BAB II EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN FISIOLOGI ORGAN PENDENGARAN MANUSIA II.1. Embriologi II.1.1.

Telinga Luar Telinga luar berasal dari kantong dan celah brankial pertama dan perkembangannya mulai pada minggu ke -4 kehamilan. Sewaktu telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian luar kepala embrio, diantara lengkung brankial pertama dan kedua, suatu celah brankial berkembang kearah yang berlawanan dari kantong faring.5 II.1.1.1. Daun Telinga Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus, dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6 tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dengan telinga dengan pembagian sbb: II.1.1.1.1. Cabang brankial pertama : Tonjolan pertama : membentuk tragus Tonjolan kedua : membentuk krus helisis Tonjolan ketiga : membentuk heliks Tonjolan keempat : membentuk antiheliks Tonjolan kelima : membentuk antitragus Tonjolan keenam : membentuk lobulus dan heliks bagian bawah

II.1.1.1.2. Cabang brankial kedua :

Pada minggu ketujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan diatas. Pada minggu ke20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa, tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun. 5

Gambar 2.1. Perkembangan daun telinga6 Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan terletak vetro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorso lateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti bisa mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh anomali kongenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis kongenital terjadi diduga oleh karena kegagalan dari pada penggabungan tonjolan-tonjolan ini. Kelainan congenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia total. 5 II.1.1.2. Liang Telinga Luar Liang telinga luar berkembang dari lapisan ektoderm celah faringeal (brankial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa saat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama. Kemudian sewaktu pembesaran kepala, mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Pada hampir bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung meatus akustikus eksternus. 5 Pada bulan ke-7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan terpisah, bagian yang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani yang kemudian meluas dan membuka daerah luar untuk bergabung dengan lumen primitf. Dengan adanya jaringan ikat disekelilingnya, tabung ini akan meluas kearah analus timpanikus, membentuk 2/3 bagian dalam meatus akustikus eksterna bagian tulang.5 ini selanjutnya akan disokong oleh tulang rawan telinga luar, membentuk 1/3 luar

Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk sedangkan bagian tulang dari liang telinga terbentuk setelah lahir dari pertumbuhan analus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal ekterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk ke dalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan dengan resesus tubo timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbntuk antara permukaan ekstoderm dan endoderm ,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik , posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posterior Exodermal meatal plug kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat. 5

II.1.2 Telinga Tengah Telinga tengah dilapisi epitel yang berasal dari endoderm dan berasal dari kantong faring pertama. Tulang-tulang pendengaran yang menghantarkan getarangetaran suara dari membran timpani ke fenestra ovalis, berasal dari lengkung faring pertama (malleus dan incus) dan lengkung faring ke-2 (stapes).7

Gambar 2.2. Perkembangan telinga tengah7 II.1.3 Telinga Dalam Telinga dalam adalah organ pertama dari tubuh yang dalam perkembangannya telah terbentuk secara sempurna baik dalam ukuran maupun konfigurasinya yaitu pada umur kehamilan trimester kedua. Diferensiasi telinga dalam dimulai pada awal minggu ketiga, perkembangan intra uterine yang ditandai 5

dengan tampaknya plakode auditori ektoderm pada setingkat 4, yang kemudian menjadi vesikula auditori.8,9

myelencephalon.

Plakode auditori berinvaginasi membentuk lubang (pit) auditori sepanjang minggu ke Perkembangan prenatal dibagi dalam sejumlah periode yang terpisah, periode pertama mulai dari waktu implantasi, perkembangan blastosit di dalam dinding uterus sampai sirkulasi intra embrionik berkembang. Selama periode pendahulu ini kurang lebih 25 hari, pelapisan dari ektoderm, mesoderm, endoderm, berkembang membentuk lempeng yang mengandung notocord. Struktur berasal dari lanjutan ektoderm dan meluas sepanjang dikus embrionik dan membrana buko faringeal ke membran kloaka di mana endoderm berhubungan langsung.10 Periode kedua sekitar 35 hari yaitu sampai akhir minggu ke 8, disebut periode embrionik. Selama waktu ini, ada pertumbuhan yang cepat dan mempunyai bentuk luar yang dikenal sebagai manusia. 10 II.1.3.1. Labirin Membran Labirin membran derivat dari otocyst ektoderm, merupakan bagian telinga yang pertama dibentuk, berkembang sendiri dari bagian telinga yang lain, yang merupakan derivat utama dari aparatus brankial. Mulai berdiferensiasi pada akhir minggu ke 3 dengan munculnya plakode auditori. Pada permulaan periode diferensiasi vesikula auditori (minggu ke 6), mesenkim di sekelilingnya berubah menjadi prekartilago dan pada minggu ke 9 telah menjadi tulang rawan sejati. Pertumbuhan labirin yang telah berdiferensiasi ini berlangsung dalam dinding tulang rawan tersebut melalui dua proses. Terjadi suatu regresi tulang rawan yang luas di sekeliling duktus semisirkuler disertai dengan pertumbuhan jaringan ikat ke dalam. Pada waktu yang bersamaan tulang rawan pada lengkungan kanalis semisirkularis yang sedang terbentuk tidak berdiferensiasi, sedang tulang rawan pada pinggir menyusut dibangun kembali. Kanalis superior mencapai ukuran dewasa terlebih dahulu (minggu ke 20), diikuti kanalis poterior dan terakhir kanalis semisirkularis lateral. Osiifikasi tulang rawan di sekitarnya telah dimulai kira-kira pada minggu ke 16 dan sempurna pada minggu ke 24 segera setelah labirin membranosa mencapai ukuran penuh. 8 Sel-sel pada struktur neuroepitel labirin otik pada dasarnya sama tetapi bentuknya berbeda tergantung kepada stimulus tertentu harus diberi respons. Masingmasing organ akhir sensorik ini dibentuk oleh epitel skuamosa simpleks labirin otik 6 diferensiasi sel sehingga menjelang hari ke 56, semua sistem utama organ dibentuk dan embrio

