Gagal Tumbuh (Failure to Thrive)

Pertumbuhan merupakan salah satu ciri khas pada masa anak. Mengenal masalah pertumbuhan pada
baypi dan anak merupakan tantangan bagi semua dokter, terutama dokter anak. Gagal tumbuh
merupakan suatu kondisi dengan etiologi yang bervariasi dan berhubungan dengan komplikasi di
kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal dan menangani gagal tumbuh
secara tepat untuk menurunkan resiko atau komplikasi jangka panjang.
Sampai saat ini, gagal tumbuh masih sering ditemukan pada anak, namun belum ada satu kriteria
antropometrik yang spesifik untuk mendefinisikan gagal tumbuh. Adanya gagal tumbuh merupakan
pertanda bahwa anak tidak tumbuh dengan baik. Gagal tumbuh bukanlah suatu penyakit tertentu
tetapi dapat merupakan bagian dari suatu enyakit tertentu sehingga perlu dicari penyebab gagal
tumbuh, baik yang terkait dengan masalah medis, psikososial, maupun lingkungan. Penyebab gagal
tumbuh dibagi atas sebab organik dan non organik. Gagal tumbuh non organik didefinisikan sebagai
gagal tumbuh bukan akibat disebabkan oleh masalah medis, sedangkan gagal umbuh organik
didefinisikan sebagai gagalnya pertumbuhan akibat suatu penyakit spesifik.
Prevalens gagal tumbuh berkisar antara 1.3-20.9%, tergantung definisi dan kondisi demografis
populasi sampel. Delapan puluh persen anak dengan gagal tumbuh berusia kurang dari 18 bulan.
Prevalens gagal tumbuh yang harus dirawat di rumah sakit mencapai 1-5% kasus.
Gagal tumbuh paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan karena penambahan berat badan
maupun panjang yang tidak sesuai dengan potensi genetiknya. Pada 18 bulan pertama kehidupan,
tinggi badan anak masih boleh memotong garis persentil untuk mencari potensi genetiknya, atau yang
lebih sering disebut dengan kanalisasi. Jika terdapat pergerseran persentil yang tidak sesuai dengan
faktor potensi genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu dilakukan evaluasi lebih
lanjut untuk mengetahui penyebabnya.
PERTUMBUHAN NORMAL
Untuk mengetahui pertumbuhan yang abnormal dibutuhkan pemahaman tentang pertumbuhan normal
anak. Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat badan bayi cukup bulan rata rata
3.3 kg, sedangkan panjang lahir rata-rata 50 cm. Pada beberapa hari pertama, berat badan lahir akan
turun 10% disebabkan karena kehilangan cairan, namun kembali meningkat dalam dua minggu
setelah lahir.
Pertumbuhan linear anak pasca natal dibagi dalam 3 fase yaitu:

Bayi

Pada fase ini terjadi pertumbuhan linear yang cepat panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala.
Pada fase ini terjadi deselerasi pertumbuhan. Rerata pertambahan panjang badan adalah 25 cm pada
tahun pertama, 12 cm pada tahun kedua dan 8 cm selama tahun ketiga. Antara tahun kedua dan ketiga
panjang badan anak telah mencapai 50% tinggi badan akhir. Berat badan pada 3 bulan pertama
bertambah sebesar 1kg/bulan, pada usia 3-6 bulan sebesar 0.5 kg/bulan, pada usia 6-9 bulan sebesar
0.33 kg/bulan dan pada usia 9-12 bulan sebesar 0.25kg/bulan. Saat usia 5 bulan, berat badan bayi
bertambah dua kali lipat dari berat lahir, menjadi tiga kali lipat pada usia 1 tahun, dan empat kali
pada usia 2 tahun. Pada fase ini, lingkar kepala mengalami pertambahan yang paling cepat yaitu
bertambah rerata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama tahun kedua kehidupan
sehingga pada akhir tahun kedua ukuran lingkar kepala anak telah mencapai 80% ukuran lingkar
kepala orang dewasa.

