KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT: RSJ.

PROVINSI JAWA BARAT

Nama Nim dr Pembimbing

: Merty M. Taolin : 11.2011.123 : dr. Riza Putra , SpKJ

Nama Pasien Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat perawatan -

: Ny. R : 30 mei 2013 (11.00) : keluarga, diantar ibu dari pasien :

I. Identitas Pasien Nama Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat

: Ny. R : Bandung , 2 juni 1988 : perempuan : Sunda : Islam : SMP (tamat) : penjaga warung : sudah menikah : Bandung

II. Riwayat Psikiatrik Diambil dari autoanamnesis Diambil dari alloanamnesis A. KELUHAN UTAMA Bicara kacau, gelisah, sering ketakutan dan susah makan B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien dibawa ke poli RSJ jawa barat pada tanggal 30 mei karena bicara kacau, gelisah(anxietas), sering ketakutan dan bicara sendiri(autistik) Pasien mengatakan dirinya sedih, tidak mau makan, minum (negativisme)dan susah tidur karena memikirkan suaminya. Pasien mengatakan punya keinginan untuk mati, dia mengatakan mau bunuh diri (verbal suicide) karena tidak sanggup. Menurut ibu pasien ,pasien sering ketakutan saat apabila di lihat atau di ajak bicara. Menurut keluarga pasien mulai bersikap sedemikian sejak 1 tahun 6 bulan yang lalu setelah mencurigai suaminya selingkuh dengan tetangganya. Semenjak itu pasien sering di dapati melamun sendiri di kamar(depresi), pasien tidak mau di ajak keluar, hanya menangis tanpa sebab yang jelas. Pasien juga tidak mau bekerja(negativisme), pasien tampak murung.Pasien juga mulai jarang mandi, dan jarang makan. Bahkan menurut keluarga pasien sering di dapati berbicara sendiri dan kadang menangis berteriak ingin cepat mati saja. Pasien sempat di bawa ke pengobatan alternatif tapi tidak sembuh. Sehingga oleh keluarga di bawa ke berobat ke RSJ cimahi. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gangguan Psikiatrik Tidak pernah dirawat di Rumah sakit jiwa sebelumnya 2. Gangguan medik Baik pasien maupun keluarga mengaku tidak adanya penyakit lain yang ia derita. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien dan ibu pasien mengaku pasien tidak pernah merokok, mabuk-mabukan, dan memakai obat terlarang. Tanggal 30 mei 2013, jam 11.00 Tanggal 30 mei 2013, jam 11.00 dari ibu pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI: 1. Riwayat perkembangan fisik: Pasien lahir normal, pervaginam, cukup bulan, tidak ada trauma lahir, dan tidak ada cacat bawaan. Kesehatan ibu selama kehamilan baik, ibu pasien tidak merokok atau menggunakan zat psikoaktif. Ibu pasien melahirkan pasien di bantu oleh dukun beranak di rumah. 2. Riwayat perkembangan kepribadian: Kanak-kanak (0-11 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien merupakan anak yang pendiam, tidak banyak bergaul. Riwayat demam tinggi, kejang, operasi dan trauma kepala disangkal. Remaja (12-18 tahun) Pasien seorang anak yang pendiam dan tertutup. Pasien juga tidak memiliki banyak teman. Berbicara dengan tetangga hanya seperlunya saja. Pasien suka memasak. Selesai sekolah, pasien langsung masuk ke kamarnya. Dewasa ( >18 tahun) Pasien orang yang pendiam dan tertutup.Hubungan pasien dengan orangtua baik, namun hubungan pasien dengan suami kurang baik menurut pasien dan ibu , pasien kadang bertengkar dengan suami karena menurut pasien suaminya kurang perhatian dan sering tidak di rumah. 3. Riwayat pendidikan Pasien hanya bersekolah sampai SMP saja karena alasan biaya ekonomi yang tidak mencukupi, pasien tidak pernah tinggal kelas hingga tamat SMP. 4. Riwayat pekerjaan pasien bekerja membantu ibunya menjaga warung

5. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam. Pasien rajin untuk sholat. 6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan Pasien sudah menikah selama 2 tahun dan belum di karuniai anak, pasien tinggal bersama suami dan orangtua karena belum mempunyai rumah sendiri.menurut ibu pasien, pasien sering bertengkar dengan suami karena pasien merasa suaminya berselingkuh karena pasien tidak bisa memberinya anak. E. RIWAYAT KELUARGA
x

: pasien : laki-laki : wanita : suami pasien : menikah

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal di rumah bersama ibunya dan suaminya. Belum dikaruniai anak, sedangkan saudaranya sudah menikah dan keluar dari rumah. Pasien merupakan putri bungsu dari 6 bersaudara.Hubungan pasien denga orang tua dan saudara baik.Suami bekerja sebagai office boy sehingga kadang suami pulang malam.

