Anda di halaman 1dari 31

BAB I

1.1 Pendahuluan
Anak merupakan generasi mendatang suatu bangsa, untuk itu harus dipersiapkan
secara intensif agar dapat menjadi sumber daya manusia yang berkualitas, baik
jasmani, psikis, sosial dan intelektual. Hal tersebut tidak terjadi begitu saja,
namun dipersiapkan sedini mungkin mulai dari masa kehamilan. Kualitas seorang
anak dinilai dari proses tumbuh kembang. Pertumbuhan dan perkembangan
mengalami peningkatan pesat pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5 tahun. Masa ini
sering disebut sebagai fase Golden Age. Fase ini merupakan masa yang sangat
penting untuk memperhatikan anak secara cermat agar sedini mungkin dapat
dideteksi kelainan atau penyimpangan yang terjadi, seperti masalah pertumbuhan.1
Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan
struktur tubuh. Indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan,
lingkar kepala, dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan merupakan suatu indikator
sensitif kesehatan, status nutrisi, dan latar belakang genetik anak. Penyimpangan
rata-rata tinggi badan dan berat badan dapat menunjukkan adanya masalah
kesehatan. Proses tumbuh kembang, termasuk pertumbuhan, merupakan proses
utama dan terpenting pada anak. Gangguan, hambatan, maupun penyimpangan
yang terjadi pada pertumbuhan anak akan berdampak buruk terhadap masa depan
anak.1,2
Salah satu gangguan pertumbuhan yang terjadi pada anak adalah gagal
tumbuh (failure to thrive). Gagal tumbuh (failure to thrive) adalah suatu keadaan
yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya,
tidak naik (flat growth), atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya
(diketahui dari grafik pertumbuhan). Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling
sering terjadi pada anak yang mengalami gizi kurang. Berat badan dan tinggi
badan gagal untuk bertambah dengan kecepatan yang diharapkan. Hal ini dapat
terjadi karena satu atau kombinasi dari berbagai faktor, seperti asupan gizi tidak

adekuat, absorbsi zat gizi terganggu, kegagalan penggunaan zat gizi, dan
meningkatnya kebutuhan zat gizi. Faktor-faktor utama yang ikut mempengaruhi
gagal tumbuh adalah kemiskinan, kurangnya asuhan emosional dan sosial serta
infeksi terutama infeksi parasit pada saluran cerna.3,4
Prevalensi gagal tumbuh pada anak secara pasti tidak diketahui karena
anak dengan gagal tumbuh sering tidak teridentifikasi terutama di negara
berkembang.3 Di Amerika Serikat, diperkirakan gagal tumbuh terjadi pada 5
sampai 10 persen dari populasi anak kecil dan sekitar 3 sampai 5 persen dari anak
tersebut dibawa ke rumah sakit.5 Berdasarkan data riskesdas 2007 prevalensi
gagal tumbuh di Indonesia berkisar antara sekitar 20 sampai lebih dari 50 persen
per propinsi dan mayoritas propinsi lebih dari sepertiga dari anak usia 6 sampai
15 tahun terganggu pertumbuhannya. Fenomena gagal tumbuh atau growth
faltering pada anak Indonesia mulai terjadi pada usia 4-6 bulan ketika bayi diberi
makanan selain ASI dan terus memburuk hingga usia 18-24 bulan. Hasil
Riskesdas 2013 menunjukkan 19,6% balita di Indonesia yang menderita gizi
kurang (BB/U <-2 Z-Score) dan 37,2% termasuk kategori pendek (TB/U <- 2 ZScore).6
Gagal tumbuh paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan, hal
ini disebabkan penambahan berat badan maupun panjang badan yang tidak sesuai
dengan potensi genetiknya. Jika terdapat pergeseran persentil yang tidak sesuai
dengan faktor potensi genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu
dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya.4
Penyebab gagal tumbuh bervariasi dan berhubungan dengan komplikasi di
kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal dan menangani
gagal tumbuh secara tepat untuk menurunkan risiko atau komplikasi jangka
panjang.4
1.2 Batasan Masalah
Sari pustaka ini membahas tentang gagal tumbuh pada anak.
1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan sari pustaka ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan
klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Budhi Asih dan meningkatkan
pemahaman mahasiswa mengenai gagal tumbuh pada anak.
1.4 Manfaat Penulisan
Sari pustaka ini diharapkan dapat memberi manfaat untuk menambah pengetahuan
dan pemahaman mengenai penilaian dan tatalaksana gagal tumbuh pada anak.
1.5 Metode Penulisan
Metode penulisan sari pustaka ini menggunakan metode studi kepustakaan dari
berbagai literatur.