dan terdiri dari sel-sel rambut sensoris, sel penunjang dan suatu struktur gelatin yang terdapat di atas tempat silia sel rambut tertanam. Struktur itu ialah krista ampularis kanalis semisirkuler, makula utrikulus dan sakulus, dan organ cortis duktus koklear.8 II.1.3.1.1 Makula Makula terbentuk dari epitel yang terletak pada bagian dimana saraf-saraf memasuki dinding dari sakulus dan utrikulus.10,11 Dua tipe sel berdiferensiasi, sel-sel sensori dengan kinolinium tunggal dan banyak stereosilia yang berproyeksi ke dalam. 10,11 Ruangan dari otocyst dari sel-sel yang mendukungnya, sel yang terakhir ini tampaknya bertanggung jawab terhadap pembentukan otokonia, walaupun tahap awalnya belum dipahami sepenuhnya kemungkinan besar otokonia primitif yang mengandung kalsium yang berukuran sangat kecil adalah dihasilkan oleh sel-sel yang mendukung otokonia-otokonia ini yang menjadi nukleus untuk pengendapan lapisan multiple dari bentuk kalsipit dari kalsium karbonat, untuk menghasilkan otokonia matang dengan bentuk yang khas. 10,11 Sel-sel pendukung juga menghasilkan satu matrik bergelatin, yang selanjutnya membentuk lapisan bergelatin dari membrana otokonia, yang definitif pada tahap lebih awal dari otokonia pada manusia. Matrik ini tidak ada namun pada usia 14-16 minggu, bagian-bagian individual dari makula telah mengambil bentuk dewasa dengan sel-sel sensorik dan sel-sel penunjang telah dilapisi oleh membrana otokonia matang.10,11 II.1.3.1.2 Krista dan Kupula Krista ampularis terbentuk di dalam ampula pada tempat serabut saraf masuk. Ampula terletak pada lengan anterior kanalis semisirkularis superior dan lateral dan pada cabang inferior kanal semisirkuler posterior dekat asalnya dari utrikulus.8,11 Krista memulai perkembangannya pada saat yang bersamaan dengan makula, meninggi sebagai suatu penonjolan dengan lapisan gelatin yaitu kupula, membentuk suatu penutup valvula yang merentang sepanjang ampula sehingga setiap pergerakan cairan otik akan menyebabkan defleksi kupula. 8,11 Krista dan kupula terbentuk sedemikian rupa sehingga penonjolannya tegak lurus arah gerakan endolimf. 8,11

II.1.3.1.3 Organ Corti Perkembangan organ Corti di dalam struktur kohlea lebih rumit karena mempunyai proses yang lebih kompleks menyangkut perubahan morfologik ketiga elemen : sel-sel rambut, sel-sel penunjang, dan membran gelatin. Sel-sel dinding kohlea tersusun berlapis pada saat duktus itu pertama kali berdiferensiasi. Kemudian dindingnya mulai menipis, hanya bagian saja yang tetap berlapis.8,10 Pada minggu ke 12, kedua tipe sel dapat dibedakan dan satu lapis material gelatin yaitu membran tektorial terletak di atas permukaan bebas sel-sel tersebut. Ketika janin berusia 15 minggu, tampak suatu tipe sel, yang berlainan terlihat pada dinding duktus kohlea yang berada pada suatu jaringan ikat vaskuler yang membentuk stria vaskularis dengan epitel tipe kelenjar. 8,10 Sel-sel dinding inferior melipat sedikit ke arah dalam membentuk sulkus interna, pada waktu yang sama terowongan Corti terbentuk melalui suatu proses migrasi sel. 8,10 Ruang periotik telah terbentuk pada minggu ke 8, kemudian mulai bergabung dengan dinding duktus kohlea untuk membentuk membran Reissner penggabungan skala timpani dengan dinding inferior skala media.8,10 Pada minggu ke 20 organ Corti sudah berdiferensiasi dan sudah dapat mendengar dan konfigurasi dewasa akan terbentuk pada minggu ke 25. 8,10 II.1.3.2. Labirin Tulang Prekartilago yang langsung mengelilingi labirin otik membentuk ruang periotik melalui suatu proses deferensiasi. Proses ini terjadi pada waktu zona luar prekartilago berubah menjadi tulang rawan sejati.8,10 Kedua zona ini nyata pada minggu ke-8, dan karena selanjutnya diikuti oleh pertumbuhan labirin otik, maka zona dalam prekartilago secara bertahap bermodifikasi membentuk tiga zona; suatu lapisan dalam jaringan areolar padat yang mengelilingi labirin otik, suatu lapisan tengah jaringan longgar menyerupai arakhnoid yang berisi cairan (perilimf atau cairan periotik), dan pemadatan bagian luar yang menjadi endosteum kapsul otik.8,10 Vestibulum terbentuk segera setelah skala vestibuli dan skala timpani jelas terbentuk dan kemudian ruang-ruang berkembang di sekeliling duktus semisirkular dengan penyatuan skala vestibuli dengan skala media dan membran basiler, dan dengan

