : :

9 Partai Persatuan Pembangunan Kalteng V ( Kapuas, Pulang Pisau) 5 (lima) 623017012900002 Siti Rahmah, S.Pd.I Kuala Kapuas, 30-12-1990 Laki-laki/Perempuan *) Islam Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. Nama Istri/Suami *) : Muhamad Habibi, S.Pd.I b. Jumlah anak : ...

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

Jl. Mahakam GG IIV RT/sebutan lain : 020 RW/sebutan lain : 002 Kelurahan/Desa*) : Selat Tengah Kecamatan/Distrik : Selat Kabupaten/Kota : Kapuas Provinsi : Kalimantan Tengah a. MAN Selat Lulus Tahun 2008

12. Riwayat pendidikan **)

b. STAIN Palangka Raya Lulus Tahun 2012 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : 14. Riwayat organisasi***) : a. .... b. dst .. a. b. dst ..

15. 16. 17.

Riwayat pekerjaan ****) Tanda penghargaan Riwayat Perjuangan

: : :

a. .... b. dst .. a. b. dst .. a. b. dst ..

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Palangka Raya, 9 April 2013 Yang menyatakan
Materai

(SITI RAHMAH, S.PD.I )

Mengetahui, DEWAN PIMPINAN WILAYAH PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Ketua, Sekretraris,

Dra. Hj. NORHASANAH, M.Si Keterangan : 1. 2. 3. 4. *) **) ***) ****)

H. AWALUDIN NOOR

Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,