BAB II

2.1

Pertumbuhan Normal

Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan struktur
tubuh. Adapun indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan,
lingkar kepala, dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan bersifat kuantitatif sehingga
dapat diukur dengan satuan berat (gram, kilogram) dan satuan panjang
(sentimeter, meter).1
Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat badan lahir
bayi cukup bulan rata-rata 3,3 kg, sedangkan panjang badan rata-rata 50 cm. Pada
beberapa hari pertama berat badan akan turun 10% disebabkan karena kehilangan
cairan, namun kembali meningkat dalam dua minggu setelah lahir.4
Pertumbuhan anak setelah lahir dibagi dalam 3 fase yaitu: 4
1. Bayi
Pada fase ini terjadi pertumbuhan yang cepat dari berat badan, panjang badan,
dan lingkar kepala bayi. Rata-rata pertambahan panjang badan adalah 25 cm
pada tahun pertama, 12 cm pada tahun kedua, dan 8 cm pada tahun ketiga.
Diantara usia 2 sampai 3 tahun panjang badan anak telah mencapai 50%
panjang badan akhir. Berat badan pada 3 bulan pertama bertambah sebesar 1
kg/bulan, pada usia 3 sampai 6 bulan bertambah sebesar 0,5 kg/bulan, pada
usia 6 sampai 9 bulan bertambah sebesar 0,33 kg/bulan dan pada usia 9
sampai 12 bulan sebesar 0,25 kg/bulan. Saat usia 5 bulan berat badan bayi
bertambah dua kali lipat dari berat badan lahir, menjadi tiga kali lipat dari
berat badan lahir pada usia 1 tahun dan empat kali lipat pada usia 2 tahun.
Pada fase ini pertumbuhan kepala mengalami pertambahan yang cepat yaitu
bertambah rata-rata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama
tahun kedua kehidupan sehingga pada akhir tahun kedua ukuran lingkar
kepala anak telah mencapai 80% ukuran lingkar kepala dewasa, sedangkan
pada bayi prematur harus menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar kepala
tercapai pada usia 18 bulan, berat badan pada usia 24 bulan dan tinggi badan
pada usia 40 bulan. Setelah batas waktu ini maka perlu diperhitungkan usia
koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau dengan menggunakan kurva
pertumbuhan anak normal. Pada beberapa bayi, dengan berat badan lahir
sangat rendah, catch up tidak terjadi sampai awal usia sekolah. 4
2. Anak

Pada fase ini pertumbuhan relatif konstan yaitu sebesar 5-7 cm per tahun
sampai menjelang usia pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah
mencapai 85% tinggi akhir. Berat badan pada fase ini bertambah 2,3-2,5 kg
per tahun.4
3. Pubertas
Pubertas di mulai pada usia 10-18 tahun untuk perempuan dan 12-20 tahun
pada laki-laki. Pada fase ini terjadi grow spurt yang ditandai dengan adanya
akselerasi dan deselerasi pertumbuhan. Setelah puncak percepatan tumbuh
maka akan terjadi perlambatan dan akhirnya pertumbuhan akan berhenti.
Kecepatan tumbuh pada anak perempuan dapat mencapai 8,5 cm/tahun
sedangkan pada anak laki-laki 9,5 cm/tahun. Selama fase pubertas tinggi
badan anak perempuan dapat bertambah mencapai 22 cm, sedangkan anak
laki-laki dapat mencapai 25 cm.4
2.1.1 Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Normal
Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap pertumbuhan
anak.7
1. Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses
pertumbuhan anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel
telur yang dibuahi dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan.
2. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau
tidaknya potensi bawaan. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi
menjadi:
a. Faktor Prenatal
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin mulai dari konsepsi
hingga lahir, seperti gizi ibu ketika masa kehamilan, hormon yang
berperan pada janin, infeksi, radiasi dan imunitas.
b. Faktor Postnatal
Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan anak secara umum dapat
digolongkan menjadi faktor biologis, faktor fisik, dan faktor psikososial
2.1.2

serta faktor keluarga dan adat istiadat.


Parameter Penilaian Pertumbuhan

2.1.2.1 Ukuran Antropometrik


Penilaian pertumbuhan anak dapat digunakan ukuran antropometrik yang

dibedakan menjadi dua kelompok.7


1. Tergantung Umur (age dependent)
Penilaian dengan menggunakan Berat badan (BB) terhadap umur (BB/U),
tinggi/panjang badan (TB) terhadap umur (TB/U), lingkar kepala (LK)
terhadap umur (LK/U), lingkar lengan atas (LiLA) terhadap umur (LiLA/U).
2. Tidak Tergantung Umur
Penilaian pertumbuhan menggunakan BB terhadap TB (BB/TB) dan LILA
terhadap TB (LILA/TB).
Ukuran antropometrik yang digunakan dalam penilaian pertumbuhan
adalah sebagai berikut.
A. Berat Badan
Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, di pakai pada
setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur.
Berat badan merupakan hasil peningkatan/penurunan semua jaringan yang ada
pada tubuh, antara lain tulang, otot, lemak, dan cairan tubuh. Berat badan
dipakai sebagai indikator yang terbaik pada saat ini untuk mengetahui keadaan
gizi dan pertumbuhan anak. Sensitif terhadap perubahan yang sedikit saja,
pengukuran objektif dan dapat diulangi, dapat digunakan timbangan apa saja
yang relatif murah, mudah, dan tidak memerlukan banyak waktu. Indikator
berat badan dimanfaatkan dalam klinik sebagai bahan informasi untuk menilai
keadaan gizi baik yang akut maupun yang kronis, memonitor keadaan
kesehatan, misalnya pada pengobatan penyakit, dan dasar perhitungan dosis
obat dan makanan yang perlu diberikan.7
B. Tinggi Badan
Tinggi badan merupakan ukuran antropometrik kedua yang terpenting.
Keuntungan indikator tinggi badan ini adalah pengukurannya obyektif dan
dapat diulang, alat dapat dibuat sendiri, murah, dan mudah dibawa, merupakan
indikator yang baik untuk gangguan pertumbuhan fisik. Kerugiannya adalah
perubahan tinggi badan relatif pelan, sukar mengukur tinggi badan yang tepat,
kadang diperlukan lebih dari seorang tenaga dan dibutuhkan 2 macam teknik
pengukuran (pada anak umur kurang dari 2 tahun dengan posisi tidur telentang
dan pada anak umur lebih dari 2 tahun dengan posisi berdiri).7
C. Lingkar Kepala
Lingkar kepala mencerminkan volume intrakranial. Dipakai untuk menaksir
pertumbuhan otak. Apabila otak tidak tumbuh normal maka kepala akan kecil

