PENDAHULUAN Pucat atau pallor (bahasa Latin) adalah keadaan kulit lebih putih dari biasanya yang Pucat

secara umumnya mengenai seluruh badan, dan seringkali terlihat pada muka, konjungtiva, bagian dalam mulut, dan kuku. Pucat mungkin sulit untuk dideteksi pada orang berkulit gelap, kadang pucat hanya dapat dilihat pada bagian mata dan bagian dalam mulut. Pucat dapat disebabkan oleh kurangnya suplai darah ke kulit seperti pada keadaan sejuk, pingsan, syok serta hipoglikemia atau disebabkan oleh berkurangnya jumlah sel darah merah (anemia). Pucat pada kulit dapat dibedakan dengan hilangnya pigmen pada kulit. Pucat lebih terkait dengan aliran darah pada kulit berbanding dengan jumlah melanin yang terdapat pada kulit. Pucat yang tiba-tiba muncul mengindikasikan demam, syok, anemia atau leukemia. Penyebab tersering adalah disebabkan oleh hipopigmentasi. Hipopigementasi ini dapat mengakibatkan rusaknya kulit, kulit terbakar, infeksi dan beberapa hal yang lain. Dalam makalah ini akan dibahas beberapa hal mengenai pucat. ETIOLOGI Untuk mencari penyebab pucat, sebaiknya ditanyakan sudah berapa lama keadaan ini berlangsung (akut atau kronis), walaupun biasanya orang tua tidak memperhatikan hal ini. Jika pucat baru saja terjadi (akut) pikirkan kemungkinan terjadinya anemis aplastik, leukemia akut, atau anemia hemolitik akut. Namun jika pucatnya sudah berlangsung lama dapat dipikirkan kemungkinan penyakit anemia defisiensi, thalassemia, anemia hemolitik autoimun (AIHA),bahkan mungkin malaria, oleh sebab itu perlu ditanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria. (3)

Beberapa etiologi kepada pucat:

Kulit putih yang normal Kurang terdedah kepada cahaya matahari (lebih baik tampak pucat daripada berjemur di bawah sinar matahari)

Anemia (kehilangan darah, gizi buruk, penyakit kronis) Syok Radang dingin Penyakit kronik termasuklah infeksi Chronic diseases including infection dan kanker

ANEMIA Kondisi apa saja yang menurunkan konsentrasi haemoglobin atau terganggunya distribusi darah dari permukaan tubuh dapat menimbulkan pucat. Secara klinisnya pucat disebabkan oleh anemia dimana kadar haemoglobin dibawah 8 hingga 9 g/dL. Konsentrasi haemoglobin dalam darah turun disebabkan oleh tiga mekanisme asas: (4) Penurunan produksi eritrosit Peningkatan destruksi eritrosit Kehilangan darah

Anemia ialah keadaan yang menunjukkan kadar haemoglobin seseorang lebih rendah dari kadar haemoglobin normal. Definisi lainnya, berkurangnya volume sel darah merah atau menurunnya konsentrasi haemoglobin di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Kriteria anemia menurut WHO:

UMUR 6 bulan - <5 tahun 5 tahun 14 tahun Dewasa laki-laki Dewasa perempuan (tidak hamil) Dewasa perempuan (hamil)

KADAR HEMOGLOBIN (g/dL) <11 <12 <13 <12 <11

ETIOLOGI Penyebab anemia di Indonesia umumnya akibat kekurangan nutrient (terutama zat besi), disamping protein dan mineral lain seperti mangan, kuprum seng dan lainnya. Bahanbahan itu diperlukan untuk pembuatan haemoglobin dalam tubuh kita. Di Negara berkembang seperti Indonesia, selain masalah gizi, masalah infeksi turut memperburuk kadar haemoglobin tubuh. Metabolisme yang meningkat pada setiap infeksi atau infestasi parasit akan memerlukan nutrien yang lebih banyak. Demikian pula pada keadaan infeksi kronis seperti tuberculosis (TBC) atau infestasi parasit yang lama (malaria, cacing dan lainnya) memerlukan nutrient yang lebih banyak lagi. Penyebab utama anemia di dunia adalah kekurangan nutrient, baik disengaja (diet) maupun kekurangan gizi seperti yang terjadi di negara-negara berkembang.(3)

Penyebab lain anemia ialah penyakit-penyakit yang menyerang sum sum tulang seperti anemia aplastik dan keganasan, adanya penghancuran (hemolisi) sel darah merah, baik berupa penyakit bawaan maupun didapat. Perdarahan nyata maupun tidak terlihat juga merupakan salah satu penyebab anemia. (3)

KLASIFIKASI Bila menemukan anak dengan anemia maka penting untuk menentukan apakah kejadian anemia tersebut disertai atau tanpa disertai kelainan/gangguan pada leukosit dan trombosit. Bila anemia disertai kelainan/gangguan pada leukosit dan trombosit maka keadaan ini umumnya menunjukkan adanya keterlibatan sumsum tulang (seperti pada leukemia, anemia aplastik) atau penyakit imunologis (AIDS dan SLE). (3) Klasifikasi anemia pada anak berdasarkan gangguan funsional secara umum dapat dibagi menjadi 3 kategori: I. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif II. Kehilangan darah / perdarahan III. proses hemolitik / destruksi sel eritrosit

Klasifikasi fisiologis anemia pada anak menurut penyebabnya(5):

I. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif 1. Kegagalan sumsum tulang: a. Anemia aplastik: -Kongenital -Didapat b. Pure Red Cell Aplasia: -Sindroma Diamond-Blackfan -Eritroblastopenia transien c. Desakan terhadap sumsum tulang 1) Keganasan 2) Osteopenia 3) Mielofibrosis] d. Pancreatic insufficiency-marrow hypoplasia syndrome 2. Kegagalan produksi eritropoeitin a. Penyakit Ginjal Kronik b. Hipotiroidism, hipopituitarisme c. Inflamasi Kronik

d. Malnutrisi protein 3. Gangguan maturasi sitoplasma sel eritrosit: a. Defisiensi besi b. Sindroma thalassemia c. Anemia sideroblastik d. Keracunan logam(lead) 4. Gangguan maturasi inti: a. Defisiensi vitamin B12 b. Defisiensi asam folat c. Thiamine-responsive megaloblastic anemia d. Kelainan metabolisme folat herediter e. Asiduria orotik 5. Anemia diseritropoietik primer 6. Protopofiria eritropoietik 7. Anemia sideroblastik refrakter II. Kehilangan darah / perdarahan 1. Perdarahan akut 2. Perdarahan kronik III. Proses Hemolitik / penghancuran sel eritrosit 1. Kelainan haemoglobin: a. Structural mutants b. Penurunan produksi globin (Thalassemia) 2. Kelainan membrane sel darah merah 3. Kelainan metabolisme sel darah merah 4. Reaksi antibody 5. Mechanical injury the eruhtrocyte: a. Sindroma hemolitik uremic b. Purpura trombositopenik trombotik c. Koagulasi intravaskuler disseminate 6. Thermal injury to the erythrocyte 7. Oxidant-induced red cell injury 8. Infectious agent induced red cell injury 9. Hemoglobinuri nocturnal paroksismal 10. Plasma-lipid-induced abnormalities of the red cell membrane

Pemeriksaan sediaan apus darah tepi sangat membantu untuk menegakkan diagnosis anemia karena dapat menentukan gambaran anemia tersebut apakah hipokromik, mikrositik, normositik, makrositik atau terdapat sel abnormal seperti sferosit, sel target, atau sel blast. Nilai Mean corpuscular volume (MCV) menunjukkan ukuran sel darah merah yang terdiri dari mikrositik (<7m, makrositik (>8,5 m) dan normositik (7-8.5 m).

Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (5) A. Anemia mikrositik 1. Defisiensi besi (nutritional, perdarahan kronis) 2. Keracunan kronik logam (lead) 3. Sindroma thalassemia 4. Anemia sideroblastik 5. Inflamasi kronik B. Anemia makrositik 1. Sumsum tulang megaloblastik - Defisiensi vitamin B12 - Defisiensi asam folat - Asiduria orotik herediter - Thiamine-responsive anemia 2. Sumsum tulang tidak megaloblastik - Anemia aplastik - Sindroma Diamond-Blackfan - Hipotiroidism - Penyakit hati - Infiltrasi sumsum tulang - Anemia diseritropoietik C. Anemia normositik 1. Anemia normositik congenital - Mutasi haemoglobin - Defek enzim sel darah merah - Kelainan pada membrane sel darah merah 2. Anemia hemolitik didapat

- Antibody-mediated - Anemia hemolitik mikroangiopatik - Anemia hemolitik sekunder pada infeksi akut 3. Kehilangan darah akut 4. Splenic pooling 5. Penyakit ginjal kronik

Thalassemia

DIAGNOSIS Anemia bukan merupakan suatu diagnosis. Rendahnya kadar haemoglobin (Hb) member petunjuk pada klinisi bahwa telah terjadi penurunan volume sel darah merah (SDM) yang harus dicari penyebabnya. Pada semua kasus penurunan kadar haemoglobin (anemia) dengan atau tanpa ditemukan gejala klinis, pendekatan diagnosis dilakukan dengan melakukan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik, dan ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium sederhana. Anamnesis Dalam anamnesis ditanyakan hal-hal seperti pucat, infeksi, usia, jenis kelamin suku bangsa, riwayat keluarga, pencetus (obat, bahan kimia, radiasi), makanan, gangguan saraf dan otot, nyeri sendi atau nyeri tulang, serta ada atau tidak perdarahan. (6)

Penyakit infeksi seperti hepatitis, infeksi akut lain yang berat atau infeksi kronis dapat menimbulkan anemia defisiensi besi (ADB), anemia aplastik, anemia hemolitik dan aplasia sel darah merah. Diare yang berlangsung lama juga dapat menyebabkan gangguan absorpsi besi, asam folat dan vitamin B12. Diare kadang disertai perdarahan tersamar (occult blood loss), yang sering ditemukan pada infestasi parasit (cacing tambang, amuba, trichuris trichiura) sehingga dapat menyebabkan ADB. (3) Riwayat makanan perlu ditanyakan pada anak-anakdi semua usiaa, terutama batita dan anak remaja. Kedua kelompok umur ini sangat rentan untuk terjadinya anemia defisiensi besi akibat konsumsi makanan yang tidak adekuat disertai kebutuhan yang meningkat untuk pertumbuhan. Ditanyakan jenis makanan yang dikonsumsi dan pola makan karena selain ketidakmampuan, ketidaktahuan orangtua dalam menyajikan makanan, juga merupakan penyebab dari timbulnya anemia nutrienonal. Banyak orang tua sekarang yang member susu formula melebihi 720 ml per hari untuk anak di atas 1 tahun sehingga kadar kalsium yang tinggi dalam susu sapi akan menghambat absorpsi besi yang berasal dari makanan. (3)

Pemeriksaan fisik Seorang anak dengan anemia umumnya jarang memberikan gejala dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisisnya sampai nilai hematokrit kurang dari 25%. Penilaian pucat sangat bervariasi terutama pada anak berkulit putih atau berkulit gelap. Pucat dapat dideteksi dengan memeriksa konjungtiva, mukosa region bukal, telapak tangan atau kaki, serta kuku. (6) Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan 3 tanda gejala utama yaitu pucat atau anemia, perdarahan, dan pembesaran organ hati, limpa serta pembesaran kelenjar getah bening. (3) Penyakit Anemia defisiensi Anemia hemolitik akut Anemia aplastik ITP Anemia pasca perdarahan Anemia hemolitik kronik Leukemia akut Thalassemia with hipersplenisme Pucat/Anemia + + + -/+ +/++ + + + Perdarahan + + + -/+ + + Organomegali + -/+ +

Hemosiderosis hati Metastasis tumor Penyakit infeksi kronis

+ + +

+ -/+ -/+

+ -/+ -/+

Kelainan fisik lainnya juga dapat membantu menegakkan diagnosis: 1. Muka/wajah Perubahan bentuk muka seperti frontal bossing, fasies Cooley merupakan tanda yang cukup khas dari penyakit hemolitik menahun seperti thalassemia. 2. Mata Adanya mikrokornea dapat merupakan tanda dari anemia aplastik congenital (sindroma Fanconi). Proptosis bulbi disertai echymosis/hematoma periorbital merupakan tanda yang cukup khas neuroblastoma. Sklera yang ikterik menunjukkan adanya proses hemolisis atau adanya proses eritropoiesis yan inefektif. 3. Kulit dan mukosa Jaundice dan hiperpigmentasi sering merupakan tanda dari anemia aplastik congenital, atau akibat penumpukan besi (iron overload). Kulit tipis dan keriput, adanya warna rambut yang cepat berubah (beruban), glositis, stomatitis angularis merupakan tanda defisiensi besi ditemukan pada Histiocytosis sel Langerhans. 4. Kuku Kuku yang mudah patah, pecah-pecah, berbentuk seperti sendok (Spoon Nails) disebut koilonikia yang merupakan suatu tanda khas ADB. 5. Gangguan gastrointestinal Glositis dan atrofi papil lidah banyak dijumpai pada anemia pernisiosa dan ADB. Hipertrofi gingival sering menyertai anemia pada leukemia akut. Munculnya ulkus dengan lesi nekrotik disekitar mulut dan faring sering sebagai tanda dari suatu leukemia akut atau anemia aplastik. Disfagia sering disebabkan oleh ADB.

Pemeriksaan laboratorium Pada saat menghadapi anak dengan anemia, harus diperhatikan dan ditentukan apakah kelainan yang terjadi hanya mengenai sistem eritropoiesis saja atau juga sistem hematopoiesis yang lain (sel darah putih dan trombosit). Pemeriksaan paling sederhana dan wajib adalah pemeriksaan darah tepi lengkap (haemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis, dan retikulosit), mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular

haemoglobin (MCH), mean corpuscular haemoglobin concentration (MCHC) dan red cell distribution (RDW) serta gambaran apus darah tepi. Hb ADB Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis Retikulosit MCV N/ N N/ segmenter Anemia aplastik ITP Leukemia akut N/ N/ N /N/ N N N/ N/ N N Limfositosis N/ N N/ RDW

Dominasi 1 sel kadang ditemukan sel blast

Thalassemia minor Thalassemia mayor Anemia hemolitik lain

N/ N/ N /N/

N N/

N/

RADANG DINGIN (FROSTBITE)

Definisi Radang dingin adalah jenis dingin darurat terjadi khusus bagian tubuh yang terkena dingin. Bila sel-sel tubuh beku, disebut radang dingin. Kondisi ini serius karena air di antara sel-sel tubuh yang beku dan pembengkakan menyebabkan kerusakan sel-sel mereka. Radang dingin parah kasus dapat menyebabkan kehilangan jari, tangan, dan kaki seperti yang dialami oleh Normand Edwin dan Didik Samsu ketika mendaki ke gunung Aconcagua. Frostbite bisa terjadi karena bagian tubuh tidak cukup tertutup saat cuaca ektrem dingin. Seperti sepatu bocor karena kena air, atau sarung tangan yang lubang. Hal ini terjadi karena perlengkapan tidak memadai. Tanda-tanda dan gejala dari Frostbite tergantung pada situasi,

radang dingin mungkin terjadi dengan sendirinya atau bersama hypothermia merupakan pendinginan dari seluruh tubuh, bukan hanya bagian tertentu.

yang

Tanda dan Gejala Berikut adalah tanda-tanda dan gejala radang dingin: Kurangnya rasa di daerah yang terkena yaitu rasa. Kulit yang muncul lunak atau dingin ke sentuh. Kulit yang termasuk dikotorkan bersemangat, putih, kuning, atau biru.