otik. Secara bertahap ruang periotik membesar dan bergabung sampai terbentuk satu labirin periotik yang berkesinambungan. 8,10 Skala timpani berhubungan dengan skala duktus koklear melalui suatu lubang yang disebut helikotrema. 8,10 Ruang periotik tidak mengelilingi sistem otik secara keseluruhan, karena duktus semisirkuler melekat ke dinding tulang rawan kapsul otik di sepanjang lengkungannya, duktus koklea melekat ke dinding stria, dan sakulus dan utrikulus melekat pada tempat masuknya saraf. 8,10 Ruang periotik telah terbentuk secara sempurna pada bulan ke-5 kehidupan janin. 8,10 II.2. Anatomi II.2.1. Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga, lubang telinga, dan saluran telinga luar. Telinga luar meliputi daun telinga atau pinna, Liang telinga atau meatus auditorius eksternus, dan gendang telinga atau membran timpani. Bagian daun telinga berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju gendang telinga. Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara dan bagian terpenting adalah liang telinga. Saluran ini merupakan hasil susunan tulang dan rawan yang dilapisi kulit tipis.12 Di dalam saluran terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin yang disebut serumen atau kotoran telinga. Hanya bagian saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut. Pada ujung saluran terdapat gendang telinga yang meneruskan suara ke telinga dalam. 12 II.2.1.1. Daun Telinga Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibros. Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar.Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks.Pada bagian postero-superiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwintubercle). Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebut anteheliks. Bagian superior anteheliks membentuk dua buah 9

krura antiheliks,dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafa. Di depan anteheliks terdapat konka ,yang terdiri atas bagian yaitu simba konka ,yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks dan kavum konka yang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan terletak dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan yang disebut tragus. Bagian diseberang tragus dan terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh celah intertragus.Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks yang tidak mempunyai tulang rawan dan terdiri dari jaringan ikat dan jaringan lemak. Di permukaan posterior daun telinga terdapat juga tonjolan dan cekungan yang namanya sesuai dengan anatoni yang membentuknya yaitu sulkus heliks,sulkus krus heliks,fosa antiheliks,eminensia konka dan eminensia skafa. Rangka tulang rawan daun telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilago elastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun telinga diantara krus heliks dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit dan hububungkan dengan sekitarnya oleh ligametum dan otot-otot. Tulang rawan daun telinga berhubungan dengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak terlalu erat karena ada lapisan lemak supdermis yang tipis. Kulit daun telinga oleh rambutrambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea pada akarnya. Kelenjar ini banyak terdapat di konka dan fosa skafa.5 Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan ligamentum intrinsik. Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulang temporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagianbagian daun telinga satu sama lain.5

Gambar 2.3. Daun telinga12 10

Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot intrinsik. Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior dan m.aurikularis posterior. Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulang tengkorak dan kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orang tertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya keatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot ini. Otot intrinsik terdiri dari m.helisis mayor, m. helisis minor, m. Tragikus, m.antitragus, m.obligus aurikularis dan m.transpersus aurikularis. Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga.5

Gambar 2.4. Otot-otot pada daun telinga5

Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga. 5 II.2.1.2. Liang Telinga Luar Liang telinga luar yang sering disebut meatus, merupakan suatu struktur berbentuk S ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai

11

mambran timpani. Disebebkan kedudukan membran timpani miring menyebabkan liang telinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding anterior inferior. Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas kira-kira panjang liang telinga. Agar sedikit lebih panjang bagian tulang sebelah dalam yang merupakan terowongan langsung ke tulang temporal.5 Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga.5 Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas komedia. Ujung sebelah dalam dari jalur ini melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang mana berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga. Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel sebagian akibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan.5 Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembuung yang bervariasi dari dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun tajam bawah dan kemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior anulus timpanikus, membentuk lekukan yang disebut resensus timpanikus inferior sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga bermakna kepentingan klinis dari resesus ini adalah dapat menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang mana dapat bertindak sebaga sumber infeksi.5 Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga kearah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis. Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan sebaiknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga 12

bagian tulang, disebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.5 Bentuk dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga dan air sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan menc apai membran timpani orifisium dan liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan trauma membran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga bagian tulang rawan tepat dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini sering lebih terbentuk oleh dinding liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuat sulitnya serumen menumpuk atau benda asing memasuki lumen liang telinga bagian tulang dan membran timpani.5