sehingga pada lingkar kepala (LK) juga akan kecil dari normal. Sampai saat
ini yang dipakai sebagai acuan untuk LK adalah kurva LK dari Nellhouse
yang diperoleh dari 14 penelitian di dunia, dimana tidak terdapat perbedaan
yang bermakna terhadap suku bangsa, ras, maupun secara geografi. 7
Pertumbuhan LK paling pesat adalah pada 6 bulan pertama kehidupan yaitu
dari 34 cm pada waktu lahir menjadi 44 cm pada umur 6 bulan. Sedangkan
umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan
lingkar kepala pada 6 bulan pertama adalah 10 cm, atau sekitar 50% dari
pertambahan lingkar kepala dari lahir sampai dewasa.7
D. Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak
dan otot yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat
badan. LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada
kelompok umur pra sekolah. Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada
saat lahir menjadi 16 cm pada umur 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak
perubahan selama 1 3 tahun.7
2.1.2.2 Gejala dan tanda pada pemeriksaan fisik
a. Keseluruhan fisik
Dilihat dari bentuk tubuh, perbandingan bagian kepala, badan, dan anggota
gerak tubuh.
b. Jaringan tubuh
Pertumbuhan otot diperiksa pada lengan atas, pantat, dan paha dengan cara
cubitan tebal.
c. Jaringan lemak
Jaringan lemak diperiksa pada kulit dibawah trisep dan subskapular dengan
cara cubitan tipis.
d. Rambut
Pada rambut yang diperiksa adalah pertumbuhannya, warna, diameter (tebal
atau tipis), sifat (keriting atau lurus), dan akar rambut (mudah dicabut atau
tidak).
e. Gigi-geligi
Saat erupsi gigi susu, saat tanggal, dan erupsi gigi permanen.7
2.1.2.3 Gejala dan tanda pada pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terutama pemeriksaan darah yaitu kadar Hb, serum
protein (albumin dan globulin), dan hormon.7
2.1.2.3 Gejala dan tanda pada pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis terutama untuk menilai umur biologis yaitu umur tulang
(bone age) biasanya dilakukan kalau ada kecurigaan gangguan pertumbuhan.7
2.2
2.2.1

Gagal Tumbuh
Definisi

Gagal tumbuh (failure to thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan
kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik (flat
growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari
grafik pertumbuhan). Istilah yang lebih tepat adalah fail to gain weight, tidak tepat
jika diterjemahkan sebagai gagal tumbuh, karena dalam hal ini yang dinilai
hanyalah berat badan terhadap umur pada minimal dua periode pengukuran,
sedangkan tinggi badan dan lingkar kepala yang juga merupakan parameter
pertumbuhan mungkin masih normal. Oleh sebab itu definisi yang tepat adalah
perpindahan posisi berat badan terhadap umur yang melewati lebih dari 2 persentil
utama atau 2 standar deviasi ke bawah jika diplot pada grafik BB menurut umur.
Gagal tumbuh juga belum tentu gizi kurang atau gizi buruk.4,8
Gagal tumbuh bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi
gagal tumbuh dapat menggambarkan bahwa seorang anak yang tidak dapat
mencapai potensi pertumbuhan sesuai usianya. Meskipun hal ini sering ditemukan
pada usia di bawah 2 tahun, tetapi gagal tumbuh dapat terjadi kapan saja pada
masa anak-anak.4
Semua peneliti sepakat bahwa gagal tumbuh pada anak dapat dinilai secara
akurat dengan membandingkan tinggi dan berat badan menggunakan kurva
pertumbuhan. Sejauh ini, belum ada konsensus yang membahas mengenai kriteria
antropometri yang spesifik, untuk mempermudah hal tersebut, beberapa ahli
menyimpulkan bahwa gagal tumbuh dapat ditentukan dengan berat badan
dibawah persentil 3 untuk umur pada kurva pertumbuhan atau lebih dari dua
standar deviasi dibawah rata-rata untuk anak dengan umur dan jenis kelamin yang
sama atau skor Z berat badan untuk umur (berat badan untuk tinggi badan) lebih
kecil dari -2 SD.3
Berbagai rekomendasi telah dikemukakan oleh para ahli untuk

mendefinisikan seorang anak dengan gagal tumbuh. Ada tiga kriteria umum untuk
menentukan

gagal

tumbuh

dengan

menggunakan

kurva

pertumbuhan

NCHS/CDC-2000:4
1. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3
sesuai usianya pada lebih dari satu pengukuran.
2. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%
3. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2
persentil mayor atau lebih pada kurva pertumbuhan.
2.2.2 Epidemiologi
Insiden gagal tumbuh pada anak belum diketahui karena banyak anak dengan
gagal tumbuh tidak terdiagnosis, bahkan di negara maju sekalipun. Diperkirakan
bahwa gagal tumbuh terjadi pada 510% dari populasi anak kecil dan sekitar 3
5% dari anak tersebut di bawa ke rumah sakit. Mitchel et al, menemukan bahwa
hampir 10% pasien di bawah 5 tahun yang mengunjungi pelayanan kesehatan
primer menderita gagal tumbuh. Sekitar 5% dari rawatan dokter anak di Amerika
Serikat menderita gagal tumbuh. Prevalensi gagal tumbuh pada anak bahkan lebih
besar di negara berkembang dengan angka kemiskinan dan angka malnutrisi yang
tinggi. Dari data nasional, gagal tumbuh berkisar antara 20 hingga 50 persen per
provinsi, dan pada mayoritas provinsi lebih dari sepertiga anak usia 6-15 tahun
terganggu pertumbuhannya. Anak yang lahir dari ibu remaja dan ibu yang
memiliki jam kerja lama berisiko utuk menderita gagal tumbuh. Risikonya juga
sama pada anak yang tumbuh di lembaga seperti panti asuhan, dengan angka
kejadian diperkirakan sekitar 15%. Sembilan puluh lima persen dari kasus gagal
tumbuh disebabkan oleh tidak adekuatnya makanan yang tersedia atau yang
dimakan dan hal ini disebabkan oleh faktor kemiskinan. Kejadian gagal tumbuh
pada anak antara umur 9-24 bulan tanpa perbedaan gender yang signifikan.
Mayoritas anak yang gagal tumbuh berumur kurang dari 18 bulan. 3,6,9
2.2.3 Klasifikasi
Gagal tumbuh dapat diklasifikasikan sebagai berikut.3
a. Non organic (psychosocial) failure to thrive
Pada gagal tumbuh non organik, tidak diketahui kondisi medis yang
menyebabkan gagal tumbuh, namun penyebabnya diantaranya karena
kemiskinan, masalah psikososial di dalam keluarga, kurangnya pengetahuan

