STROKE HEMORAGIK

SITI FATIMAH ELYAS

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Kebangsaan Agama Alamat : Ny. L : Perempuan : 49 tahun : Indonesia : Islam : KP Pulo RT 06 RW 02 No 24

KELUHAN UTAMA

Tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum masuk RS ( tanggal 16/11/2012 , jam 0800 )

KELUHAN TAMBAHAN

Tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Jam 05.30 ketika pasien hendak duduk istirahat setelah mencuci pakaian , pasien muntah sebanyak satu kali berisi air tapi tidak menyemprot.Setelah itu , pasien mau tidur. Pasien kelihatan berkeringat dan tiba-tiba tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri. Mulutnya kelihatan mencong ke sebelah kanan.Setelah itu , pasien tidak sadarkan diri.

Pasien langsung dibawa ke rumah sakit.Menurut suami, sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala hebat , tangan dan kakinya kesemutan.Pasien tidak kejang, kesemutan di sekitar bibir, penglihatan dobel/buram, gangguan menelan, tersedak saat minum, gangguan penciuman, gangguan pengecapan semuanya disangkal. Pasien tidak demam, tidak terdapat nyeri saat BAK, sakit pinggang dan rasa panas saat BAK disangkal. Sulit BAB disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat stroke 2010 ( sisi tubuh kanan ). Pasien tidak berobat di rumah sakit atau puskesmas.Pasien hanya berobat secara tradisional dengan jamu-jamuan.5 bulan setelah itu , pasien sudah boleh bergerak sedikit. Setelah serangan stroke yang pertama , pasien menjaga pola makanannya.

Riwayat darah tinggi tahun 2007 .Pasien hanya memeriksa tekanan darahnya dengan mantri berdekatan rumahnya tapi tidak mengambil obat darah tinggi

RIWAYAT PENYAKIT dalam KELUARGA Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis pada keluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN Pasien seorang yang jarang berolahraga. Riwayat merokok (-)

STATUS GENERALIS
Tensi Nadi Pernapasan Suhu Keadaan gizi : 220/140 mmHg : 100 x/ menit : 24 x/menit : 37.3 C : Gizi lebih

Kepala Bentuk : normosefali Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : simetris, bentuk dalam batas normal, terpasang NGT Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal, MAE lapang, Tidak ada sekret Tenggorokan : sulit dinilai Mulut : kesan mencong ke kanan Leher : trakea ditengah, leher sedikit kaku, tidak teraba pembesaran kelenjar

Jantung : pergerakan dada simetris, BJ I, II reguler, mur-mur (-), gallop (-) Paru paru : suara nafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, bising usus 2-3 kali permenit Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedem

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran GCS Dolls eye : (-) : Somnolen : E2 M5V3 = 10

RANGSANG MENINGEAL : Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinskiy I :(-) Brudzinskiy II :(-)/ (-) 2.NERVI CRANIALIS : N.I (Olfactorius) N.II (Opticus) Visus Lapang pandang Funduskopi : tidak dapat dilakukan pasien tidak kooperatif : tidak dapat dilakukan pasien tidak kooperatif : tidak dilakukan : Tidak dilakukan pemeriksaan :(-) :> 70/ >70 tidak ada nyeri :>135/ >135 tidak ada nyeri

N.III, IV, VI Ptosis Lagoftalmus

: tidak ada : tidak ada

Sikap bola mata Strabismus Eksoftalmus Endoftalmus Deviasi konjugae

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : (+) ke kanan

Gerak bola mata Lateral kanan Lateral kiri Atas Bawah Berputar

: sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Pupil Bulat, anisokor, diameter 3mm/2mm, ditengah, tepi rata Kanan Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung -

Kiri

N.V Motorik :

: : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

- membuka mulut -gerakan rahang -menggigit Sensibilitas

-rasa nyeri
-rasa raba -rasa suhu

: sulit dinilai
: sulit dinilai : sulit dinilai

N.VII (Fascialis) Sikap wajah : kesan mencong ke kanan ( parese N VII kiri) Angkat alis : tidak dapat dilakukan pasien Kerut dahi Lagoftalmos Kembung pipi pasien Menyeringai pasien Rasa kecap : tidak dapat dilakukan pasien : tidak ada : tidak dapat dilakukan