Pencegahan - Berpakaian dengan benar dan menggunakan pakaian lapisan pakaian dibuat dari bahan yang memerangkap udara antara serat misalnya wol. - Jauhkan daerah rawan seperti jari kaki dan dibahas. - Beristirahatlah, hentikan dulu pendakian. - Minum banyak cairan untuk tetap hydrated, karena hal ini dapat membantu tubuh mempertahankan suhu. Minuman panas adalah pilihan yang lebih baik. Hindari kafein dan alkohol yang dapat menghalangi tubuh panas-kemampuan produksi.

Pertolongan Pertama untuk Frostbite: - Jangan menggosok daerah yang frosbite, tangani dengan sangat hati-hati sehingga tidak menimbulkan kerusakan lebih lanjut. - Hangatkan bagian tubuh secara perlahan menggunakan panas atau air di immersing tdk ke 105 derajat Fahrenheit. Gunakan termometer jika memungkinkan untuk mengkonfirmasi suhu air. - Kawasan dengan pembalut yang kering, steril dressing. Jika daerah yang terkena dampak termasuk jari atau jari kaki, tempatkan kapas atau kain kasa di antara mereka. - Mencari bantuan medis sesegera mungkin.

SYOK

Pengertian Suatu keadaan / syndrome gangguan perfusi jaringan yang menyeluruh sehingga tidak terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan. Syok merupakan eadaan kritis akibat

kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi nutrien dan oksigen baik dari segi pasokan & pemakaian untuk metabolisme selular jaringan tubuh sehingga terjadi defisiensi akut oksigen akut di tingkat sekuler. Pengertian lainnya syok adalah suatu bentuk sindroma dinamik yang akibat akhirnya berupa kerusakan jaringan sebab substrat yang diperlukan untuk metabolisme aerob pada tingkat mikroseluler dilepas dalam kecepatan yang tidak adekuatoleh aliran darah yang sangat sedikit atau aliran maldistribusi. Bentuk berat dari kekurangan pasokan oksigen dibanding kebutuhan. Keadaan ini disebabkan oleh menurunnya oksigenasi jaringan atau perubahan dalam sirkulasi kapiler. Kekurangan oksigen akan berhubungan dengan ASIDOSIS LACTATE, dimana kadar lactat tubuh merupakan indikator dari tingkat beratringannya syok. Pada syok teradi hambatan di dalam peredaran darah perifer yang menyebabkan perfusi jaringan tak cukup untuk memenuhi kebutuhan sel akan zat makanan dan membuang sisa metabolisme atau suatu perfusi jaringan yang kurang sempurna. Langkah pertama untuk bisa menanggulangi syok adalah harus bisa mengenal gejala syok. Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa syok dengan segera. Diagnosa dibuat berdasarkan pemahaman klinik tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Langkah kedua dalam menanggulangi syok adalah berusaha mengetahui kemungkinan penyebab syok. Pada pasien trauma, pengenalan syok berhubungan langsung dengan mekanisme terjadinya trauma. Semua jenis syok dapat terjadi pada pasien trauma dan yang tersering adalah syok hipovolemik karena perdarahan. Syok kardiogenik juga bisa terjadi pada pasien-pasien yang mengalami trauma di atas diafragma dan syok neurogenik dapat disebabkan oleh trauma pada sistem saraf pusat serta medula spinalis. Syok septik juga harus dipertimbangkan pada pasien-pasien trauma yang datang terlambat untuk mendapatkan pertolongan.

Manifestasi Klinis Secara umum manifestasi klinis syock yang muncul antara lain : pucat, bingung, coma tachicardy, Sianosis, Arithnia gagal jantung kongestif, Berkeringat, takipneu, Perubahan suhu, Oedem paru, Gelisah, Disorientasi. Sedang manifestasi klinis lain yang dapat muncul 1. 2. 3. 4. 5. Menurunnya filtrasi glomerulus menurunnya urin out put meningkatnya keeping darah asidosis metabolic hyperglikemi

Jenis Syok

1.

Syok Hypovolemik

Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok hemoragik). Perdarahan eksternal akut akibat trauma tembus dan perdarahan hebat akibat kelianan gastrointestinal merupakan 2 penyebab syok hemoragik yang paling sering ditemukan. Syok hemoragik juga bisa terjadi akibat perdarahan internal akut ke dalam rongga toraks dan rongga abdomen a. Faktor Penyebab

Pada umumnya syok hipovolemik disebabkan karena perdarahan, sedang penyebab lain yang ekstrem adalah keluarnya garam (NaCL). Syok misalnya terjadi pada : patah tulang panjang, rupture spleen, hematothorak, diseksi arteri, pangkreatitis berat. Sedang syok hipovolemik yang terjadi karena berkumpulnya cairan di ruang interstisiil disebabkan karena: meningkatnya permeabilitas kapiler akibat cedera panas, reaksi alergi, toksin bekteri.

Penyebab utama perdarahan internal adalah terjadinya trauma pada organ dan ruptur pada aneurysme aortic abdomen. Syok hipovolemik bisa merupakan akibat dari kehilangan cairan tubuh lain selain dari darah dalam jumlah yang banyak. Contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan lain ini adalah gastroenteritis refraktrer dan luka bakar hebat. Objektif dari keseluruhan jurnal ini adalah terfokus kepada syok hipovolemik yang terjadi akibat perdarahan dan pelbagai kontroversi yang timbul seputar cara penanganannya. Kebanyakan trauma merbahaya ketika terjadinya perang sekitar tahun 1900an telah memberi kesan yang angat signifikan pada perkembangan prinsip penanganan resusitasi syok hemoragik.

Ketika Perang Dunia I, W.B. Cannon merekomendasikan untuk memperlambat pemberian resusitasi cairan sehingga penyebab utama terjadinya syok diatasi secara pembedahan. Pemberian kristalloid dan darah digunakan secara ekstensif ketika Perang Dunia II untuk menangani pasien dengan keadaan yang tidak stabil. Pengalaman yang di dapat semasa perang melawan Korea dan Vietnam memperlihatkan bahawa resusitasi cairan dan intervensi pembedahan awal merupakan langkah terpenting untuk menyelamatkan pasien dengan

trauma yang menimbulkan syok hemoragik. Ini dan beberapa prisip lain membantu dalam perkembangan garis panduan untuk penanganan syok hemoragik kaibat trauma. Akan tetapi, peneliti-peneliti terbaru telah mempersoalkan garis panduan ini, dan hari ini telah timbul pelbagai kontroversi tentang cara penanganan syok hemoragik yang paling optimal.

b.

Patofisiologi

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan cara mengaktifkan 4 sistem major fisiologi tubuh: sistem hematologi, sistem kardiovaskular, sistem renal dan sistem neuroendokrin.system hematologi berespon kepada perdarahan hebat yag terjadi secara akut dengan mengaktifkan cascade pembekuan darah dan mengkonstriksikan pembuluh darah (dengan melepaskan thromboxane A2 lokal) dan membentuk sumbatan immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak akan mendedahkan lapisan kolagennya, yang secara subsekuen akan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi dari subatan yang dibentuk. Kurang lebih 24 jam diperlukan untuk pembentukan sumbatan fibrin yang sempurna dan formasi matur.