Anak

Pada fase ini, pertumbuhan linear relative konstan sebesar 5-7cm per tahun sampai menjelang usia
pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah mencapai 85% tinggi akhir. Berat badan pada
fase ini bertambah 2.3 sampai 2.5 kg per tahun.

Pubertas

Pada fase ini terjadi growth spurt yang ditandai dengan adanya akselerasi dan deselerasi pertumbuhan.
Setelah puncak percepatan tumbuh maka akan terjadi perlambatan dan akhirnya terjadi henti tumbuh.
Kecepatan tumbuh pada anak perempuan dapat mencapai 8.5 cm/tahun sedangkan pada anak lelaki
9.5 cm/tahun. Selama fase pubertas, tinggi badan anak perempuan dapat bertambah sebanyak 22 cm,
sedangkan anak lelaki sebanyak 25 cm.
Pemantauan pertumbuhan bayi premature harus menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar kepala
tercapai pada usia 18 bulan, berat badan pada usia 24 bulan, dan tinggi badan pada usia 40 bulan.
Setelah batas waktu ini maka tidak perlu diperhitungkan usia koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau
dengan menggunakan kurva pertumbuhan anak nomal. Pada beberapa bayi dengan berat badan lahir
sangat rendah cacth up tidak terjadi sampai awal usia sekolah.
DEFINISI
Gagal tumbuh bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi menggambarkan bahwa
seorang anak yang tidak dapat mencapai potensi pertumbuhan sesuai usianya. Meskipun sering
ditemukan pada usia di bawah 2 tahun, tetapi gagal tumbuh dapat terjadi kapan saja pada masa anak
anak.
Berbagai rekomendasi telah dikemukan oleh para ahli untuk mendefinisikan seorang anak dengan
gagal tumbuh. Ada tiga criteria umum untuk menetukan gagal tumbuh dengan menggunakan kurva
pertumbuhan NCHS/CDC-2000:
1. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3 sesuai usianya
pada lebih dari sau kali pengukuran.
2. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%.
3. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2 persentil mayor
atau lebih dari pada kurva pertumbuhan.
Kita harus berhati-hati untuk mengaplikasikan definisi tersebut tanpa data-data longitudinal karena
pertumbuhan adalah sesuatu peristiwa yang berlangsung secara dinamis dan kontinu. Ada beberapa
hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan criteria tersebut di atas, antara lain anak dengan
perawakan pendek, bayi kecil masa kehamilan, dan bayi premature. Selama pertumbuhan anak
mengikuti/pararel garis kurva pertumbuhan normal maka tidak dapat disebut sebagai gagal tumbuh.
ETIOLOGI
Gagal tumbuh dapat disebabkan oleh berbagai factor, non organic maupun organic. Gagal tumbuh
karena factor non orgnik umumnya terjadi akibat factor lingkungan dan psikososial dan sering
dihubungkan dengan interaksi yang buruk antara ibu dan bayi, baik selama dalam kandungan maupun
setelah lahir. Keadaan ini menyebabkan asupan makanan yang tidak adekuat. Gagal tumbuh akibat
faktor organik umumnya disebabkan oleh masalah medis seperti yang tertuang pada table 14.1. gagal