Gambar 2.5. Potongan koronal liang telinga13 II.2.1.3. Kulit Liang Telinga Liang telinga seenarnya mempunyai lapisan kulti yang sama dengan lapisan kulit pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang telinga merupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan luar membran timpani.5 13

Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian tulanga rawan dari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya 0,5 1 mm, terdiri dari lapisan empidermis dengan papillanya, perikondrium.5 Lapisan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai yang lebih tipis, tebalnya kira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan periosteum tanpa lapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama kulit ini tidak mengandung kelenjar dan rambut.5 Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapis yaitu sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.5 II.2.1.4. Folikel-Folikel Rambut Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga tetapi pendek tersebar secara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada 2/3 liang telinga bagian tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-rambutnya halus dan kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis ketika mencapai dasar polikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri. Ruang potensial yang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper semuanya bermuara kefolikel rambut.5 II.2.1.5. Kelenjar Sebasea dan Apokrin Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran diameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar bagian tulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut.5 Pada bagian luar liang telnga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih kecil, berkurang jumlahnya dan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit liang telinga bagian tulang.5 Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superfisial kulit. Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresi yang pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana ini berlanjut dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis 14 dermis dan subkutan merekat dengan

bagian sekresi kelenjar-kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 2,0 mm. kearah sentral alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami penandukan tetapi ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butir-butir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihan-serpihan lemak bercambur dengan sisi bertanduk. Campuran ini merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis folikularis dan keluar kepermukaan kulit.5 Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan inferior.kelenjar -kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0,5 - 2,0 mm. seperti kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus luar akar folikel rambut.kelenjar kelenjar ini dapat dibagi kedalam 3 bagian , yaitu bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran termilal atau komponen saluran epidermal.5 Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang bercabang dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam, lapisan mioepitel ditengah dan membrane proria disebalah luar. Disekeliling tabular adalah jaringan ikat padat. Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagai granul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang berpariasi. Lapisan mioepitelium yang tebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan mengandung otot polos membentuk pembungkus berkesinambungan disekeliling bagian melingkar dari kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok -belok dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagian sekresi kelenjar.5

15

Gambar 2.6. Lapisan kulit telinga luar dengan unit apopilosebasea, kelenjar sebasea, dan apokrin14 II.2.1.6. Vaskularisasi Telinga Luar Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang temporal superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permukaan anterior telinga dan bagian luar liang telinga didarahi oleh cabang aurikular anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri aurikular posterior mendarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular dalam arteri maksilaris interna.5 Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya bermuara ke vena jugularis eksterna dan vena mastoid. Akan tetapi, beberapa vena telinga mengalir kedalam vena temporalis superficial dan vena aurikularis posterior.5 Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya. Sebagaian cabang lainnya melewati fisura Santorini pada dinding tulang rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan dengan bagian tulang liang telinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan beranastomosis 16

pada selaput membrane laing telinga dan membentuk jaringan vaskular kutaneus dalam, dibagian dalam perikondrium.5 Sejumlah besar cabang-cabang arteri menaik tegak lurus Ke papilla dermis ke dalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler. Lekukan-lekukan ini mengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas perikondrum. Satu arteriol tunggal mendarahi tubulus sekretorius dan kebanyakan saluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan vennula.5 II.2.1.7. Persyarafan Telinga Luar Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus (N.V) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior liang telinga dan sekmen depan membrana timpani. Permukaan posteromedial daun telinga dan lobulus dipersarafin oleh fleksus servikal saraf aurikularis mayor.5 Persyarafan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis yaitu : n.aurikularis magnus bersama dengan cabang kutaneus n. Fasialis mensarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga. Nervus aurikulo temporalis merupakan cabang n.mandibularis memberikan persarafan daerah tragus, krus heliks dan bagian atas heliks. Cabang aurikulus nervus menuju ke konka. Anteheliks dan eminensia konka. Cabang nervus fasialis ada yang menuju ke dasar konka.5 Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang didalam dermis naik secara vertikal dari batang saraf subkutaneus tadi. Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan menyelimuti masing-masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis. Serabut -serabut saraf tadi membentuk suatu jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat menembus kelenjar -kelenjar ekrin kecil. Masing-masing serabut membentuk jaringan berbentuk keranjang disekeliling folikel rambut. 5