Sistem kardiovaskular awalnya berespon kepada syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meninggikan kontraktilitas myocard, dan mengkonstriksikan pembuluh darah jantung. Respon ini timbul akibat peninggian pelepasan norepinefrin dan penurunan tonus vagus (yang diregulasikan oleh baroreseptor yang terdapat pada arkus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh darah paru. System kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung, dan ginjal dan membawa darah dari kulit, otot, dan GI. System urogenital (ginjal) merespon dengan stimulasi yang meningkatkan pelepasan rennin dari apparatus justaglomerular. Dari pelepasan rennin kemudian dip roses kemudian terjadi pembentukan angiotensi II yang memiliki 2 efek utama yaitu memvasokontriksikan pembuluh darah dan menstimulasi sekresi aldosterone pada kortex adrenal. Adrenal bertanggung jawab pada reabsorpsi sodium secra aktif dan konservasi air. System neuroendokrin merespon hemoragik syok dengan meningkatkan sekresi ADH. ADH dilepaskan dari hipothalmus posterior yang merespon pada penurunan tekanan darah dan penurunan pada konsentrasi sodium. ADH secara langsung meningkatkan reabsorsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distal. Ductus colletivus dan the loop of Henle.

Patofisiology dari hipovolemik syok lebih banyak lagi dari pada yang telah disebutkan . untuk mengexplore lebih dalam mengenai patofisiology, referensi pada bibliography bias menjadi acuan. Mekanisme yang telah dipaparkan cukup efektif untuk menjaga perfusi pada organ vital akibat kehilangan darah yang banyak. Tanpa adanya resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ

PEMBAHASAN KASUS

KASUS I IDENTITAS Nama pasien Jenis Kelamin Agama Alamat rumah : An. Habiburrahman : Laki-laki : Islam : Jl Duren III Barat VI, RT 6 RW 2

Tempat & tanggal lahir/umur : Jakarta, 30 Oktober 2011/ 10 bulan Orang Tua / Wali No. CM Tanggal masuk RS : Tn. Iwan : 82 56 93 : 1 September 2012

Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan

: Tn. Iwan : Islam : Jl Duren III Barat VI, RT 6 RW 2 : Wiraswasta : Rp. 1,000,000- per bulan

Ibu

Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan

: Ny. Rita : Islam : Jl. Duren III Barat VI, RT 6 RW 2 : Ibu rumah tangga :-

RIWAYAT PENYAKIT

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu dan ayah pasien pada tanggal 3 September 2012, pukul 13.30 WIB. KELUHAN UTAMA Mencret sejak 4 hari SMRS. KELUHAN TAMBAHAN Demam sejak 3 hari SMRS, batuk pilek sejak 2 hari SMRS serta muntah sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG Empat hari SMRS, pasien mencret 4 kali sehari, air lebih banyak dari ampasnya, warna kuning, jumlah banyak serta berbau asam. Mencret disertai dengan lendir tapi tidak disertai darah. Demam sejak 3 hari SMRS, mendadak tinggi, suhu diukur ibu pasien sampai 38C. Panas berterusan tiap hari, naik dan turun sedikit. Demam tidak sampai menggigil dan tidak sesak nafas. Dua hari SMRS, pasien batuk dan pilek. Namun batuk dan pilek tidak terlalu berat. Hidung pasien sedikit tersumbat. Muntah 3 kali dalam 1 malam 1 hari SMRS setiap kali diberi minum susu dan air oleh orang tua pasien Pasien sudah dirawat inap sebelumnya pada tanggal 28 Agustus namun pulang ke rumah 3 hari setelah itu karena sudah tidak mencret dan panasnya menurun. Namun, tidak sampai 24 jam, pasien kembali mencret, demam dan muntah. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit setelah itu dan kembali dirawat inap. Menurut orang tua pasien, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, namun minum lebih banyak dari biasanya. BAK jumlah banyak seperti biasa dan agak sering.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Perawatan kehamilan KELAHIRAN Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Rutin periksa ke bidan Puskesmas Bidan Spontan Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat lahir : 3400 gram Panjang : 49 cm Lingkar kepala : Langsung menangis Pucat, biru, kuning, kejang : Nilai apgar : Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan : Lahir cukup bulan.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri : 5 bulan : 7 bulan : 10 bulan Berjalan Bicara :: 9 bulan : 9 bulan

Membaca & menulis : -

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 02 24 46 68 8-10 ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Kesan : pola makan cukup baik.

RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG DPT/DT Polio Campak Hepatitis B Lahir 9 bulan Lahir 1 Bulan 1 bulan 6 bulan 2 minggu DASAR (umur) ULANGAN (umur)

MMR TIPA Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan belum dilakukan.

RIWAYAT KELUARGA No . 1 2 3 06/06/1992 23/01/2003 30/10/2011 Tgl Lahir Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Laki-laki Hidup Lahir Mati Abortus Mati (Sebab) Keterangan Kesehatan Sehat Sehat Dirawat

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Perumahan Keadaan rumah : Tinggal dirumah kontrakan. : Rumah dengan ventilasi cukup baik dan cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Satu rumah dihuni oleh 5 orang. Sumber air minum dan air untuk kebutuhan rumah tangga lainnya berasal dari PAM (Perusahaan Air Minum). Kamar mandi berada di dalam rumah. Daerah / lingkungan : Lingkungan sekitar rumah cukup padat, saluran air lancar. Sampah-sampah terkumpul pada tempat sampah dan dibersihkan oleh tukang sampah 2-3 hari sekali secara teratur. Kesan : Perumahan dan lingkungan baik.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid Otitis Parotitis (-) (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbili Operasi (-) (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Penyakit darah Radang paru Tuberculosis Lain, batuk, pilek (-) (-) (-) (-) (-) (+)

PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu tubuh : 140x per menit : 34x per menit : 37oC : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Data antropometri

: - Berat badan - Tinggi badan - Lingkar kepala - Lingkar dada

: : : :

7,7 kg 71 cm 46.5 cm 44 cm 13 cm

- Lingkar lengan atas : Status Gizi (NCHS) - BB/U - TB/U - BB/TB : : : :

7,7/9,6 x 100 % = 80,20 % Gizi baik 71/73 x 100 % = 97,26 % Tinggi normal 7,7/8,8 x 100 % = 87,5 % Gizi baik

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.

Kepala : Bentuk dan ukuran Rambut dan kulit kepala Mata : Normocephali, ubun-ubun cekung : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut : Palpebra cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung sulit diperiksa. Telinga Hidung Bibir Gigi geligi Mulut : : Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret. : Deformitas (-), septum deviasi (-), sekret (+), NCH (-) : Tidak kering, tidak sianosis, pucat (+) I I I I

: Stomatitis (-), labioschisis (-), mukosa mulut tidak kering.

 Lidah Faring Leher :

: Tidak kotor, tidak tremor : Hiperemis KGB tidak teraba membesar Trakea lurus di tengah

Toraks: Dinding toraks simetris Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi suara Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis sinistra, tidak teraba thrill : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus simetris : Sonor pada paru kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar nafas tambahan : Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal, dalam keadaan statis dan dinamis

midclavicularis Perkusi

: Batas jantung atas di ICS 2 garis parasternal sinistra Batas jantung kiri di ICS 5, 1 cm medial dari garis midclavicularis sinistra Batas jantung kanan di ICS 3,4,5 garis sternalis kanan

Auskultasi ada

: BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak murmur, tidak ada gallop

Abdomen: Inspeksi Palpasi : Tampak sedikit distensi, tidak tampak vena collateral : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik, supel Perkusi Auskultasi : Hipertimpani : Bising usus (+) normal

Anus dan rectum

: Tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

Genitalia Anggota gerak

: Laki-laki : Atas : akral dingin, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-)

Bawah : akral dingin, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-) Pemeriksaan neurologis Refleks fisiologis Reflek patologis : Normal : (-)

Rangsang meningeal : (-) : Tidak ada kelainan : Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik

Tulang belakang Kulit

CFT: kurang dari 2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 1 September 2012 Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Hematokrit Trombosit LED Elektrolit Na K Cl Metabolisme Karbohidrat Glukosa Sewaktu Tinja Faeces Rutin Makroskopik - Warna - Konsistensi Hijau Lunak Negatif Negatif Darah 75 mg/dL 50-80 Normal 134 mmol/L 2,7 mmol/L 106 mmol/L 135-155 3,6-5,5 98-100 Sedikit menurun Menurun Meningkat 8,0 g/dL 8,4/uL 24% 207.000/uL 17mm/jam 10,5- 12,9 6-17,5 35-43 217-497 0-10 Menurun Normal Menurun Menurun Meningkat Nilai Nilai Normal Interpretasi