III. Status Mental A. Deskripsi umum 1. Penampilan Pasien seorang wanita berusia 23 tahun, penampilan fisik lebih tua berbanding usianya, kulit gelap, dan perawakan kurus pendek, berambut hitam dan pendek sebahu, berpakaian rapi, kebersihan diri cukup. Saat diwawancarai pasien menggunakan baju kaos berwarna orange , celana pendek berwarna cokelat, dan tidak memakai alas kaki. Pasien duduk dengan kadang- kadang gelisah dengan ekspresi wajah tampak sedih. Kontak mata dengan pewawancara kurang baik. Pasien kurang kooperatif dan kadang- kadang tidak dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan. 2. Kesadaran Kesadaran neurologik / sensorium Kesadaran psikiatrik

: Compos mentis : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk mengelamun di bangku poli Selama wawancara : Pasien duduk tenang saat menjawab pertanyaan, jarang melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien kadang- kadang mencabutcabut rambutnya, beredar dari tempat wawancara tanpa pamit dari pemeriksa. Setelah wawancara : Pasien masuk ke ruangan tunggu

4. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara

: spontan tetapi agak lambat untuk menjawab, jelas : Tidak ada

B. Alam Perasaan (emosi) 1. Suasana perasaan (mood) : Hypotim 2. Afek / ekspresi afektif a. Arus : Lambat b. Stabilitas : labil 5

c. Kedalaman d. Skala diferensiasi e. Keserasian f. Ekspresi g. Pengendalian h. Dramatisasi i. Empati C. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: dalam : Sempit : serasi : terbatas : kuat : tidak ada : dapat diraba rasakan

Depersonalisas : tidak ada D. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual) 1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan 2. Pengetahuan umum : Luas (pasien mengetahui presiden RI saat ini adalah SBY) 3. Kecerdasan : Rata-rata 4. Konsentrasi : kurang 5. Perhatian : kurang 6. Orientasi a. Orientasi waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu wawancara adalah pagi hari b. Orientasi tempat : Baik, pasien menyadari bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit c. Orientasi personal : Baik, pasien tahu kalau tugas dokter adalah menyembuhkan orang sakit d. Orientasi situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang diwawancara oleh dokter muda 7. Daya ingat a. Tingkat Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat tempat tanggal lahir) Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat sarapan yang dimakan) Segera : Baik (pasien dapat menyebutkan kembali nama dokter muda) b. Gangguan : Tidak ada

8. Pikiran abstrak

9. Visuospasial minta menggambar 10. Bakat kreatif : tidak ada 11. Kemampuan menolong diri sendiri mau makan. E. Proses Pikir 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa

: Baik (pasien dapat mengetahui bahwa pisang pepaya, anggur adalah sama-sama buah) : tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif saat di

: kurang baik (pasien jarang mandi dan tidak

: miksin ide : baik : Tidak ada

2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran b. Waham, obsesi, fobia c. Gagasan rujukan d. Gagasan pengaruh F. Pengendalian impuls

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Cukup, pasien dapat mengendalikan diri selama wawancara. Pasien bertindak beredar dari tempat wawancara tanpa pamit kepada pemeriksa. G. Daya nilai a. Daya nilai sosial b. Uji daya nilai c. Daya nilai realitas H. Tilikan Derajat 5 (Sadar bahawa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya) I. Reliabilitas Dapat dipercaya : Baik (pasien tahu kalau marah-marah itu perbuatan yang tidak benar) : sulit di nilai pasien tidak menjawab : Tidak terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik Status internus Keadaan umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Compos mentis Tensi : 100/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu badan : 37,0oC Frekuensi pernafasan : 20 x/menit Tinggi badan dan berat badan : 160 cm / 45 Kg Bentuk badan : Atltnikus Sistem kardiovaskular : tidak dilakukan karena keterbatasan waktu )Sistem respiratorius : tidak dilakukan Sistem gastrointestinal : tidak dilakukan Sistem musculoskeletal : tidak dilakukan Sistem urogenital : tidak dilakukan Sistem dermatologi : tidak dilakukan Kelainan khusus lainnya : Tidak ada Status neurologis Tidak dilakukan pemeriksaan V. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang pasien wanita berumur 23 tahun datang ke poly RSJ cimahi di antar oleh ibunya karena bgelisah, sering ketakutan dan bicara sendiri. Pasien mengatakan dirinya sedih, tidak mau makan, minum dan susah tidur. Pasien mengatakan punya keinginan untuk mati.Pasien mula bersikap sedemikian sejak 1 tahun 6 bulan yang lalu setelah mencurigai suaminya selingkuh. Pasien mengaku ini kali pertama dirawat di rumah sakit jiwa. Kesadaran Neurologis pasien Compos Mentis, Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Perilaku dan aktivitas psikomotor; pasien mencabut-cabut rambut dengan tangannya, sikap terhadap pewawancara kurang kooperatif. Cara berbicara pasien spontan, bicaranya lambat, suara jelas, lancar. Tidak terdapat adanya gangguan berbicara. Suasana perasaan pasien hipotim. Sensorium dan kognisi pasien dalam batas normal. Tingkat pengetahuan sesuai dengan tingkat pendidikan. Pengetahuan umum pasien cukup. Kecerdasan rata rata. 8