17

Gambar 2.7. Vaskularisasi dan persyarafan telinga luar15 II.2.2. Telinga Tengah Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani (yang berisi ossicula auditiva, muskulus, cellulae mastoid), aditus ad antrum dan tuba auditiva. Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas sebagai berikut : Batas luar Batas depan Batas bawah Batas atas Batas dalam semisirkularis promontorium ).16,17 II.2.2.1 Membrana Timpani Disebut juga sebagai gendang telinga , merupakan selaput atau membrane tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam. Membran timpani berbentuk oval yang cenderung condong ke anterior. Tinggi sekitar 9-10 mm, lebar 8-9 mm. Posisi, membentuk sudut 45% dengan bidang horizontal dan sagital, tepi bawah terletak 6 mm lebih medial dari tepi atas. Warna putih mengkilap seperti mutiara.17 : horizontal : Membran timpani : Tuba eustachius : Vena jugularis : Tegmen tympani (meningen/otak). berturut-turut kanalis dari atas oval ke bawah ( kanalis antrum fasialis, window dan

Batas belakang : Aditus ad antrum

18

Membran timpani dibagi mejadi 4 kuadran yaitu kuadran anteroposterior, anteroinferior, posterosuperior, dan kuadran posteroinferior. Membrana timpani merupakan kerucut dimana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah kavum timpani puncak ini dinamakan umbo. Dari umbo ke depan bawah tampak refleks cahaya ( cone of light).17 Secara anatomis, membran timpani terdiri dari 2 bagian: Pars tensa Terdiri dari 3 lapisan : lapisan luar merupakan kulit tipis dan merupakan lanjutan dari meatus akustikus eksterna, lapisan medial merupakan mukosa lanjutan dari kavum timpani, lapisan tengah merupakan lapisan fibrous yang terdiri dari 2 jenis serabut, yaitu serabut sirkuler dan serabut radier yang membentuk seperti sarang laba-laba.16,17 Pars flaksida Terdiri dari 2 lapisan : lapisan fibrous dan epitel mukosa.16,17

Gambar 2.8. Membran timpani telinga kanan jika dilihat melalui spekulum18

19

II.2.2.2 Kavum Timpani Kavum timpani merupakan ruang pipih dengan volume 0,25 cc. Kavum timpani berisi osikula auditiva, processus mastoid ; aditus ad antrum dan tuba auditiva.17 Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior19

Gambar 2.9. Kavum Timpani20 II.2.2.2.1 Osikula Auditiva Merupakan tulang-tulang pendengaran yang berfungsi untuk menghantarkan suara dari udara ke koklea. Terdiri dari malleus, inkus dan stapes. 17 II.2.2.2.1.1. Malleus (Hammer / Martil) Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang pendengaran dan terletak paling lateral, leher, prosesus brevis (lateral), prosesus anterior, lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm. kepala terletak pada epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan leher terletak di 20

belakang pars flaksida membran timpani. Manubrium terdapat didalam membran timpani, bertindak sebagai tempat perlekatan serabut-serabut tunika propria. Ruang antara kepala dari maleus dan membran Shrapnell dinamakan Ruang Prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus anterior yang melekat ke tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang terdapat diantara basis prosesus brevis dan pinggir lekuk Rivinus.19 II.2.2.2.1.2. Inkus (Anvil / Landasan) Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu : prosesus brevis dan prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan longus membentuk sudut lebih kurang 100 derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir dari corpus, prosesus longus panjangnya 4,3 mm-5,5 mm.19 Inkus terletak pada epitimpanum, dimana prosesus brevis menuju antrum, prosesus longus jalannya sejajar dengan manubrium dan menuju ke bawah. Ujung prosesus longus membengkok kemedial merupakan suatu prosesus yaitu prosesus lentikularis. Prosesus ini berhubungan dengan kepala dari stapes.19 Maleus dan inkus bekerja sebagai satu unit, memberikan respon rotasi terhadap gerakan membran timpani melalui suatu aksis yang merupakan suatu garis antara ligamentum maleus anterior dan ligamentum inkus pada ujung prosesus brevis.19 Gerakan-gerakan tersebut tetap dipelihara berkesinambungan oleh inkudomaleus. Gerakan rotasi tersebut diubah menjadi gerakan seperti piston pada stapes melalui sendi inkudostapedius.19 II.2.2.2.1.3. Stapes (Stirrup / Pelana) Merupakan tulang pendengaran yang teringan, bentuknya seperti sanggurdi beratnya hanya 2,5 mg, tingginya 4mm-4,5 mm. Stapes terdiri dari kepala, leher, krura anterior dan posterior dan telapak kaki ( foot plate), yang melekat pada oramen ovale dengan perantara ligamentum anulare.19 Tendon stapedius berinsersi pada suatu penonjolan kecil pada permukaan posterior dari leher stapes. Kedua krura terdapat pada bagian leher bawah yang lebar dan krura anterior lebih tipis dan kurang melengkung dari pada posterior. Kedua berhubungan dengan foot plate yang biasanya mempunyai tepi superior yang melengkung, hampir lurus pada tepi posterior dan melengkung di anterior dan ujung 21