- Lendir - Darah Mikroskopik - Leukosit - Eritrosit - Amoeba Coli -Amoeba Histolitika - Telur cacing Pencernaan - Lemak - Amilum - Serat - Sel Ragi

Positif Negatif

Negatif Negatif

Positif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif

Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

Foto thorax (1 September 2012) Kesan : Tidak ada kelainan

Hasil Gambaran Darah Tepi (4 September 2012) Anisositosis : +1

Poikilositosis : +1 Sel pensil Leukosit Trombosit Morfologi Kesan : +1 : Cukup : Kurang : Normal : Anemia mikrositik hipokrom

RESUME

Anak laki-laki, 10 bulan, mencret sejak 4 hari SMRS dengan frekuensi 4 kali sehari dan air lebih banyak dar ampas. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS serta muntah sejak 1 hari SMRS frekuensi 3 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ubunubun kepala cekung, palpebra cekung, sekret hidung (+), faring hiperemis (+). Pada perkusi abdomen hipertimpani. Pada pemeriksaan lab didapatkan hasil pemeriksaan Hematologi Hemoglobin 8,0 g/dL, Lekosit 8,4/uL, Hematokrit 24%, Trombosit 207.000/uL, LED 17

mm/jam. Elektrolit , Natrium 134 mmol/L, Kalium 2,7 mmol/L, Klorida 106 mmol/L. Hasil Gambaran Darah Tepi: Anisositosis +1, Poikilositosis +1, Sel pensil +1, Leukosit cukup, Trombosit kurang, morfologi normal, kesan: Anemia mikrositik hipokrom

DAFTAR MASALAH SEMENTARA - Gastroenteritis akut - Dehidrasi sedang - ISPA - Anemia mikrositik hipokrom

DIAGNOSIS KERJA 1. Gastroenteritis Akut dehidrasi sedang dengan anemia mikrositik hipokrom. 2. ISPA

DIAGNOSIS BANDING 1. Demam tifoid 2. Demam berdarah denggi 3. Tuberkulosis paru 4. Bronkopneumonia

PENTALAKSANAAN 1. Non medikamentosa Bed rest Diet tinggi karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak. Makan makanan yang lunak seperti bubur. Lanjutkan pemberian ASI 2. Medikamentosa IVFD KaEN 3b 5cc/kgBB/jam Cefixime 2x35mg iv Lacto B 2 x 1 sachet/hari Zinkid 2 x 1 cth Sanmol drop 4x0,8cc Colistin 3x100.000ki

PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

Follow up 2 september 2012 S : Demam (+), muntah (-), diare 2x lendir (+) , batuk berdahak(+), pilek (+), nafsu makan membaik. O : N= 140 x per menit P = 32 x per menit S = 37,2oC Kepala Mata Bibir THT Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas A : Normocephali, ubun-ubun cekung (-) : Konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, palpebra cekung (-) : Keringg (-), Pucat berkurang, sianosis (-) : Normotia, septum deviasi (-), sekret (+) : KGB tidak teraba membesar : BJ I normal, BJ II normal, regular, splitting (-), murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, BU (+) normal : Akral teraba hangat

: Gastroenteritis akut dehidrasi ringan ISPA

: IVFD KaEN 3b 5cc/kgBB/jam Cefixime 2x35mg iv Lacto B 2 x 1 sachet/hari Zinkid 2 x 1 cth Sanmol drop 4x0,8cc Colistin 3x100.000ki

KASUS II

IDENTITAS Nama pasien Jenis Kelamin Agama Alamat rumah : An. A : Laki-laki : Islam : Jl Manunggal, RT/RW 6/11, Makasar

Tempat & tanggal lahir/umur : Jakarta 7 Agustus 2012 Orang Tua / Wali No. CM Tanggal masuk RS : Tn. Y : 83 03 35 : 25 September 2012

Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Ibu Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan

: Tn. Y : Islam : Jl Manunggal, RT/RW 6/11, Makasar : Karyawan : rp 2,000,000 : Ny. M : Islam : Jl Manunggal, RT/RW 6/11, Makasar : Ibu rumah tangga :-

RIWAYAT PENYAKIT Alloanamnesis dilakukan dengan ibu dan ayah pasien pada tanggal 25 September 2012, pukul 13.30 WIB. KELUHAN UTAMA Mencret sejak 3 hari SMRS. KELUHAN TAMBAHAN Demam sejak 1 hari SMRS sudah membaik, muntah bila minum ASI dan susu formula berlebihan berlebihan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG Pasien anak laki-laki usia 1 bulan 18 hari dibawa ke RSUD Budhi Asih oleh orang tuanya dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS. Pasien mencret 5 kali sehari, air lebih banyak dari ampas, warna kuning serta berbau asam. Mencret tidak disertai lender atau darah.

Pasien juga demam sejak 1 hari SMRS, demam tidak terlalu tinggi, timbul mendadak namun sekarang sudah tidak demam lagi. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya akan muntah bila diberi ASI dan susu formula yang berlebihan. Pada pasien tidak ada batuk dan pilek. Pasien belum pernah dibawa berobat ke tempat lain.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Perawatan kehamilan Rutin periksa ke dokter 1 kali sebulan. Mendapat suntikan TT 1 kali KELAHIRAN Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Rumah sakit Dokter Secara Seksio Caesarian. Cukup bulan (40 minggu) Berat lahir : 2700 gram Panjang : 46 cm Lingkar kepala : Langsung menangis Pucat, biru, kuning, kejang : Nilai apgar : Kelainan bawaan : tidak ada Kesan : Lahir cukup bulan.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia.

RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 02 ASI/PASI dan Susu formula Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Kesan : pola makan baik

RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG DASAR (umur) ULANGAN (umur)

DPT/DT Polio Campak Hepatitis B MMR TIPA Kesan : ibu lupa imunisasi anak

RIWAYAT KELUARGA No . 1 07/08/2012 Tgl Lahir Jenis Kelamin Laki-laki Hidup Lahir Mati Abortus Mati (Sebab) Keterangan Kesehatan Sakit

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Perumahan Keadaan rumah : Tinggal dirumah sendiri. : Rumah dengan ventilasi cukup baik dan cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Satu rumah dihuni oleh 3orang. Sumber air minum dan air untuk kebutuhan rumah tangga lainnya berasal dari PAM (Perusahaan Air Minum). Kamar mandi berada di dalam rumah. Daerah / lingkungan : Lingkungan sekitar rumah cukup padat, saluran air lancar. Sampah-sampah terkumpul pada tempat sampah dan dibersihkan oleh tukang sampah 2-3 hari sekali secara teratur. Kesan : Perumahan dan lingkungan masih baik.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid (-) (-) (-) (-) Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan (-) (-) (-) (-) Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Penyakit darah Radang paru (-) (-) (-) (-)

Otitis Parotitis

(-) (-)

Morbili Operasi

(-) (-)

Tuberculosis Lain, batuk, pilek

(-) (+)

PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu tubuh : 132x per menit : 20x per menit : 36,2oC : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Data antropometri

: - Berat badan - Tinggi badan - Lingkar kepala

: : :

2,5 kg 48 cm 31 cm

Status Gizi (NCHS) - BB/U - TB/U - BB/TB : : :

: 2,5/3,8 x 100 % = 65% Gizi kurang 48/52,5 x 100 % = 86 % Tinggi kurang 2,5/8,8 x 100 % = 87,5 % Gizi baik

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.

