Oleh: M.Aldiansyah J. 04114708045 Pembimbing: Dr. Benny Kusuma, Sp.

B(K)Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

IDENTITAS
Nama
Umur Jenis Kelamin

Status
Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS

: Ny. N :51 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Indonesia : Bengkulu : IRT : 30 Mei 2013

Autoanamnesis
Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri

 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pederita datang dengan keluhan benjolan pada payudara

kiri dan benjolan di bawah ketiak kiri. Sekitar satu setengah tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara kiri kira-kira sebesar kelereng dan makin lama makin membesar. Keluar cairan dari puting susu (-), puting susu tertarik ke dalam. Benjolan terasa nyeri (+). Penderita mengeluh timbul benjolan di tempat lain pada ketiak kiri. Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tulang , dan nyeri kepala. Penderita pernah di FNAB di RSUD dr.M.Yunus Bengkulu, di dapatkan hasil Carsinoma Mammae Sinistra.

 Risk faktor: Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga pada kakak perempuan penderita. Riwayat pemakaian obat hormonal yaitu pil KB selama 4 bulan dan susuk KB selama 4 tahun.

Pemeriksaan fisik
Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu Berat Badan Tinggi Badan Keadaan Gizi
: tampak sakit sedang : compos mentis : 20x/menit : 76x/menit : 110/70 mmHg : 36,7 C : 43 kg : 155 cm : cukup

 Kepala

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Pupil : isokor, refleks cahaya +/+ Leher : tidak ada kelainan Kelenjar getah bening : lihat status lokalis Thorax : lihat status lokalis Abdomen : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

 Status lokalis Regio Thoraks

Inspeksi simetris Perkusi Auskultasi hemithoraks

:tampak payudara kiri dan kanan tidak

:sonor pada kedua hemithoraks :suara napas vesikuler pada kedua

Regio Mamma Sinistra Inspeksi :tampak benjolan sebesar telur ayam dengan warna kulit kemerahan disertai krusta pada daerah sekitar nipple, peau dorange tidak tampak Palpasi :teraba massa di kuadran lateral bawah , nyeri tekan ada, konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan berdungkul-dungkul, terfiksir pada jaringan di bawahnya, dengan ukuran 7 cm x 5 cm x 4 cm.

 KGB Axilla Sinistra Inspeksi : Palpasi :

tampak benjolan teraba massa, tunggal, nyeri tekan (-), konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran 3x3x2 cm.

Regio Mamma Dextra Inspeksi : tidak tampak benjolan Palpasi : tidak teraba massa KGB Axilla Dextra Inspeksi : Palpasi :

tidak tampak benjolan tidak teraba massa

 KGB Supraklavikula Dextra Inspeksi :tidak tampak benjolan Palpasi :tidak teraba massa, KGB Supraklavikula Sinistra Inspeksi :tidak tampak benjolan Palpasi :tidak teraba massa Regio Abdomen Inspeksi : datar, lemas Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar

Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin:
Hemoglobin Hematokrit LED Leukosit Trombosit Hitung jenis

: 11,4 gr/dl ( 12 16 gr/dl ) : 37 vol% ( 37 43 vol%) : 12 mm/jam ( < 18 ml/jam ) : 10.800/mm3 ( 5000 10000 mm3) : 285.000/m3 ( 200.000 500.000/mm3 ) : 0/2/52/36/5 %(0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )

 Kimia Klinik: BSS Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Na+ K+

: 114 mg/dl : 36 mg/dl : 1,2 mg/dl : 8,1 g/dl : 4,1 g/dl : 4,2 g/dl : 26 U/l : 29 U/l : 140 mmol/l : 4,9 mmol/l

( 70 108 mg/dl ) ( 18 39 mg/dl ) ( 0,6 10 mg/dl ) ( 6,0 7,8 g/dl ) ( 3,5 5,0 g/dl ) ( < 40 U/I ) ( < 41 U/I ) ( 135 155 mmol/l ) ( 3,5 5,5 mmol/l )

 Foto thorax

Kesan: tidak tampak metastase di paru

 Pemeriksaan PA Kesan: Karsinoma payudara duktal invasif dengan

Esterogen receptor, VEGF dan Ki67 positif.

DIAGNOSIS
IDCM Sinistra T4N3M0

Penatalaksanaan
Rencana Kemoterapi adjuvan,
rencana Simpel mastektomi Bila sayatan tidak bebas tumor dilakukan radio terapi.

terapi hormonal bila pada pemeriksaan ER dan PR

hasil (+).

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: malam : malam

TERIMA KASIH

 Inez: hubungan KB? Prognosis?

Kapan pemeriksaan FNAB? Usg abdomen Survival rate?