posterior. panjang foot plat e 3 mm dan lebarnya 1,4 mm, dan terletak pada fenestra vestibuli dimana ini melekat pada tepi tulang dari kapsul labirin oleh ligamentum anulare. Tinggi stapes kira-kira 3,25 mm.19 II.2.2.2.2 Processus Mastoideus Terdiri dari selulae dan antrum, gunanya sebagai udara cadangan , sering disebut sebagai retrotimpani.16 Bagian terbesar os temporal dibentuk oleh bagian mastoid. Bagian mastoid mengalami pneumatisasi yang luas.17 Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. 17,19 II.2.2.2.3 Aditus ad Antrum Aditus antrum mastoid adalah suatu pintu yang besar iregular berasal dari epitimpanum posterior menuju rongga antrum yang berisi udara, sering disebut sebagai aditus ad antrum. Dinding medial merupakan penonjolan dari kanalis semisirkularis lateral. Dibawah dan sedikit ke medial dari promontorium terdapat kanalis bagian tulang dari n. fasialis. Prosesus brevis inkus sangat berdekatan dengan kedua struktur ini dan jarak rata-rata diantara organ : n. VII ke kanalis semisirkularis 1,77 mm; n.VII ke prosesus brevis inkus 2,36 mm : dan prosesus brevis inkus ke kanalis semisirkularis 1,25 mm.19 Antrum mastoid adalah sinus yang berisi udara didalam pars petrosa tulang temporal. Berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus dan mempunyai sel -sel udara mastoid yang berasal dari dinding-dindingnya. Antrum sudah berkembang baik pada saat lahir dan pada dewasa mempunyai volume 1 ml, panjang dari depan ke belakang sekitar 14 mm, dari atas kebawah 9mm dan dari sisi lateral ke medial 7 mm. Dinding medial dari antrum berhubungan dengan kanalis semisirkularis posterior dan lebih ke dalam dan inferiornya terletak sakus endolimfatikus dan dura dari fosa kranii posterior. Atapnya membentuk bagian dati lantai fosa kranii media dan memisahkan antrum dengan otak lobus temporalis. Dinding posterior terutama dibentuk oleh tulang yang menutupi sinus. Dinding lateral merupakan bagian dari pars skumosa tulang temporal dan meningkat ketebalannya selama hidup dari sekitar 2 mm pada saat lahir hingga 12-15 mm pada dewasa. Dinding lateral pada orang dewasa berhubungan 22

dengan trigonum suprameatal ( Macewens) pada permukaan luar tengkorak. Lantai antrum mastoid berhubungan dengan otot digastrik dilateral dan sinus sigmoid di medial, meskipun pada aerasi tulang mastoid yang jelek, struktur ini bisa berjarak 1 cm dari dinding antrum inferior. Dinding anterior antrum memiliki aditus pada bagian atas, sedangkan bagian bawah dilalui n.fasialis dalam perjalanan menuju ke foramen stilomastoid.19 II.2.2.2.4 Tuba Auditiva Tuba auditiva adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba auditiva dibagi menjadi 2 bagian: 1/3 bagian superior, tersusun oleh tulang.17,19 2/3 bagian inferior, tersusun oleh kartilago yang berbentuk huruf U.17 Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani, dan bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan ini berjalan kearah posterior, superior dan medial sepanjang 2/3 bagian keseluruhan panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu dengan bagian tulang atau timpani. Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit yang disebut ismus. Bagian tulang tetap terbuka, sedangkan bagian tulang rawan selalu tertutup dan berakhir pada dinding lateral nasofaring. Pada orang dewasa muara tuba pada bagian timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih tinggi dibanding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknya mendatar maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah. Tuba dilapisi oleh mukosa saluran nafas yang berisi sel -sel goblet dan kelenjar mukus dan memiliki lapisan epitel bersilia didasarnya. Epitel tuba terdiri dari epitel selinder berlapis dengan sel silinder. Disini terdapat silia dengan pergerakannya ke arah faring. Sekitar ostium tuba terdapat jaringan limfosit yang dinamakan tonsil tuba.19 II.2.2.2.5. Atap Kavum Timpani Dibentuk oleh lempengan tulang yang tipis disebut tegmen timpani. Tegmen timpani memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus temporalis dari otak. Bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh

23

skuama dan garis sutura petroskuama. Dinding ini hanya dibatasi oleh tulang yang tipis atau ada kalanya tidak ada tulang sama sekali ( dehisensi).19 II.2.2.2.6. Lantai Kavum Timpani Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis.19 II.2.2.2.7. Dinding Anterior Dinding anterior kavum timpani agak sempit tempat bertemunya dinding medial dan dinding lateral kavum timpani. Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke anterior.19 Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yang membawa serabut -serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih cabang timpani dari arteri karotis interna.19 II.2.2.2.8. Dinding Posterior Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan atrum mastoid melalui epitimpanum. Dibawah aditus terdapat lekukan kecil yang disebut fosa inkudis yang merupakan suatu tempat prosesus brevis dari inkus dan melekat pada serat-serat ligamen. Dibawah fosa inkudis dan dimedial dari korda timpani adalah piramid, tempat terdapatnya tendon muskulus stapedius, tendon yang berjalan keatas dan masuk ke dalam stapes. Diantara piramid dan anulus timpanikus adalah resesus fasialis. Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus sigmoid.19 II.2.2.2.9. Dinding Medial Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan dinding lateral dari telinga dalam. Dinding ini pada mesotimpanum menonjol kearah kavum timpani, yang disebut promontorium Tonjolan ini oleh karena di dalamnya terdapat koklea. Didalam promontorium terdapat beberapa saluransaluran yang berisi saraf-saraf yang membentuk pleksus timpanikus. Di belakang dan 24