Kepala : Bentuk dan ukuran Rambut dan kulit kepala Mata : Mikrocephali, ubun-ubun cekung : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut : Palpebra cekung, konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak Telinga Hidung Bibir Mulut Lidah langsung sulit diperiksa. : Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret. : Deformitas (-), septum deviasi (-), sekret (+), NCH (-) : Sedikit kering, tidak sianosis, pucat (+) : Stomatitis (-), labioschisis (-), mukosa mulut tidak kering. : Tidak kotor, tidak tremor

 Faring Leher :

: Hiperemis KGB tidak teraba membesar Trakea lurus di tengah

Toraks: Dinding toraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus simetris : Sonor pada paru kedua lapang paru : Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang paru, tidak : Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal,

simetris dalam keadaan statis dan dinamis

terdengar suara nafas tambahan Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis

midclavicularis sinistra, tidak teraba thrill Auskultasi : BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak

ada murmur, tidak ada gallop Abdomen: Inspeksi Palpasi xyphoideus. Perkusi Auskultasi : Hipertimpani seluruh abdomen : Bising usus (+) normal : Tampak sedikit distensi, tidak tampak vena collateral : Organomegali (+), hepatomegali + 2cm bawah procesus

Anus dan rectum

: Tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar Genitalia Anggota gerak : Laki-laki : Atas : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-) pucat (+)

Bawah : akral hangat,deformitas (-), sianosis (-), oedem (+) pucat (+) Baggy pants (+) Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Kulit

: Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor berkurang, wasting (+)

CFT: kurang dari 2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 25 September 2012 Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Hematokrit Trombosit Elektrolit Na K Cl Metabolisme Karbohidrat Glukosa Sewaktu Tinja Faeces Rutin Makroskopik - Warna - Konsistensi - Lendir - Darah Mikroskopik - Leukosit - Eritrosit - Amoeba Coli -Amoeba Histolitika Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Kuning kehijauan Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Darah 84 mg/dL 50-80 Meningkat 138 mmol/L 5,2 mmol/L 110 mmol/L 135-155 3,6-5,5 98-100 Normal Normal Meningkat 6,5 g/dL 18,2/uL 19% 542.000/uL 9,2- 13,6 5-18 30-46 217-497 Menurun Normal Menurun Menurun Nilai Nilai Normal Interpretasi

- Telur cacing Pencernaan - Lemak - Amilum - Serat - Sel Ragi Albumin Faal Ginjal

Negatif

Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif 1,8 g/dL Ureum Kreatinin 15 mg/dL 0,35 mg/dL Nonreaktif 1,29 mmol/L 7,66 13 mmHg 167 mmHg 15 mmol/L

Negatif Negatif Negatif Negatif 3,8-5,4 9-41 <1,2 Nonreaktif 1,17-1,29 7,35-7,45 26-41 80-100 21-28 Menurun Normal Normal Normal Normal Meningkat

Imunoserologi Kimia Klinik AGD

Anti HIV Kalsium Ion pH pCO2 pO2 Bikarbonat (HCO3) Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan Basa (BE)

15 mmol/L 100% -3,7 mEq/L

23-27 95-100 -2,5-2,5

Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Hematokrit Trombosit Elektrolit Na K Cl Metabolisme Karbohidrat

Nilai

Nilai Normal

Interpretasi

6,5 g/dL 18,2/uL 19% 542.000/uL

9,2- 13,6 5-18 30-46 217-497

Menurun Normal Menurun Menurun

138 mmol/L 5,2 mmol/L 110 mmol/L

135-155 3,6-5,5 98-100

Normal Normal Meningkat

Glukosa Sewaktu Tinja

Darah 84 mg/dL

50-80

Meningkat

Faeces Rutin Makroskopik - Warna - Konsistensi - Lendir - Darah Mikroskopik - Leukosit - Eritrosit - Amoeba Coli -Amoeba Histolitika - Telur cacing Pencernaan - Lemak - Amilum - Serat - Sel Ragi Albumin Faal Ginjal Negatif Negatif Negatif Negatif 1,8 g/dL Ureum Kreatinin Imunoserologi Anti HIV Negatif Negatif Negatif Negatif 3,8-5,4 15 mg/dL 0,35 mg/dL Nonreaktif Menurun 9-41 <1,2 Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Hijau Lunak Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Hasil Gambaran Darah Tepi (4 September 2012) Anisositosis : +1

Poikilositosis : +1 Sel pensil Leukosit Trombosit Morfologi : +1 : Cukup : Kurang : Normal

Kesan

: Anemia mikrositik hipokrom

RESUME

Anak laki-laki, 10 bulan, mencret sejak 4 hari SMRS dengan frekuensi 4 kali sehari dan air lebih banyak dar ampas. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS serta muntah sejak 1 hari SMRS frekuensi 3 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mikrosefali, ubun-ubun kepala cekung, palpebra cekung, konjungtiva anemis +/+, sekret hidung (+), faring hiperemis (+). Abdomen tampak sedikit distensi, perkusi abdomen hipertimpani. Anggota gerak atas: akral dingin, pucat (+), bawah: akral dingin, pucat (+)Pada pemeriksaan lab didapatkan hasil pemeriksaan Hematologi Hemoglobin 8,0 g/dL, Lekosit 8,4/uL, Hematokrit 24%, Trombosit 207.000/uL, LED 17 mm/jam. Elektrolit , Natrium 134 mmol/L, Kalium 2,7 mmol/L, Klorida 106 mmol/L. Hasil Gambaran Darah Tepi: Anisositosis +1, Poikilositosis +1, Sel pensil +1, Leukosit cukup, Trombosit kurang, morfologi normal, kesan: Anemia mikrositik hipokrom

DIAGNOSIS BANDING - Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang - Gizi buruk - Anemia hemolitik e.c infeksi akut - Thalasemia Mayor - Thalasemia Minor

DIAGNOSIS KERJA 1. Gastroenteritis Akut dehidrasi sedang dengan anemia mikrositik hipokrom. 2. Gizi Buruk 3. Anemia Hemolitik e.c infeksi akut

PENTALAKSANAAN 1. 2. Non medikamentosa Perbaikan gizi ASI + susu LLN 10 x 30 cc/NGT Medikamentosa IVFD Asering 2cc/kgBB/jam

Transfusi PRC 14 ml + lasik 2 mg (pemberian sampai mencapai target Hb 10 mmHg) Asam Folat 1x1mg Vitamin A 50.000 UI

PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

Follow up 2 september 2012 S : Demam (+), muntah (-), diare 2x lendir (+) , batuk berdahak(+), pilek (+), nafsu makan membaik. O : N= 140 x per menit P = 32 x per menit S = 37,2oC Kepala Mata Bibir THT Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas A : Normocephali, ubun-ubuk cekung (-) : Konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, palpebra cekung (-) : Keringg (-), Pucat berkurang, sianosis (-) : Normotia, septum deviasi (-), sekret (+) : KGB tidak teraba membesar : BJ I normal, BJ II normal, regular, splitting (-), murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, BU (+) normal : Akral teraba hangat

: Gastroenteritis akut dehidrasi ringan ISPA

: IVFD KaEN 3b 5cc/kgBB/jam Cefixime 2x35mg iv Lacto B 2 x 1 sachet/hari Zinkid 2 x 1 cth

Sanmol drop 4x0,8cc Colistin 3x100.000ki

KASUS III

Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Suku Bangsa Masuk Rumah Sakit : An. F : 3 tahun, 10 bulan : Laki-laki : Islam : Jalan Kp Pulo No : 28 Kp Melayu Jati Negara : Betawi : 17 April 2012

Identitas Orang Tua Ayah Nama Usia Alamat Pekerjaan : Tn. A : 43 tahun : Jalan Kp Pulo No : 28 Kp Melayu Jati Negara : Wiraswasta

Penghasilan Ibu Nama

: Rp 5 juta/bulan

: Ny. M

Usia Alamat Pekerjaan

: 37 tahun : Jalan Kp Pulo No : 28 Kp Melayu Jati Negara : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

:-

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

I.