tentang nutrisi dan cara pemberian makan anak, penelantaran anak, dan
single parent.
b. Organic failure to thrive
Gagal tumbuh organik diketahui kondisi medis yang menyebabkan gagal
tumbuhnya. Biasanya disebabkan oleh infeksi (HIV, tuberkulosis), gangguan
pada saluran cerna (diare kronik, stenosis pilorus, gastroesofageal refluks),
gangguan saraf (serebral palsy, retardasi mental), gangguan pada traktus
urinarius (infeksi saluran kemih, gagal ginjal kronik), penyakit jantung
bawaan dan kelainan kromosom.
c. Mixed failure to thrive
Gagal tumbuh disebabkan oleh kombinasi antara penyebab organik dan non
organik.
d. Failure to thrive with no spesific etiology
Dilihat dari literatur tentang gagal tumbuh terdapat 12-34% anak gagal
tumbuh tidak memiliki etiologi yang spesifik.
2.2.4

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Etiologi pada anak dapat dikelompokkan menjadi dua penyebab, yaitu prenatal
dan postnatal.3
1. Penyebab prenatal
Penyebab prenatal gagal tumbuh diantaranya sebagai berikut.
a. Prematuritas dan komplikasinya
b. Paparan uterus terhadap toxic agents seperti alkohol, rokok, obat-obatan
c. Infeksi (Rubella, CMV, HIV, dll)
d. Intra uterine growth retardation (IUGR) karena berbagai penyebab
e. Abnormalitas kromosom (down syndrome, turner syndrom).
2. Penyebab postnatal
a. Intake kalori yang tidak adekuat
Intake kalori yang tidak adekuat merupakan penyebab gagal tumbuh pada
anak yang paling banyak. Pada anak usia di bawah 8 minggu, gangguan
intake (cara hisapan atau cara menelan yang salah) dan gangguan
menyusui merupakan penyebab terbanyak. Pada anak yang lebih besar,
perubahan pola makan ke makanan padat, ASI yang tidak lagi mencukupi,
konsumsi susu formula, dan orang tua yang menghindari pemberian
makanan tinggi kalori sering menyebabkan anak menderita gagal tumbuh.
Faktor keluarga dapat berkontribusi terhadap intake kalori yang tidak
adekuat pada anak, hal ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan akan

10

nutrisi dan masalah keuangan keluarga, dan yang tidak kalah pentingnya
child abuse dan penelantaran anak harus dipertimbangkan, karena anak
yang menderita gagal tumbuh berkemungkinan menjadi korban child
abuse empat kali lipat lebih besar dibandingkan anak normal.
b. Absorpsi yang tidak adekuat
Absorpsi kalori yang tidak adekuat mencakup penyakit yang menyebabkan
sering muntah seperti intoleransi makanan, alergi susu sapi, atau
malabsorpsi (diare kronis, necrotizing enterocolitis).
c. Peningkatan kebutuhan kalori
Pengeluaran kalori yang berlebihan biasanya muncul pada kondisi kronis
seperti

penyakit

jantung

kongenital,

penyakit

paru

kronis,

dan

hipertiroidisme.
d. Gangguan penggunaan kalori
Gangguan penggunaan kalori misalnya seperti pada penyakit diabetes
melitus tipe 1 atau renal tubular asidosis.
Faktor predisposisi gagal tumbuh dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 2.1 Faktor predisposisi gagal tumbuh pada anak
Kongenital

Displasia Skletal
Metabolik
Sistem Imun

Gastrointestinal

Renal
Kardiopulmonal

Kelainan Kromosom (Sindrom Down,


Sindrom Prader-Willi)
Disgenesis Gonad (Sindrom Turner)
Akondroplasia
In born error of metabolism
Imunodefisiensi kronik
HIV
TB
Infeksi berulang
ISK kronik (pyelonephritis)
Stenosis pylorus
Kelainan anatomi oral atau esophagus
Trauma oral atau esophagus
GERD
Inflamatory Bowel Disease (IBD)
Alergi
Penyakit saluran empedu
Penyakit hepar kronik
Insufisiensi pancreas
Parasite atau infeksi usus kronik
Karies dentis
Renal Tubular Asidosis
Gagal ginjal kronik
Gagal jantung
Asma

11

Displasia bronkopulmoner
Fibrosis kistik
Tonsilitis dan adenoid kronik
Cerebral Palsy
Gangguan perkembangan
Anosmia
Buta
Diabetes Mellitus
Hipotiroid
Insufisiensi Adrenal
Kelainan Hipofisis
Defisiensi GH
Kanker
Sindrom Diensefalik
Penyakit Rematik
Keracunan timbal

Neurologi
Sensoris
Endokrin

Lain lain

Sumber : Buku ajar Endokrinologi Anak Edisi 1, 2010

2.2.5 Manifestasi Klinis dan Deteksi Dini


Pengamatan dapat dilakukan saat balita memasuki ruang pemeriksaan bersama
orang tuanya.