atas promontorium terdapat fenestra vestibuli atau foramen ovale (oval windows), bentuknya seperti ginjal dan berhubungan pada kavum timpani dengan vestibulum, dan ditutupi oleh telapak kaki stapes dan diperkuat oleh ligamentum anularis. Foramen ovale berukuran 3,25 mm x 1,75 mm. Diatas fenestra vestibuli, sebagai tempat jalannya nervus fasialis. Kanalis ini didalam kavum timpani tipis sekali atau tidak ada tulang sama sekali (dehisensi).19 Fenestra koklea atau foramen rotundum ( round windows), ditutupi oleh suatu membran yang tipis yaitu membran timpani sekunder, terletak dibelakang bawah. Foramen rotundum ini berukuran 1,5 mm x 1,3 mm pada bagian anterior dan posterior 1,6 mm.19 Kedua lekukan dari foramen ovale dan rotundum berhubungan satu sama lain pada batas posterior mesotimpanum melalui suatu fosa yang dalam yaitu sinus timpanikus. Suatu ruang secara klinis sangat penting ialah sinus posterior atau resesus fasial yang didapat disebelah lateral kanalis fasial dan prosesus piramidal. Dibatasi sebelah lateral oleh anulus timpanikus posterosuperior, sebelah superior oleh prosesus brevis inkus yang melekat kefosa inkudis. Lebar resesus fasialis 4,01 mm dan tidak bertambah semenjak lahir. Resesus fasialis penting karena sebagai pembatas antara kavum timpani dengan kavum mastoid s ehingga bila aditus as antrum tertutup karena suatu sebab maka resesus fasialis bisa dibuka untuk menghubungkan kavum timpani dengan kavum mastoid.19 II.2.2.2.10. Dinding Lateral Dinding lateral kavum timpani adalah bagian tulang dan membran. Bagian tulang berada diatas dan bawah membran timpani.19 Kavum timpani dibagi menjadi 3 bagian yaitu : II.2.2.2.10.1. Epitimpanium Berada di bagian atas membran timpani. Merupakan bagian superior kavum timpani, disebut juga atik karena terletak diatas membran timpani. Sebagian besar atik diisi oleh maleus inkus. Di bagian superior epitimpanum dibatasi oleh suatu penonjolan tipis os posterior. Dinding medial atik dibentuk oleh kapsul atik yang ditandai oleh penonjolan kanalis semisirkularis lateral. Pada bagian anterior terdapat ampula kanalis superior, dan lebih anterior ada ganglion genikulatum, yang merupakan tanda ujung anterior ruang atik. Dinding anterior terpisah dari maleus oleh suatu ruang yang sempit, disini dapat dijumpai muara sel -sel udara yang membuat 25

pneumatisasi pangkal tulang pipi (zygoma). Dinding lateral atik dibentuk oleh os skuama yang berlanjut kearah lateral sebagai dinding liang telinga luar bagian tulang sebelah atas. Di posterior, atik menyempit menjadi jalan masuk ke antrum mastoid, yaitu aditus ad antrum.19 II.2.2.2.10.2. Mesotimpanium Terletak kearah medial dari membran timpani. Disebelah medial dibatasi oleh kapsul otik, yang terletaknya lebih rendah dari pada nervus fasialis pars timpani. Dinding anterior mesotimpani terdapat orifisium timpani tuba eustachius pada bagian superior dan membentuk bagian tulang dinding saluran karotis asendens pada bagian inferior. Dinding ini biasanya mengalami pneumatisasi yang baik dan dapat dijumpai bagian-bagian tulang lemah.19 II.2.2.2.10.3. Hipotimpanium atau Resesus Hipotimpanikus Terletak dibawah membrana timpani, berhubungan dengan bulbus jugulare.19

Gambar. 2.10. Dinding lateral kavum timpani18

26

II.2.2.3. Otot-Otot Otot-otot pada kavum timpani terdiri dari m.tensor tympani dan m.stapedius.17,19 Otot tensor timpani adalah otot kecil panjang yang berada 12 mm diatas tuba eustachius. Otot ini melekat pada dinding semikanal tensor timpani. Kanal ini terletak diatas liang telinga bagian tulang dan terbuka kearah liang telinga sehingga disebut semikanal. Serabut -serabut otot bergabung dan menjadi tendon pada ujung timpanisemikanal yang ditandai oleh prosesus kohleoform. Prosesus ini membuat tendon tersebut membelok kearah lateral kedalam telinga tengah. Tendon berinsersi pada bagian atas leher maleus. Muskulus tensor timpani disarafi oleh cabang saraf kranial ke 5. kerja otot ini menyebabkan membran timpani tertarik kearah dalam sehingga menjadi lebih tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi sistem penghantar suara serta melemahkan suara dengan freksuensi rendah.19 Otot stapedius adalah otot yang relatif pendek. Bermula dari dalam kanalnya di dalam eminensia piramid, serabut ototnya melekat ke perios kanal tersebut. Serabut-serabutnya bergabung m embentuk tendon stapedius yang berinsersi pada apek posterior leher stapes. M. Stapedius disarafi oleh salah satu cabang saraf kranial ke 7 yang timbul ketika saraf tersebut melewati m. stapedius tersebut pada perputarannya yang kedua. Kerja m.stapedius me narik stapes ke posterior mengelilingi suatu pasak pada tepi posterior basis stapes. Keadaan ini stapes kaku, memperlemah transmisi suara dan meningkatkan frekuensi resonansi tulang-tulang pendengaran.19 II.2.2.3.1 Tuba Eustachius Tuba Eustachii terbuka akibat kontraksi dari otot : m. tensor veli palatini m. levator veli palatini m. salphingo faringeus m. tensor timpani16,19