tumbuh juga dapat disebabkan oleh kombinasi faktor organik dan non organik. Sekitar separuh kasus
gagal tumbuh dengan penyebab organic memiliki latar belakang factor psikososial yang dapat
memperberat faktor organik tersebut.
DIAGNOSIS
Untuk menentukan seorang anak mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan pendekaan secara
menyeluruh, meliputi:
= menilai penanganan diet, pemberian makan atau kebiasaan makan, respon anak terhadap
pemberian makan.
= riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala saat lahir, data riwayat
kehamilan ibu)
= data tinggi badan orangtua untuk menilai tinggi potensial genetik anak
= data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan, gambaran pola tidur anak, riwayat
kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat penyakit kronis, penyakir genetik, alergi atau
adanya suatu sindrom atau adanya gangguan gizi sebagai penyebab dari gagal tumbuh.
= riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang saat ini didapat.
= faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta lingkungan tempat anak dibesarkan.
Tabel penyebab organik gagal tumbuh
1. Kongenital:kelainan kromosom (sind Down), disgenesis gonad (Sindrome Turner)
2. Dysplasia skeletal (akondroplasia, dll)
3. Metabolik: Inborn error of metabolism
4. System imun: Imunodefisiensi kronik, HIV, tuberkulosis, infeksi berulang, ISK kronik atau
pielonefritis
5. Gastrointestinal: kelainan anatomis oral atau esofagus, caries dentis, stenosis pylorus, GERD,
IBD, alergi, parasit atau infeksi usus kronis, penyakit saluran empedu, insufisiensi pankreas,
penyakit hepar kronik
6. Renal: renal tubular asidosis, gagal ginjal kronis
7. Kardiopulmonal: gagal jantung, asma, displasia bronkopulmoner, fibrosis cystic, tonsilitis dan
adenoid kronik
8. Neurologi: Palsi serebral, gangguan perkembangan
9. Sensoris: Anosmia, buta
10. Endokrin: Hipotiroid, Diabetes melitus tipe 1, Insufiensi adrenal, kelainan hipofisis, riketshipofosfatemia, defisiensi growth hormone
11. Lain lain: Kanker, Sindroma diensefalik, Penyakit Reumatik, Keracunan timbal

Sangat penting untuk mengevaluasi perkembangan anak pada saat anak didiagnosis dengan gagal
tumbuh karena anak dengan gagal tumbuh mempunyai insiden lebih tinggi untuk mengalami
keterlambatan perkembangan dibandingkan dengan populasi normal.
Pemeriksaan fisis yang lengkap ditujukan untuk:
(1) Mengidentifikasi adanya gambaran dismorfik untuk melihat kemungkinan adanya kelainan
bawaan, kelainan endokrin, atau suatu sindrom tertentu. Hal ini dilakukan dengan mengukur tinggi
atau panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala. Pengukuran ini harus dilakukan 2-3 kali untuk
meningkatkan akurasi hasil pengukuran sebelumnya. Untuk melihat proporsi tubuh harus dilakukan
dengan inspeksi dan pengukuran rentang lengan, segmen atas (SA) dan segmen bawah (SB) tubuh,
serta rasio SA/SB. Pada saat lahir rasio SA/SB sekitar 1.7 dan berkurang menjadi 1,0 pada umur 10
tahun dan rasio ini menetap sampai dewasa. Bila hasil pemeriksaan ditemukan disproporsi tubuh,
maka dipikirkan suatu diplasia skeletal. Status pubertas diperiksa dengan menggunakan stadium
Tanner. Disamping itu perlu dicari tanda-tanda spesifik suatu sindrom seperti webbed neck, wide
carring angle (cubitus valgus), low posterior hairline, high arched palate, short fourth metacarpal,
multiple nevi. Perlu dicari kelainan endokrin yang menyebabkan gagal tumbuh seperti hipotiroid,
defisiensi growth hormone, dan insufisiensi adrenal.
(2)

Deteksi adakah tanda tanda penyakit kronik atau penyakit sistemik seperti:

Penyakit susunan saraf pusat: mikrosefali, sindrom diensefali

Penyakit jantung: sianosis, jari tabuh

Gangguan gastrointestinal dan penyakit hati seperti colitis ulseratif, enteropati gluten, atau
penyakit Crohn.

Gagal ginjal kronik, asidosis tubular renal.

Penyakit paru kronik, misalnya cystic fibrosis

Penyakit jaringan ikat seperti dermatomiositis

(3)

Penilaian kemungkinan adanya tanda-tanda kekerasan pada anak

(4)

Penilaian tanda tanda malnutrisi

Pengukuran secara tepat dengan memplot berat badan, tinggi badan dan lingkar kepala pada kurva
pertumbuhan sesuai dengan usia dan jenis kelaminnya sangat penting mengevaluasi kemungkinan
terjadinya gagal tumbuh pada seorang anak. Jika hasil pengukuran tersebut di bawah persentil ketiga
maka harus dicari kemungkinan penyakit organik yang mendasarinya. Jika berat badan per umur
kurang dari tinggi badan per umur makan anak tersebut kurang gizi. Anak dengan constitutional delay
umumnya pendek dan kurus, sedangkan jika terdapat kelainan endokrin maka anak tampak pendek
dan gemuk.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tidak digunakan untuk menentukan adanya gagal tumbuh pada anak, akan
tetapi digunakan untuk melakukan evaluasi kemungkinan penyebab gagal tumbuh. Pemeriksaan
laboratorium dibutuhkan untuk menunjang temuan klinis yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisis.