Tumbuh kembang anak sudah dapat dideteksi dengan

memperhatikan penampilan wajah, bentuk kepala, tinggi badan, proporsi tubuh,


pandangan matanya, suara, cara bicara, berjalan, perilaku, aktivitas, dan interaksi
dengan lingkungannya. Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya
dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan skrining perkembangan yang
sistematis agar lebih obyektif.
2.2.5.1 Anamnesis
Terkadang orangtua tidak menyadari perlambatan pertumbuhan pada anak
mereka. Oleh karena itu anamnesis secara teliti penting dilakukan untuk
mengevaluasi gagal tumbuh pada anak. Anamnesis yang perlu diperhatikan
adalah:8
1. Pemberian asupan: asupan makanan baik ASI, kekuatan menghisap ASI, susu
formula, makanan lunak atau makanan lain, jumlah asupan yang diberikan
dan frekuensi pemberian asupan.
2. Riwayat perkembangan: riwayat kehamilan ibu dan riwayat kelahiran anak
(usia ketika ibu hamil, komplikasi kehamilan ibu, penggunaan obat-obatan
ketika ibu hamil, konsumsi alkohol ketika ibu hamil, komplikasi ketika
melahirkan), riwayat merokok ibu, dan milestones perkembangan anak.

12

3. Perilaku anak: gangguan tidur pada anak, pola makan anak, dan perilaku
penolakan.
4. Riwayat psikososial: komposisi keluarga, status pekerjaan dan ekonomi, dan
kekerasan dalam rumah tangga.
5. Pengasuh: sangat penting untuk mengamati pengasuh anak ketika bermain
dan memberi makan. Hal ini memberikan petunjuk mengenai interaksi
pengasuh dengan anak seperti cara pengasuh menyuapi anak, respon
pengasuh terhadap prilaku anak ketika bermain atau menangis, dan interaksi
anak dengan pengasuh.
2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik
A. Tinggi badan
Tinggi/panjang badan anak harus diukur pada tiap kunjungan. Hasil
pengukuran tinggi badan jika dikaitkan dengan hasil pengukuran berat badan
akan memberikan informasi yang bermakna tentang status nutrisi dan
pertumbuhan fisis anak.9 Pengukuran tinggi/panjang badan pada bayi
dilakukan dengan cara bayi ditidurkan terlentang tanpa sepatu dan topi di atas
tempat tidur yang keras, diusahakan agar tubuh bayi dalam keadaan lurus.
Panjang badan bayi dapat diukur secara akurat dengan melekatkan verteks
bayi pada kayu yang tetap, sedangkan kayu yang dapat bergerak menyentuh
tumit bayi. Pada anak tinggi badan diukur dalam posisi berdiri tanpa sepatu
dan telapak kaki dirapatkan dengan punggung bersandar pada dinding.9
Tinggi badan dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan
yaitu dengan mengukur panjang/tinggi badan secara periodik, kemudian
dihubungkan menjadi sebuah garis pada kurva pertumbuhan. Dapat
diinterpretasikan dengan:9
1. TB/U pada kurva:
< persentil 5 : defisit berat
persentil 5-10 : perlu evaluasi untuk membedakan apakah perawakan
pendek akibat defisiensi nutrisi kronik atau konstitusional
2. TB/U dibandingkan standar baku (%)
90-110%
: baik / normal
70-89%
: tinggi kurang
<70%
: tinggi sangat kurang
Untuk menyimpulkan status pertumbuhan seorang anak harus dibandingkan
perkiraan tinggi akhir anak tersebut dengan potensi tinggi akhir genetiknya.

13

Perkiraan tinggi akhir anak dilakukan dengan melanjutkan kurva pertumbuhan


anak tersebut dengan menarik garis lengkung sampai memotong garis umur
19-20 tahun sejajar dengan kurva terdekat. Penghitungan prediksi tinggi akhir
anak sesuai dengan potensi genetiknya berdasarkan data tinggi badan orang
tua dengan asumsi bahwa semuanya tumbuh optimal sesuai dengan
potensinya. Potensi tinggi akhir genetik anak dihitung dari rata-rata tinggi
badan kedua orangtua dengan rumus di bawah ini:5
Anak perempuan:

Anak laki-laki :

(tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu) 8,5cm


8,5cm
-----------------------------------------------2

(tinggi

ibu+13cm+

tinggi

ayah)

------------------------------------------2

B. Berat badan
Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang sederhana, mudah diukur
dan diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. Ukuran berat
badan dipetakan pada kurva standar berat badan/umur (BB/U) dan berat
badan/tinggi badan (BB/TB).10
Interpretasi :
1. BB/U dipetakan pada kurva berat badan
BB < persentil 10 : defisit
BB > persentil 90 : kelebihan
2. BB/U dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase
> 120%
: gizi lebih
80-120%
: gizi baik
60-80%
: tanpa edem: gizi kurang
dengan udem: gizi buruk (kwashiorkor)

< 60 %

: gizi buruk: tanpa udem (marasmus)


dengan udem (marasmus-kwashiorkor)

