BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah Rumah sakit dengan peralatan yang canggih dan dilengkapi dengan dokter yang mumpuni tidak akan memberikan hasil yang maksimal apabila tidak didukung oleh proses asuhan keperawatan yang efektif dan efisien. Proses asuhan keperawatan adalah bagian intergral dari pelayanan kesehatan dan merupakan pelayanan esensial dan sentral dari pelayanan rumah sakit, karena asuhan keperawatan di laksanakan secara berkesinambungan selama 24 jam (Depkes RI, 1989). Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia terhadap masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan kesehatan, kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan juga diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005). Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang profesional tercermin dalam pendokumentasian proses keperawatan

(Nursalam, 2001).

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang profesional, karena dengan dokumentasi. Semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005). Selain itu juga merupakan sesuatu yang mutlak harus ada untuk perkembangan keperawatan khususnya proses profesionalisasi keperawatan serta mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi yang luhur dan terpandang di masyarakat, karena dengan dokumentasi dapat tercermin mutu suatu asuhan keperawatan yang diberikan.(Wirawan. 2000) Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayar. Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etik perawat terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu. (Iyer, 2004). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. (Hidayat, 2001). Mengingat pentingnya dokumentasi keperawatan perlu didukung pula oleh sumber daya manusia yang memadai, diantaranya adalah pengetahuan perawat. Pengetahuan merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah melakukan

pengindraan terhadap suatu obyek tertentu, sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata (penglihatan) dan telinga (pendengaran) (Notoatmojo, 2002). Alasan lain dilakukannya pencatatan adalah bahwa dokumentasi keperawatan dapat digunakan pada fenomena kasus malpraktik. Informasi yang dicatat oleh perawat dapat menjadi dasar untuk melindungi penggugat dalam melawan pemberi pelayanan kesehatan. Jika terjadi gugatan, dokumentasi keperawatan dapat memberi bukti yang berharga tentang kondisi pasien dan pengobatannya. Dokuemntasi dapat bersifat kritis dalam menentukan standar perawatan apakah telah dipenuhi atau tidak. Untuk meningkatkan pemberian asuhan keperawatan oleh seorang perawat harus memenuhi standar asuhan keperawatan yang merupakan pedoman detil yang menunjukkan perawatan yang diprediksi yang diindikasikan dalam situasi spesifik. Standar asuhan harus menunjukkan asuhan yang menjadi tanggung jawab perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat ideal asuhan. Perawat jangan berharap dapat memberikan pelayanan terhadap semua atau bahkan sebagian besar masalah yang dialami klien. Namun, perawat harus memilih masalah-masalah yang paling serius atau paling penting untuk klien. Standar ideal yang tak realistik hanya membuat frustasi perawat dan membuat perawat bertanggung gugat atas asuhan yang tidak dapat mereka berikan. Perawat harus membuka standar realistik yang didasarkan pada kekritisan klien, lamanya perawatan, dan sumber-sumber yang tersedia (Carpenito, 1999). Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal tidak berjalan dengan baik, hal ini dapat dilihat dari adanya formulir asuhan

keperawatan yang pencatatannya tidak sesuai dengan format SAK. Pencatatan dokumentasi pada rumah sakit tersebut hanya mencantumkan hal-hal tertentu saja dimana yang tercatat hanya diagnosa dari dokter dan tindakan yang telah diambil oleh tenaga medis. Sementara itu DO (data obyektif) dari pasien tidak tercatat begitu pula dengan DS (data subyektifnya) oleh perawat yang bekerja di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa dalam merumuskan diagnosa tidak dicatat sesuai dengan ketentuan standar asuhan keperawatan. Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal terdiri dari tujuh ruang yaitu Dahlia, Flamboyan, Anggrek, Cempaka, Melati dan ICU Adapun urutan mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal dari yang baik hingga yang kurang baik berdasarkan ruangan yaitu: 1) ruang ICU dengan jumlah perawat 6 orang, 2) anggrek dengan jumlah perawat sebanyak 12 orang, 3) ruang cempaka dengan jumlah perawat sebanyak 12 orang, 3) ruang kenanga dengan jumlah perawat sebanyak 19 orang, dan 4) Dahlia jumlah perawat sebanyak 6 orang. Fenomena lain yang terjadi berdasarkan hasil observasi awal berkaitan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi pendokumentasian asuhan

keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal diantaranya kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan, kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan karena penulisan dokumentasi keperawatan terkadang tidak lengkap. Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan

intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani, serta kurangnya tenaga perawat atau keterbatasan yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat (keterbatasan ketenagaanya) bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan. Berdasarkan paparan di atas, maka penelitian ini brmaksud untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas, perumusan masalah pada penelitian ini adalah Faktor-faktor apakah yang berhubungan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

C. Tujuan Tujuan Umum : Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan penerapan dokumentasi asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

Tujuan Khusus : 1. Mendiskripsikan umur perawat di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal 2. Mendiskripsikan pengetahuan perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

3. Mendiskripsikan masa kerja perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. 4. Mendiskripsikan pendidikan perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. 5. Mendeskripsikan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. 6. Menganalisis hubungan pengetahuan perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. 7. Menganalisis hubungan pendidikan perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. 8. Menganalisis hubungan masa kerja perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal Sebagai masukan bagi pihak rumah sakit besreta staf keperawatan dalam mengevaluasi pendokumentasian asuhan keperawatan yang selama ini diterapkan untuk mengatasi masalah mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan. 2. Bagi Institusi Pendidikan Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data awal untuk penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang berkaitan dengan

pendokumentasian asuhan keperawatan dan dapat juga dilakukan penelitian tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan

pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

3. Bagi Peneliti Mendapatkan pengalaman, sekaligus dapat mengembangkan dan

mengaplikasikan ilmu tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

E. Ruang Lingkup
Lingkup Keilmuan Bidang kesehatan khususnya keperawatan yang berhubungan dengan proses pendokumentasian asuhan keperawatan.