Konsentrasi dan perhatian kurang baik. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi serta daya ingat pasien tidak mengalami gangguan. Proses pikir baik. Daya nilai sosial baik dan daya nilai realitas pasien tidak terganggu. Tilikan pasien derajat 5, sadar bahawa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya Tidak mempunyai riwayat kejang, hipertensi, DM, asma ataupun penyakit sistemik lainnya yang berhubungan dengan gangguan jiwanya. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan neurolgi tidak dilakukan. VII. Formulasi diagnostic

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan penemuan bermakna dengan urutan evaluasi multiaksial, seperti berikut : Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : afek depresif Gangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja, bersosial, dan menguruskan rumahtangga Distress/ penderitaan/ keluhan: mencurigai suaminya selingkuh, gangguan tidur tidak mahu makan, minum Gangguan jiwa berupa GMNO karena : Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya GMNO ini termasuk gangguan non psikosis karena tidak adanya halusinasi, waham, inkoherensi dan katatonia.

Berdasarkan PPDGJ III : GMNO ini tidak termasuk dalam gangguan skizofrenia karena tidak memenuhi kriteria diagnostik seperti: - pikiran aneh, waham aneh, halusinasi auditorik, waham tidak mungkin, halusinasi menetap, inkoherensi, katatonia. GMNO ini termasuk gangguan afektif episode depresif berat tanpa gejala psikotik karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32.2 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Kurangnya energy Konsentrasi berkurang Tidur terganggu Gagasan perbuatan membahayakan diri Agitasi psikomotor

Aksis II Tidak ditemukan Aksis III Tidak ditemukan Aksis IV Masalah dengan suami VIII. Evaluasi multiaksial Aksis I : Gangguan afektif depresi berat tanpa gejala psikotik Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Masalah dengan suami : Skala GAF 50-41(Gejala berat, disabilitas berat).

10

IX. Prognosis Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : Tidak ada gangguan organik Tidak terdapat gangguan kepribadian atau retardasi mental

Pasien sadar bahwa dirinya sakit

Sudah menikah Stressor jelas Onset usia muda

Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:

Kesimpulan prognosis adalah Prognosis ad vitam : bonam Prognosis ad sanationam : dubia ad bonam Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam

X. Daftar Problem Organobiologik Psikologik/psikiatrik tidak bisa tidur Sosial budaya

: gangguan dopamin(hipodopaminergik) :gelisah, bicara kacau, sedih, tidak mau makan, minum, mandi, : masalah dengan suami

XI. Penatalaksanaan 1. Indikasi rawat inap Pasien tidak mau makan minum Depresi berat dan ide bunuh diri 2. Psikofarmaka Sertraline 2x50mg/ hari CPZ 1x100mg (malam)

11

3. Psikoterapi Terapi individual dengan menjalin hubungan baik dokter-pasien dengan menerima pasien dan bukan mengawasi pasien sebagai seorang yang tidak dapat dipahami dan berbeda daripada orang lain Memotivasi pasien agar minum obat teratur Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. Melibatkan keluarga dalam penyembuhan Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME.

4. Sosioterapi Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJ, untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien 5. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Ketika pasien di rumah dalam keadaan kondisi yang terkontrol oleh obat, sebaiknya tidak memperlakukan pasien sebagai orang sakit, tetapi diajak untuk melakukan kegiatan bersama. Memberikan bimbingan pada keluarga agar membina hubungan baik dengan pasien, keluarga diajarkan bagaimana cara untuk berinteraksi dengan baik dengan pasien agar pasien merasa aman dan terlindungi.

12