3. BB/TB
>120%
110-120%
90-110%
70-90%
<70%

: Obesitas
: overweight
: normal
: gizi kurang
: gizi buruk

Berat badan bayi ditimbang dengan menggunakan timbangan bayi sedangkan


pada anak menggunakan timbangan berdiri. Bayi ditimbang dalam posisi

14

terlentang atau duduk tanpa menggunakan pakaian sedangkan anak ditimbang


dalam posisi berdiri tanpa sepatu dengan pakaian minimal. 10 Sampai usia 1
tahun bayi ditimbang tiap bulan, kemudian akan ditimbang setiap tiga bulan
hingga usia tiga tahun dan akan dilanjutkan dua kali dalam setahun sampai
usia 5 tahun. Di atas 5 tahun penimbangan dilakukan setiap tahun, kecuali
bila terdapat kelainan atau penyimpangan berat badan. Dalam keadaan
normal berat badan bayi umur 4 bulan sudah mencapai dua kali berat badan
lahirnya dan pada umur satu tahun sudah mencapai tiga kali berat badan
lahirnya.10
C. Kepala
Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm dan besarnya lingkar kepala
ini lebih besar dari lingkar dada. Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rataratanya adalah 44 cm, umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm.
Jadi pertambahan lingkar kepala pada 6 bulan pertama adalah 10 cm atau
sekitar 50% dari pertambahan lingkar kepala dari lahir sampai dewasa. 7
Pertumbuhan tulang kepala mengikuti pertumbuhan otak demikian pula
sebaliknya. Pertumbuhan otak yang tercepat terjadi pada trimester ketiga
kehamilan sampai 5 6 bulan pertama setelah lahir. Pada trimester ketiga
terjadi pembelahan sel-sel otak yang pesat, setelah itu pembelahan melambat
dan terjadi pembesaran sel-sel otak saja. Sehingga pada waktu lahir berat otak
bayi seperempat berat otak dewasa, tetapi jumlah sel nya sudah mencapai 2/3
jumlah sel otak dewasa.7
D. Lingkar lengan atas
Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak
dan otot yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat
badan. LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada
kelompok umur pra sekolah. Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada
saat lahir menjadi 16 cm pada umur 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak
perubahan selama 1 3 tahun. 7
2.2.5.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium hanya bermanfaat bila terdapat temuan signifikan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah
perifer lengkap, laju endap darah, urinalisis, kultur urin, tinja untuk melihat

15

parasit dan malabsorbsi, ureum dan kreatinin serum, analisa gas darah, elektrolit,
dan tes fungsi hati. Pemeriksaan lain misalnya skrining celiac dilakukan bila ada
indikasi sesuai dengan hasil temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.7
Jika dicurigai kelainan jantung dapat dilakukan echocardiography. Jika
dicurigai kelainan paru dapat dilakukan pemeriksaan foto rontgen dan uji
Mantoux. Jika dicurigai kelainan endokrin atau tulang dapat dilakukan
pemeriksaan usia tulang dan bone survey. Jika dicurigai kelainan neurologis dapat
dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.7
2.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Untuk menentukan seorang anak mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan
pendekatan secara menyeluruh meliputi: 4

Menilai penanganan diet, pemberian makan atau kebiasaan makan, respon

anak terhadap pemberian makanan


Riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala saat lahir

serta data riwayat kehamilan ibu)


Data tinggi badan orang tua untuk menilai tinggi potensi genetik anak
Data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan, gambaran pola tidur
anak, riwayat kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat penyakit
kronis, penyakit genetik, alergi atau adanya suatu sindrom atau adanya

gangguan gizi sebagai penyebab dari gagal tumbuh


Riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang didapat pada saat

ini
Faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta lingkungan tempat anak
dibesarkan.
Diagnosis banding gagal tumbuh pada anak diantaranya:

1. Familial Short Stature


Anak dengan perawakan pendek, kurva pertumbuhannya sering kali sangat
dekat dengan presentil 3. Anak tersebut memiliki kecepatan pertumbuhan dan
rasio berat badan menurut tinggi badan yang normal. Kurva pertumbuhan
anak dengan perawakan pendek masih paralel dengan kurva pertumbuhan
normal. Selain itu usia tulang anak dengan perawakan pendek sesuai dengan
usia kronologisnya.11
2. Constitutional Growth Delay

16

Constitutional growth delay adalah keadaan transien hipogonadisme


hipogonadotropik terkait dengan perpanjangan fase pertumbuhan, penundaan
maturasi tulang, penurunan kecepatan pertumbuhan pada masa pubertas
(pubertal growth spurt), dan penurunan sekresi insulin-like growth factor-1.
Tinggi anak dengan constitutional growth delay pada umumnya tidak akan
mencapai tinggi potensial genetik pada saat dewasa, namun beberapa kasus
dapat mencapai tinggi normal menurut potensi genetiknya.12
3. Anak Pada Populasi Tertentu
Bayi preterm dan bayi yang mengalami intra uterine growth restriction
(IUGR) biasanya akan menunjukkan tanda-tanda gagal tumbuh langsung pada
masa postnatal, tetapi catch-up pertumbuhan akan terjadi pada 2-3 tahun
pertama kehidupan. Diagnosis failure to thrive (gagal tumbuh) tidak boleh
ditegakkan selama pertumbuhan mengikuti atau paralel dengan kurva
pertumbuhan normal.3
4. Sindrom Diensefalik
Sindrom diensefalik disebabkan oleh neoplasma pada daerah hipotalamus dan
ventrikel ketiga. Sindrom diensefalik biasanya muncul pada tahun pertama
kehidupan dengan tampilan klinis gagal tumbuh, kurus, peningkatan nafsu
makan, euforia, dan pergerakan mata nystagmoid. Secara klinis, sindrom
diensefalik berbeda dengan failure to thrive karena disamping kondisi fisiknya
yang kurang baik, anak dengan sindrom diensefalik aktif, dapat berinteraksi
dengan mudah, dan tidak depresi.13
5. Psychosocial Short Stature (Psychosocial Dwarfism)
Psychososcial dwarfism adalah sindrom perlambatan pertumbuhan linier yang
dikombinasikan dengan karakteristik gangguan prilaku seperti gangguan tidur
dan kebiasaan makan yang tidak biasa. Kedua hal ini bertanggung jawab
dalam perubahan linkungan psikososial anak. Biasanya onset sindrom ini di
antara usia 18 bulan dan 24 bulan. Anak yang mengalami psychosocial
dwarfism biasanya pemalu, pasif, dan sering menarik diri dari kehidupan
2.2.7