Tabel Pemeriksaan laboratorium pada anak gagal tumbuh

1. Darah lengkap serta laju endap darah
2. urinalisis
3. Analisis Faeses rutin
4. Tes tuberkulin
5. Analisis gas darah dan elektrolit serum
6. Fungsi ginjal
7. Fungsi hati
8. Screening HIV
9. TSH dan T4 bebas
10. Atas indikasi: Hormon Gonadotropin (FSH,LH,Sex steroid), 17-OHP, IGF-1 dan IGFP-3, GH,
Tes Metabolik, analisis kromosom, Anti endomesial antibodies dan sweat chloride pada pasien yang
mempunyai riwayat steatore.
Pemeriksaan pencitraan yang diperlukan dalam membantu menentukan etiologi gagal tumbuh
meliputi;
1. Bone age
2. Bone survey
3. Ultrasonografi , MRI, ekokardiografi (atas indikasi)

Diagnosis Banding
Parameter pertumbuhan anak merupakan dasar pendekatan sistematik untuk melakukan diagnosis
banding. Tiga kategori gambaran pertumbuhan digunakan untuk membantu klinisi dalam memikirkan
diagnosis banding.
1. Gagal tumbuh dengan mikrosefali. Anak dengan mikrosefali dibagi lagi atas ada tidaknya
kelainan neurologis. Anak dengan mikrosefali tetapi tidak menunjukkan kelainan neurologis,
kemungkinan pertumbuhan kepala terhambat akibat malnutrisi berat. Anak dengan
mikrosefali dengan gejala neurologis yang menonjol perlu dicari adanya infeksi TORCH,
kondisi teratogenik, genetic, serta trauma otak.
2. Gagal tumbuh dengan perawakan pendek tanpa mikrosefali perlu dievaluasi apakah
perawakan pendek itu bersifat primer atau terjadi akibat pertambahan berat badan yang tidak
adekuat. Pada anak perawakan pendek primer perlu dievaluasi kemungkinan adanya sindrom
genetik yang berhubungan dengan perawakan pendek demikian juga keadaan teratogenik dan
endokrinologi.