: tidak dapat dilakukan

: tidak diperiksa

N.VIII (akustikus) Vestibularis Nistagmus Romberg Tandem gait

: -/:Tidak dilakukan :Tidak dilakukan

Koklearis gesekan jari Mendengar suara bisik Uji garpu tala Rinne uji garpu tala Scwabach uji garpu tala Weber

:tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan

N.IX ( Glossopharygeus), N.X (vagus) - disfagia - disfoni -disartria -arcus faring - posisi uvula

ya Sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

N.XI ( Acesorius) angkat bahu

sulit dilakukan

N.XII ( Hypoglosus) Lidah Tremor Atrofi Ujung lidah waktu dijulurkan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. Motorik

Tonus Kekuatan Reflex biseps Reflex triseps Reflex lutut (knee patella reflex) Reflex patologis

normotonia meningkat + + babinski (-)

atoni meningkat + +

Kesan hemiplegi sinistra

babinsky (+)

4. Sensibilitas

Eksteroseptif Raba Nyeri Suhu pasien tidak kooperatif tidak dilakukan tidak dilakukan

5. Vegetatif

-Miksi -Defekasi - Salivasi

: baik : baik : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Leukositosis 16,8 rb/L Peningkatan gangguan fungsi hati (SGOT 34u/l). Gula darah sewaktu 134 mg/dL Kolesterol LDL 123 mg/dL Kolesterol total 267 mg/dL.

CT-SCAN TANGGAL 17/11/12

Kesan : Perdarahan intraventrikel dan subarachnoid.Volume perdarahan 42.69 cc Pons dan cerebella baik

Graeb Score
Enter 1 if expanded R.Temporal Tip R. Lateral 2 4 1 1

R. Posterior Tip
L. Temporal Tip L. Lateral L.Posterior Tip IIIrd IVth Sum each column Total score

2
0 0 1 4 4 17 22

1
0 0 0 1 1 5

CT-SCAN TANGGAL 24/11/12

Kesan : Perdarahan intraventrikel dan subarachnoid Volume perdarahan 16.78 cc cc .Pons dan cerebella baik.

Graeb Score
Enter 1 if expanded R.Temporal Tip R. Lateral 0 4 0 1

R. Posterior Tip
L. Temporal Tip L. Lateral L.Posterior Tip IIIrd IVth Sum each column Total score

2
0 0 2 0 0 8 10

1
0 0 0 0 0 2

DIAGNOSIS
Klinis: Encephalopathy hipertensi HT gr II Parese N VII sentral Hemiplegi sinistra Hiperkolesterolemia

D/ topis: Basal ganglia dekstra , intraventrikel dan subarachnoid.

D/ patologis: Hemoragik D/ etiologis: Penyakit serebrovaskular

TATALAKSANA

IVFD Asering : Panamin G 2:1 Ketesse ( Dexketoprofen trometamol ) drip dalam Asering Mannitol 4x75 cc Inj.Mersitropil ( Piracetam ) 12 gr 1x/hari Nimotop ( Nimodipin) 50 cc/24 jam syringe pump Nifedipine 3x10 mg Angioten (Losartan K ) 1x 50 mg Captopril 3x25mg Neulin ( Citicholin ) 2x1gram Kalnex (Asam traneksamat ) 3x1 amp Vit K 3x1 amp Epsonal ( Eperisone HCI ) 3x50 mg Konsul URM Konsul Jantung

FOLLOW - UP
19/11/2012 TD : 180/100 mmHg. GCS ada perbaikan di mana kesadarannya E2M5V4. Pemeriksaan pada pasien didapatkan reflex Babinsky menjadi negatif. Hal ini menunjukkan adanya perbaikan, terapi manitol 4x75 cc pada pasien selama 5 hari dapat mengurangi gejala odema otak pada pasien sehingga gejala patologis dapat menghilang. Terapi yang diberikan adalah IVFD asering : panamin G 2:1/8 jam , ketesse drip dalam asering , nimodipine 50 cc / 24 jam, piracetam 1x12 gram , citicholine 2x1 gram ,asam traneksamat 3x1 , vitamin k 3x1.Dari spesialis jantung ,diberikan bisoprolol 1x2.5 mg , angioten 1x 50 mg.