sosial.3
Tatalaksana

Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang


mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut. Sebagian besar kasus
membutuhkan intervensi nutrisi dan modifikasi perilaku yang bermakna. Edukasi
keluarga mengenai kebutuhan gizi dan cara pemberian makan pada anak sangat

17

penting dalam tatalaksana anak dengan gagal tumbuh. Anak yang tidak respon
terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Ada
dua hal utama yang dibutuhkan anak dengan gagal tumbuh yaitu kebutuhan akan
diet tinggi kalori untuk tumbuh kejar dan pemantauan minimal satu kali sebulan
sampai tercapai pertumbuhan yang normal. Perawatan di rumah sakit jarang
dibutuhkan kecuali jika gagal dengan tatalaksana rawat jalan, pada gagal tumbuh
yang berat atau disertai penyakit berat yang membutuhkan perawatan di rumah
sakit.4
Gagal tumbuh pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin
terutama jika kurva pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah
70%. Malnutrisi yang terjadi pada usia yang lebih dini dapat berakibat buruk pada
perkembangan otak. Setelah diatasi kedaruratannya, prioritas penanganan
selanjutnya adalah observasi selama beberapa minggu untuk memonitor asupan,
keluaran, pertumbuhan, pola makan, interaksi, dan ciri bayi dan anak. Dahulu
observasi ini dilakukan di rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik dilakukan di
lingkungannya sendiri misal di rumah sampai penyebab gagal tumbuh dapat
diidentifikasi.4,10
Terapi ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh.
Terapi substitusi hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh
hipotiroid, demikian juga apabila disebabkan karena penyakit sistemik maka
diatasi penyakitnya tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat multifaktorial dan
secara umum dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan jangka pendek,
melibatkan ibu dan lingkungan serta interaksi ibu dan bayi. Pengobatan pada bayi
termasuk nutrisi, terapi perkembangan dan tingkah laku, serta mengatasi
komplikasi yang terjadi. Pendekatan tatalaksana pada ibu dan lingkungan
memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor lingkungan dan perbaikan sistem
perlindungan. Perbaikan interaksi ibu dan anak juga dibutuhkan jika keberhasilan
perawatan di rumah sakit akan dilanjutkan di rumah.4,11,12
Gagal tumbuh memiliki efek yang serius, terutama pada perkembangan
otak. Jika malnutrisi menjadi berat dan kronik pada setahun pertama kehidupan,
perkembangan neurologis anak akan terpengaruh secara permanen. Deteksi dini
dan intervensi yang adekuat sangat penting. Pendekatan multidisiplin sangat

18

penting dalam penatalaksanaan anak dengan gagal tumbuh. Tim multidisiplin


yang terlibat terdiri dari gastroenterolog anak, ahli gizi, terapis okupasi,
fisioterapis, psikolog, dan ahli terkait lain.8,13
Suplementasi berdasarkan kalori merupakan kontributor penting dalam
tatalaksana gagal tumbuh. Pada periode catch-up anak membutuhkan kalori
tambahan sekitar 20-30%. Penambahan kalori harus dilakukan dengan perlahan
untuk menghindari sindrom re-feeding. Sindrom re-feeding bisa mengancam
nyawa. Salah satu dampak dari re-feeding yang terlalu cepat adalah perubahan
biokimia mendadak di dalam tubuh anak yang sedang mengalami fase katabolik.3
Tabel 2.2 Perkiraan kebutuhan energi dan protein dari lahir hingga 48 bulan.
Age

REE

EER

DRI

Protein

Protein

(Month)
0-3
4-6
7-12
13-35
36-48

(kcal/kg/day)
52
52
55
56
64

(kcal/day)
610
490
720
990
1000

(kcal/kg/day)
102
82
80
82
85

(g/day)
9,1*
9,1*
11,0**
13,0**
13,0**

(g/kg/day)
1,52
1,52
1,20
1,05
1,05

Sumber : Cemeroglu AP, Kleis L and Robinson-Wolfe B. Failure to Thrive, 2011


*Adequate Intake
**Recommended Daily Allowance (RDA)
REE: Resting Energy Expenditure, EER: Estimated Energy Requirements, DRI: Dietary Reference
Intake.