Anamnesis

Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal September 2012 pukul 16.30 WIB, pada ibu pasien. Keluhan Utama Sulit dibangunkan sejak 2 jam SMRS. Keluhan Tambahan Demam sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih dengan keluhan tiba-tiba sulit dibangunkan sejak 2 jam SMRS. 3 hari SMRS, pasien demam. Demam muncul secara mendadak dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keesokan harinya ibu pasien membawa anaknya berobat di klinik, dan diberi obat. Obat dalam bentuk puyer, setelah meminum obat demam pasien turun secara perlahan, namun tidak lama demam muncul kembali. Pasien tidak mengeluh batuk, pilek, mual dan muntah. 1 hari SMRS, demam pasien sempat turun tapi masih terlihat lemas. 11 jam SMRS, pasien muntah 3x, muntah berisi air dan sedikit makanan, kurang lebih gelas aqua. Pasien juga BAB 4x, konsistensi lembek, warna kehijauan, tidak ada lendir dan darah. Saat itu pasien dibawa ke dokter, diberi obat dan pulang ke rumah.

2 jam SMRS pasien yang awalnya rewel dan gelisah menjadi terlihat mengantuk. Ibu pasien mencoba berbicara dengan pasien dan menggoyang-goyangkan badan pasien, tapi pasien tetap sulit untuk dibangunkan. Tangan dan kaki pasien teraba dingin sedangkan badannya panas. Pasien pun segera dibawa ke rumah sakit. Ibu pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan. Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan nyeri dibelakang mata. Gusi berdarah dan mimisan juga disangkal. Akhirnya orang tua memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD budi Asih. Di IGD RSUD Budhi Asih pasien dirawat 1 malam, baru dipindahkan ke bangsal. Sejak di IGD pasien tidak bisa pipis sama sekali. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Tifoid Otitis Parotitis Kecelakaan Morbili Operasi Radang Paru Tuberculosis Lainnya Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Umur Penyakit Jantung Ginjal Darah Umur -

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang sakit sama seperti pasien. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Morbiditas Kehamilan Perawatan Antenatal Kelahiran Tempat kelahiran Kontrol ke Bidan Bidan

Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi Keadaan Bayi

Bidan Spontan 38 minggu BBL : 3000 gram, PBL : 49cm Langsung Kulit merah Menangis.

Kesan : Riwayat Kehamilan dan Persalinan Baik. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Tengkurap Duduk Berdiri Pertumbuhan Gigi Berjalan Berbicara Usia 3 bulan Usia 6 bulan Usia 12 bulan Usia 12 bulan Usia 13 bulan Usia 12 bulan Normal 3-4 bulan Normal : 6-9 bulan Normal : 9-12 bulan Normal : 5-9 bulan Normal : 12-13 bulan Normal : 12-18 bulan

Kesimpulan Riwayat Perkembangan : Baik, dan tidak ada keterlambatan psikomotor Riwayat Makanan Umur (bulan) 0-2 2-4 ASI/PASI ASI ASI V Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

4-6 6-8 8-10 10-12

ASI ASI ASI + PASI ASI + PASI

V V V V

V V V V V V V

Usia diatas 1 tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, satu piring 2x/hari, sedikit 2x/minggu 1 butir, setiap hari 1x/minggu 1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Susu kental manis bendera rasa vanilla/ 2 gelas/hari Lain-lain _

Kesulitan Makan Kesimpulan Riwayat Imunisasi Vaksin

: Tidak ada. : Pola makan pasien baik.

Dasar (umur)

Ulangan (umur)

BCG DPT/DT Polio Campak

0 bulan 2 bulan 2 bulan 9 bulan 2 bulan 4 bulan 4 bulan 3 bulan 6 bulan 4 bulan

Hepatitis B 0 bulan

Kesimpulan : Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap Riwayat Keluarga Ayah Nama Perkawinan ke Umur saat pernikahan Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Tn. A 1 28 Tahun S1 Islam Betawi Ibu Ny. M 1 25 Tahun SMA Islam Betawi

Riwayat Lingkungan Perumahan Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya serta kedua kakaknya, rumah milik oramg tua pasien sendiri, terdapat ventilasi dan sirkulasi udara yang cukup baik, terletak didaerah yang tidak terlalu padat penduduknya. Keadaan lingkungan sekitar rumah pasien tidak terlalu bersih, dilingkunganya banyak terdapat nyamuk, cukup rutin dilakukan fogging, sumber air minum didapat dari PAM. II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 18 September 2012

Kesan Sakit Kesadaran

: tampak sakit berat : apatis - somnolen

Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 90/70 mmHg : 148 x/menit : 39,3 0C diukur pada aksila kiri : 52 x/menit, irama teratur

Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala : 10 kg : 96 cm : 50 cm

Status Gizi BB/U : 10/16 x 100 % = 62,5 % ( BB kurang ) TB/U : 96/95 x 100 % = 101 % ( Tinggi normal) BB/TB : 10/15 x 100 % = 66,6 % (Gizi kurang)

Warna kulit pucat. KEPALA

: tidak tampak sianotik, tidak tampak ikterik, kulit teraba dingin dan terlihat

Bentuk kepala : Normocephali

Rambut Wajah Mata

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Simetris. : Oedem palpebra +/+, Conjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/- Strabismus -

/-, sekret mata -/-, Pupil isokor 3 mm, bulat, Reflek cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga :Normotia, nyeri tekan dan tarik -/-, serumen +/+ minimal, sekret -/-,

membran timpani sulit dinilai Hidung : Bentuk simetris,deviasi septum (-), Pernafasan cuping hidung +/+,

Concha nasalis tidak hiperemis Mulut : Bibir pucat. Uvula terletak ditengah, berwarna merah muda, Faring tidak

hiperemis. T1-T1

LEHER Trakea Kaku kuduk Tiroid JVP : Trakea terletak ditengah : Tidak terdapat kaku kuduk : Tiroid teraba normal tanpa pembesaran, tidak teraba benjolan : 5+2 cm H20 preaurikular,

KGB : Tidak teraba pembesaran pada KGB submental, submandibular, retroaurikular, cervical, dan supraclavikular.

THORAKS Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris saat statis dan dinamis, pernafasan abdominotorakal, retraksi (-) : Vocal fremitus kanan dan kiri sama : Sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Suara nafas vesikular, Rhonki -/-. Wheezing -/-

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Sulit di tentukan : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi : Bentuk perut datar, simetris Tidak terdapat eflouresensi Auskultasi : BU + 3x/menit Tidak terdengar artrial bruit Tidak terdengar venous hum Perkusi Palpasi : : Timpani Hangat, supel, nyeri tekan (+) didaerah epigastrium, tidak ada

hepatosplenomegali.

EKSTREMITAS ATAS Simetris, warna kulit sawo matang, dingin, Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), pucat (+) Gerakan involunter (-), petechie (+) Refleks fisiologis (+), patologis (-)

EKSTREMITAS BAWAH Simetris, warna kulit sawo matang, dingin Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), pucat (+) Gerakan involunter (-), petechie (+) Refleks fisiologis (+), patologis (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin Jenis Pemeriksaan Leukosit Hb Ht Trombosit 11700 11,7 46 19.000 6500 13 38 10.000 5000-10.000/l 12-14 g/dl 37-43 % 150.000450.000/l GDS Natrium Kalium Chlorida CRP Kuantitatif 63 136 4,4 109 5 <180 mg/dl 135-153 mEq/L 3,5 5,3 mEq/L 98 109 mEq/L <6 mg/L 17 April 2012 18 April 2012 Nilai Normal

Pemeriksaan tinja rutin Makroskopis Hasil Nilai normal

Warna Konsistensi Lendir Darah Mikroskopis Leukosit Eritrosit Amoeba Coli Amoeba histolitika Telur cacing Pencernaan Lemak Amilum Serat Sel ragi Darah samar

Hijau Lunak Positif Negatif Negatif Negatif

Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Positif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

IV.