FOLLOW UP TANGGAL 23/11/2012

Pasien mengeluh leher sakit apabila digerakkan ke sebelah kanan. Tekanan darah pasien adalah 170/100 mmHg. Pasien disarankan untuk coba makan makanan lunak.T Terapi lainnya masih diteruskan kecuali kecuali infus asering : panamin G diturunkan menjadi 1:1 / 12 jam, ketesse ( Dexketoprofen trometamol) drip dalam NaCI 100cc dalam 20 menit sebanyak 3 kali sehari , dosis nifedipin dinaikkan menjadi 3x 20 mg dan terapi nimotop stop hari ini.

PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia Ad malam Ad Fungsionam : Ad malam Ad Sanationam : Ad malam

ANALISA KASUS

Penurunan kesadaran disertai deficit neurologis Secara klinis terjadinya deficit neurologis secara mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global , menetap 24 jam dapat dikatakan sebagai stroke. Pada pasien ini sesuai terjadi deficit neurologis secara mendadak akibat gangguan fungsi otak menetap lebih dari 24 jam.

Pada SAH biasanya didapatkan penurunan kesadaran yang sebelumnya diawali dengan sakit kepala hebat , muntah dan kekakuan pada leher. Pada pasien ini memang mempunyai keluhan sakit kepala hebat dan sebelum sebelum kejadian.

Pada pasien ini didapatkan tanda-tanda tekanan intracranial meningkat saat pertama kali masuk rumah sakit.Gejala tekanan intrakranial meningkat yang didapatkan pada pasien adalah sakit kepala hebat dan pupil anisokor. Tekanan intrakranial yang meningkat dapat menekan daerah infratentorium sehingga menekan N III yang mengakibatkan pupil anisokor.

Deviasi conjugae ke kanan ( parese nervus III dan VI), wajah pasien tidak simetris (parese nervus VII kiri) , motorik kesan hemiplegi kiri, dan reflex babinski kiri (+). Dijumpai deviasi conjugee ke kanan & hemiplegi kiri, jadi curiga lesi di cortex cerebri kanan karena di cortex terdapat area 8.Stimulasi unilateral area 8 menyebabkan gerakan konjugat kedua mata ke sisi kontralateral.Lesi pada area 8 menyebabkan deviasi konjugat ke sisi lesi akibat aktivitas area 8 kontralateral yang lebih kuat. Selain itu babinski kiri (+) memperkuat kemungkinan lesi di korteks hemisfer kanan.

Untuk penatalaksanaan hipertensi dimana selama perawatan , pengukuran tensi pada pasien tetap tidak stabil. Tensi paling rendah yaitu 160/80 mmHg . 20-25% pasien dengan SAH memiliki riwayat hipertensi, tetapi dengan terjadinya SAH , 50% pasien mengalami peningkatan tekanan darah dari sebelumnya yang dapat mengakibatkan sumber perdarahan baru. Peningkatan tekanan darah ini merupakan fenomena reaktif, dan akan kembali normal dalam beberapa hari.

Prognosis pada pasien ini dubia ad malam.Ini karena GCS pasien waktu pertama kali masuk RS adalah E2 M5V3 = 10.Prognosis secara klinis dapat ditentukan dengan menggunakan The modified Rankin Scale (mRS ).Nilai mRS pada pasien ini adalah 45.Berdasarkan penelitian didapatkan nilai mRS 4-6 menandakan prognosis buruk.CTscan pada pasien ini juga menunjukkan adanya perdarahan intraventrikular 42.69cc.Volume perdarahan lebih dari 20 cc dapat menunjang ke arah kematian.

TERIMA KASIH