Nama Pelajar No KP Kelas

Politeknik Sultan Abdul Halim Mu'adzam Shah BORANG PENDAFTARAN KENDERAAN PELAJAR MAKLUMAT PELAJAR : MUHAMMAD NAZMI BIN MOHD DAYNURI : 930605105077 : DKA5D No Pendaftaran : 03DKA11F1069 No HP : 0132521882

Alamat Semasa : LOT 523 JALAN SERI TANJONG PARIT BARU 45100, SUNGAI AIR TAWAR SELANGOR MAKLUMAT KENDERAAN No Lesen Mamandu : C913944 Kelas Lesen memandu : B2

Tarikh Tamat Lesen Mamandu : 04/07/2013 MAKLUMAT KENDERAAN No. Pendaftaran Kenderaan Model Kenderaan No. Polisi Insuran : DBW8506 : YAMAHA : Jenis Kenderaan : MOTORSIKAL

Tempoh Cukai Jalan : 18/09/2012

Kenderaan seperti yang dicatatkan di atas adalah kepunyaan : Ibu Bapa Lain-lain (Nyatakan) : SALINAN DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (Sila tandakan "/" bagi dokumen yang dilampirkan) Salinan Lesen Memandu : Salinan Cover Note Insuran :

Salinan Cukai Jalan Kenderaan :

Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan :

Surat Kebenaran Membawa Kenderaan Di Dalam Kampus oleh Ibubapa/Penjaga dan Kenderaan (Jika Berkenaan) : PENGAKUAN PELAJAR Saya mengaku bahawa segala maklumat dan lampiran yang diberikan adalah benar dan pihak Politeknik berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat atau lampiran yang tidak benar. Tandatangan : Tarikh : 16/06/2013

KELULUSAN PENDAFTARAN KENDERAAN PELAJAR (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT) Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan No Resit Pembayaran No Siri Pelekat Kenderaan : :

Diluluskan Oleh : Tarikh :