KESIMPULAN Anak laki-laki usia 3 tahun 10 bulan datang dengan sulit dibangunkan sejak 2 jam

SMRS. 3 hari SMRS demam muncul mendadak, terus-menerus, demam mulai turun setelah diberi obat dari klinik, namun tidak lama demam naik kembali. 1 hari SMRS, demam pasien sempat turun tapi masih terlihat lemas. 11 jam SMRS, pasien muntah 3x, muntah berisi air dan sedikit makanan, kurang lebih gelas aqua. Pasien juga BAB 4x, konsistensi lembek, warna kehijauan, tidak ada lendir dan darah. Saat itu pasien dibawa ke dokter, diberi obat dan

pulang ke rumah. 2 jam SMRS pasien yang awalnya rewel dan gelisah menjadi terlihat mengantuk. Tangan dan kaki pasien teraba dingin sedangkan badannya panas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien tampak sakit berat, dengan gizi kurang, suhu : 38,6 nadi : 148x/menit, RR : 40x/menit, TD : 90/70, oedem palpebra, (+) nyeri tekan pada epigastrium, petechiae (+) Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan anemia, hemokonsentrasi dan

trombositopeni.

V.

DIAGNOSIS BANDING

Dengue Shock Syndrome dengan komplikasi Ensefalopati dengue Sepsis Meningitis

VI.

DIAGNOSIS KERJA

Dengue Shock Syndrome

VII.

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa : Medikamentosa : Oksigenasi 2 liter/menit nasal Resusitasi : Loading IVFD RL 20 cc/kgBB/jam IVFD asering 3cc/kgbb/jam Inj. Ranitidin 2x1amp Tirah Baring

PCT 3x1 tab kalau suhu > 38o

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Serologis IgM dan IgG anti Dengue Lumbal Pungsi

IX. Ad Vitam

PROGNOSIS : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Ad Fungsionam Ad Sanationam

X.

FOLLOW UP Tanggal 19 April 2012 20 April 2012 21 April 2012

Pemeriksaan

Keluhan S

Demam (+) Belum BAB BAK + Mual muntah +, bisa

Demam (+) BAB 1x BAK + Sudah minum sendiri bisa

Demam (-) BAB 1x ampas BAK + Nafsu mulai baik makan

Keadaan umum

Sakit Berat

Sakit Sedang

Sakit Sedang

Kesadaran O Tanda vital

Compos mentis

Compos mentis

Compos mentis

Nadi = 132 x /menit RR = 34 x /menit Suhu = 38 C

Nadi = 117x /menit Nadi =112 x /menit RR = 38 x /menit Suhu = 38,5 C RR = 36 x /menit Suhu = 37 C

Kepala

Normocephali

Normocephali

Normocephali

Mata

CA

-/- , SI -/-, CA

-/- , SI -/-, CA -/- , SI -/-, oedem palpebra -/-

oedem palpebra +/+

oedem palpebra -/-

Leher

KGB TTM

KGB TTM

KGB TTM

THT

Darah -/-,sekret-/-

Darah -/-,sekret-/-

Darah -/-,sekret-/-

Paru

Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-

Suara napas vesikuler Rh +/+, Wh -/-

Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-

Jantung

S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-)

S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-)

S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen

Datar, Supel NT epigastrium (+), H/L tidak

Datar, Supel NT

Datar, Supel

epigastrium NT (-), H/L tidak teraba

teraba (+), H/L tidak teraba membesar membesar

membesar

Akral hangat + Extremitas Oedem (-) Sianosis (-)

Akral hangat + Oedem (-) Sianosis (-)

Akral hangat Oedem (-) Sianosis (-) Rash convalescent (+)

Hasil lab : Leukosit : 10.100/l Hb : 9,7 g/dl Ht : 27 % Trombosit : 18.000/l Dengue blood test : IgG : positif/+ IgM : positif/+ Hasil lab : Leukosit : 8900/l Hb :9,4 g/dl Ht : 29,6% Trombosit 57.000/l : Hasil lab : Leukosit : 7000/l Hb : 9,4 g/dl Ht : 28 % Trombosit : 146.000/l

Diagnosa

Dengue

Shock Dengue

Shock Dengue Shock Syndrome perbaikan

Syndrome perbaikan

Syndrome perbaikan

Pengobatan

O2 1 liter/nasal IVFD asering

O2 1 liter/nasal 3 IVFD

O2 1 liter/nasal Asering 2

Asering IVFD

cc/kgBB/jam Inj.rantin 3x10 mg PCT 4X100mg/bks

2cc/kgBB/jam Inj. 3x10mg PCT bks NGT lepas, minum oral 4x100mg/

cc/kgBB/jam

Rantin PCT 4x100 mg/bks

Analisa Kasus Pucat

Umur Jenis Kelamin Keluhan Utaman Pemeriksaan Fisik

An. H 10 bulan Laki-laki Mencret sejak 4 hari SMRS -ubun-ubun kepala cekung -mata cekung -sekret hidung (+) -faring hiperemis -abdomen sedikit distensi, pada palpasi didapatkan hipertimpani

Pemeriksaan Lab

-Hemoglobin 8.0 g/dl -Lekosit 8,4 ribu/uL -Hematokrit 24% -Trombosit 207.000/uL -LED 17mm/jam -Na134 mmol/L -K 2,7 mmol/L -Cl 106 mmol/L

An. A 1 bulan 18 hari Laki-laki Mencret sejak 3 hari SMRS -mikrocefali -ubun-ubun cekung -mata cekung -konjungtiva anemis +/+ -sekret hidung + -andomen sedikit distensi -organomegali (+) -hepatomegali +2 cm bawah procesus xyphoideus -hipertimpani -akral dingin dan pucat -baggy pants (+) -turgor kurang -wasting -Hemoglobin 6,5 g/dl -Lekosit 18,2 ribu/uL Trombosit 524.000/uL -natrium 138 mmol/L -klorida 110 mmol/L GDT: -Anisositosis +1 -Poikilositosis +1 -Fragmentosit +1 -Sel target +1 -Leukosit meningkat -Trombosit meningkat normositik e.c kronis hemolisis).

Anak 3 tahun 10 bulan laki-laki SUlit dibangunkan sejak 2 jam SMRS -pasien tampak sakit berat, - gizi kurang -suhu : 38,6 nadi : 148x/menit, RR : 40x/menit, TD : 90/70, -oedem palpebra, (+) nyeri tekan pada epigastrium, petechiae (+) -akral dingin dan pucat

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan anemia, hemokonsentrasi dan trombositopeni

Analisa Masalah

Anemia hipokrom

mikrositik Anemia

Dengue Shock Syndrome

e.c normokrom infeksi (anemia

defisiensi besi

DD thalassemia

DAFTAR PUSTAKA 1. Reason for sudden skin discoloration. Tersedia di http://www.livestrong.com/article/155351-reasons-for-sudden-skindiscoloration/#ixzz2AQES0ZJK. Diakses pada 20 Oktober 2012 2. Paleness. New York Times. Tersedia di http://health.nytimes.com/health/guides/symptoms/paleness/overview.html. Diakses pada 20 Oktober 2012 http://www.healthhype.com/pallor-causes-of-pale-skin-or-paleness.html 3. Paleness. Tersedia di http://www.localhealth.com/article/paleness. diakses pada 18 Oktober 2012 4. PENDEKATAN PRAKTIS PUCAT, Masalah kesehatan yang terabaikan pada bayi dan anak. Jakarta: Departemen Kesehatan Anak FKUI/RSCM. 2007 5. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-pallor-in-children 6. Lanzkowky P.Classification and diagnosis of anemia during childhood. Dalam Lanzkowky P. Willis K, penyunting. Manual Of Pediatric Hematology and Oncology. Edisi ke-2. New York: Churchill Livinstone; 1995. h 1-34. 7. Korones D. Anemia. Dalam: Green M, Haggerty RJ, Wietzman M, penyunting. Ambulatory paediatrics. Edisi ke-5. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999. h. 348-55