3. Gagal tumbuh dengan tinggi badan terhadap umur dan lingkar kepala yang normal. Evaluasi
penyebab sebaiknya dimulai dari menilai apakah nutrisi yang masuk telah adekuat. Sering
ditemukan anak yang tidak mampu atau tidak ingin menerima makanan yang diberikan. Pada
kasus ini,anak mempunyai selera makan yang kurang, malas, tidak menghendaki jenis
makanan tertentu, atau terdapat disfungsi oromotor (gangguan neurologis untuk mengisap
,mengunyah,dan menelan). Selera makan yang jelek menjadi kebiasaan pada anak yang
pernah sakit atau kurang gizi. Mereka terbiasa dengan masukan kalori yang tidak adekuat.
Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan pada anak dengan berat badan rendah tetapi tinggi
badan dan lingkar kepalanya normal adalah adanya kehilangan kalori lewat muntah,
malabsorpsi, atau keadaan hipermetabolik. Suatu kondisi yang jarang tapi sangat penting
adalah sindrom Russel dienfalik yang dihubungkan dengan sindrom diensefalik (anak sangat
kurus, tinggi badan dan lingkar kepala normal, terjadi akibat tumor pada kiasma optikum).
Tata Laksana
Tata laksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang mendasarinya dan
memperbaiki keadaan tersebut. Hal ini membutuhkan pendekatan bertahap sesuai klinik dan respon
pengobatan sehingga diperlukan kerja sama yang komprehensif antara dokter,perawat, ahli gizi,
pekerja social, dan ahli rehabilitasi medik. Sebagian besar kasus membutuhkan intervensi nutrisi dan
modifikasi perilaku yang bermakna. Edukasi keluarga mengenai kebutuhan gizi dan cara pemberian
makan pada anak sangat penting dalam tata laksana anak dengan gagal tumbuh. Anak yang tidak
respon terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Ada dua hal
utama yagn dibutuhkan anak dengan gagal tumbuh yaitu kebutuhan akan diet tinggi kalori untuk
tumbuh kejar dan pemantauan minimal satu kali sebulan sampai tercapai pertumbuhan yang normal.
Perawatan di rumah sakit jarang dibutuhkan kecuali jika gagal dengan tata laksana rawat jalan, pada
gagal tumbuh yang berat atau gagal tumbuh yang disertai penyakit berat yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit.
Gagal tumbuh pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin terutama jika kurva
pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah 70% . Malnutrisi yang terjadi pada usia
yang lebih dini dapat berakibat buruk pada perkembangan otak. Setelah diatasi kedaruratannya,
prioritas penanganan selanjutnya adalah observasi selama beberapa minggu untuk memonitor asupan,
keluaran, pertumbuhan, pola makan,interaksi dan cirri bayi dan anak. Dahulu observasi ini dilakukan
di rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik dilakukan di lingkungannya sendiri (misal: rumah)
sampai penyebab gagal tumbuh dapat diidentifikasikan.
Terapi ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh dasar. Terapi substitusi
hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh hipotiroid, demikian juga apabila
disebabkan karena penyakit sistemik maka diatasi penyakitnya tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat
multifaktorial dan secara umum dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan jangka pendek,
melibatkan ibu dan lingkungan serta interaksi ibu dan bayi. Pengobatan pada bayi termasuk nutrisi,
terapi perkembangan dan tingkah laku, serta mengatasi komplikasi yang terjadi. Pendekatan tata
laksana pada ibu dan lingkungan memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor lingkungan dan
perbaikan system perlindungan. Perbaikan interaksi ibu-anak dibutuhkan jika keberhasilan perawatan
di RS akan dilanjutkan di rumah.
Prognosis
Untuk mencapai pertumbuhan dewasa yang normal, maka prognosis gagal tumbuh tergantung dari
penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting untuk mengurangi risiko gangguan

pertumbuhan dan perkembangan yang berkelanjutan atau menetap. Gangguan pertumbuhan dalam 6
bulan pertama berhubungan dengan gangguan mental dan psikomotor pada tahun kedua. Makin cepat
timbulnya gangguan tumbuh dan makin berat penyakit yang mendasari maka prognosis makin kurang
baik. Gagal tumbuh jangka panjang sering disertai penyakit kronik yang berat atau malnutrisi sejak
dini. Banyak anak, terutama di Negara berkembang yang menderita malnutrisi ringan atau sedang dan
anak anak cenderung memiliki prognosis yang lebih baik terutama jika dilakukan intervensi sejak
dini. Terdapat kondisi spesifik mempengaruhi hasil pengeluaran intervensi yang dilakukan pada anak
yang gagal tumbuh. Sebagai contoh, bayi prematur atau bayi yang mengalami pertumbuhan janin
terhambat asimetris sering memperlihatkan pacu tumbuh yang lebih baik dibandingkan dengan bayi
yang mengalami pertumbuhan bayi janin simetris. Perlu diingat bahwa faktor genetik juga sangat
berpengaruh terhadap pertumbuhan seorang anak.
Dampak terhambatnya pertumbuhan terhadap perkembangan intelektual dan tingkah laku tergantung
dari penyebabnya. Malnutrisi berat yang lama dan timbul dini berhubungan gangguan perkembangan
system saraf, cenderung bersifat permanen. Defisiensi mikronutrien dalam contohnya anemia
defisiensi besi berhubungan dengan gangguan tingkah laku. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan
anak merupakan faktor risiko potensial unuk pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya.
Prognosisnya baik jika kebutuhan medis, nutrisi dan psikososial keluarga tercukupi.