Tabel 2.3 Perkiraan kebutuhan energi protein dari lahir hingga 18 tahun

Sumber : Cemeroglu AP, Kleis L and Robinson-Wolfe B. Failure to Thrive, 2011

Tabel 2.4 Perkiraan kebutuhan energi protein berdasarkan Schofield Equation

19

Sumber : Cemeroglu AP, Kleis L and Robinson-Wolfe B. Failure to Thrive, 2011

Untuk penghitungan kalori catch-up pertumbuhan, dapat digunakan rumus:


Catch-up growth requirement:
RDA calories for age x ideal wt for ht (kg)
Actual wt
Protein requirements:
RDA for protein for age x ideal wt for ht (kg)
Actual wt
Makanan dengan kalori tinggi dapat diberikan selama periode catch-up.
Anak yang lebih besar dapat diberikan, selai kacang, keju, buah kering, dan saus
krim. Pemberian makanan selama periode catch-up harus sangat diperhatikan,
sebab anak dengan gizi kurang memiliki risiko tinggi diare.3
Untuk orang tua yang menyusui anaknya, evaluasi pemberian ASI pada
bayi dengan cara memperbaiki manajemen laktasi, selalu pastikan jumlah asupan
serta jadwal pemberian ASI disesuaikan dengan kebutuhan bayi. Frekuensi
pemberian berkisar 8-12 kali dalam 24 jam dengan lama pemberian minimal 10
menit disetiap payudara. Atasi masalah ibu dalam pemberian ASI. Kebutuhan ASI
pada balita kurang lebih 1/3 dari total kebutuhan kalori dalam sehari. Makanan
pendamping dapat diberikan pada bayi di atas 6 bulan. Pastikan pemberian
makanan cukup, pemberian makanan pada balita sebaiknya 3 kali makan, 3 kali
snack bergizi per hari, susu sebanyak 480-960 ml/hari. hentikan pemberian jus,
punch, dan soda sampai target catch-up tercapai dan jangan memberikan makanan
secara paksa.14
2.2.8

Komplikasi

Gangguan pertumbuhan dalam 6 bulan pertama berhubungan dengan gangguan


mental dan psikomotor pada tahun kedua. Dampak terhambatnya pertumbuhan

20

terhadap perkembangan intelektual dan tingkah laku tergantung dari penyebabnya.


Malnutrisi berat yang lama dan timbul dini berhubungan dengan gangguan
perkembangan sistem saraf.4
2.2.9

Prognosis

Untuk mencapai pertumbuhan dewasa normal, maka prognosis gagal tumbuh


tergantung dari penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting
untuk mengurangi risiko gangguan pertumbuhan yang berkelanjutan. Makin cepat
timbulnya gangguan tumbuh dan makin berat penyakit yang mendasarinya maka
prognosisnya makin buruk. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan anak
merupakan faktor risiko potensial untuk pertumbuhan selanjutnya. Prognosisnya
baik jika kebutuhan medis, nutrisi, dan psikososial anak serta keluarga tercukupi.4

BAB III
KESIMPULAN

Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan struktur
tubuh. Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif kesehatan, status nutrisi
dan latar belakang genetik anak. Adapun indikatornya adalah berat badan, panjang
badan, tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan bersifat
kuantitatif sehingga dapat diukur dengan satuan berat (gram, kilogram) dan satuan
panjang (sentimeter, meter), umur tulang, dan keseimbangan metabolik.
Gagal tumbuh (failure to thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai
dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik
(flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui
dari grafik pertumbuhan). Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling sering
terjadi pada anak yang mengalami gizi kurang. Berat badan dan tinggi badan
gagal untuk bertambah dengan kecepatan yang diharapkan.
Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya dilakukan
dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan skrining perkembangan yang sistematis

21

agar lebih obyektif. Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui
penyebab yang mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
1. Chundrayetti E. Early detection of growth and developmental disorder: why,
when, how. Dalam naskah lengkap pendidikan profesi kedokteran anak
berkelanjutan (PROKAB) I-Penyakit yang berpotensi mengganggu tumbuh
kembang anak. Bagian ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas
andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2005:40-54.
2. Hakimi P, Aman B. Deteksi dini gangguan pertumbuhan pada anak. Dalam :
Simposium peran endokrinologi anak dalam proses tumbuh kembang anak.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
2005:1-7.
3. Alphonsus NO. Evaluation and Management of the Child With Failure to
Thrive. Hospital Chronicles,2011;6(1):923.
4. Batubara RL, Tridjaja AP, Pulungan AB. Buku Ajar Endokrinologi Anak. Ed
I. Penerbit Badan IDAI.2010:373-81.
5. Cole, Z. Sarah, Lanham, Jason S. Failure to Thrive: An Update. Am Fam
Physician.2011;83(7):829-34.
6. Rosso MD, Arlianti R. Investasi untuk kesehatan dan gizi sekolah di
Indonesia. Basic Education Capacity-Trust Fund: Jakarta.2010:16-8.

22

7. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. EGC:Jakarta.1995:1-43.


8. Yamauchi F, Katsuhiko H, Suhaeti RN. Impacts of prenatal and
environmental factors on child growth: evidence from Indonesia. Japan
International Cooperation Institute.2010.
9. Jeong SJ. Nutritional approach to failure to thrive. Korean J Pediatric.
2011;54(7):277-81.
10. Matondang, Corry S, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis fisik pada
anak. Ed 2. Jakarta:Sagung Seto.2007:32-182.
11. Allen DB, Cuttler L. Short stature in childhood challanges and choices. N
Engl J Med.2013;368:1220-8.
12. Soliman AT, De Sanctis V. An approach to constitutional delay of growth
and puberty. Indian J Endocrinol Metab.2012;16(5): 698705.
13. Kuttesch JF, Ater JL. Brain tumours in childhood. Dalam: Kleigman RM,
Jenson HB, Behrman RE, Stanson BF (editor). Nelson Textbook of
Pediatrics, edisi ke-19. Philadelphia, WB Saunders Company.2010:212837.
14. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati
ED. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. 2009:75-8.

23

Lampiran 1

24

25

26

27

28

Lampiran 2

29

30

Lampiran 3

31