II.2.2.4. Vaskularisasi Telinga tengah Arteri pada membran timpani berasal dari cabang aurikular dalam dari a.maksillaris interna, cabang stylomastoid dari a. aurikularis posterior, dan cabang

27

timpani dari a. maksillaris interna. Vena superfisialis pada telinga tengah berasal dari vena jugularis eksterna.18 Pembuluh-pembuluh darah yang memberikan vaskularisasi kavum timpani adalah arteri-arteri kecil yang melewati tulang yang tebal. Sebagian besar pembuluh darah yang menuju kavum timpani berasal dari cabang arteri karotis eksterna.19 Pada daerah anterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika anterior, yang merupakan cabang dari a.maksilaris interna yang masuk ke telinga tengah melalui fisura petrotimpanika.19 Pada daerah posterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika posterior, yang merupakan cabang dari a.mastoidea yaitu a.stilomastoidea.19 Pada daerah superior mendapat perdarahan dari cabang a. meningea media juga a. petrosa superior, a.timpanika superior dan ramus inkudomalei.19 Pembuluh vena kavum timpani berjalan bersama-sama dengan pembuluh arteri menuju pleksus venosus pterigoid atau sinus petrosus superior.19 Pembuluh getah bening kavum timpani masuk ke dalam pembuluh getah bening retrofaring atau ke nodulus limfatikus parotis. 19 II.2.2.5. Persyarafan Telinga Tengah II.2.2.5.1. Korda Timpani Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari kanalikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani memasuki telinga tengah bawah pinggir posterosuperior sulkus timpani dan berjalan keatas depan lateral keprosesus longus dari inkus dan kemudian ke bagian bawah leher maleus tepatnya diperlekatan tendon tensor timpani. Setelah berjalan ke arah medial menuju ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani.19 Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion submandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior.19

28

Gambar. 2.11. Korda timpani18 II.2.2.5.2. Pleksus Timpanikus Berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna. Saraf dari pleksus ini dan kemudian berlanjut pada : mayor. Pada nervus petrosus superfisial minor, yang mengandung serabutserabut parasimpatis dari N. IX. Saraf ini meninggalkan telinga tengah melalui suatu saluran yang kecil dibawah m. tensor timpani kemudian menerima serabut saraf parasimpatik dari N. VII dengan melalui cabang dari ganglion genikulatum. Secara sempurna saraf berjalan melalui tulang temporal, dilateral sampai nervus petrosus superfisial mayor, diatas dasar fosa kranial media, diluar durameter. Kemudian berjalan melalui foramen ovale dengan nervus mandibula dan arteri meningeal assesori sampai ganglion otik. Kadang-kadang saraf ini tidak berjalan pada foramen ovale tetapi melalui foramen yang kecil sampai foramen spinosum. Serabut post ganglion dari ganglion otik menyuplai serabut-serabut sekremotor pada kelenjar parotis melalui nervus aurikulotemporalis.19 Cabang-cabang pada membrana mukosa yamg melapisi kavum timpani, tuba eustachius, antrum mastiod dan sel-sel mastoid. Sebuah cabang yang berhubungan dengan nervus petrosus superfisial

29

II.2.2.5.3. N. Facialis Saraf kranial VII mencapai dinding medial kavum timpani melalui auditori meatus diatas vestibula labirin tulang. Kemudian membelok kearah posterior dalam tulang diatas feromen ovale terus ke dinding posterior kavum timpani. Belokan kedua terjadi dinding posterior mengarah ke tulang petrosa melewati kanal fasial keluar dari dasar tengkorak melewati foramen stilomastoidea. Pada belokan pertama di dinding medial dari kavum timpani terdapat ganglion genikulatum, yang mengandung sel unipolar palsu. Sel ini adalah bagian dari jaringan perasa dari 2/3 lidah dan palatum. Saraf petrosa superfi sial yang besar bercabang dari saraf kranial VII pada ganglion genikulatum, masuk ke dinding anterior kavum timpani, terus ke fossa kranial tengah. Saraf ini mengandung jaringan perasa dari palatum dan jaringan sekremotor dari glandula atap rongga mulut, kavum nasi dan orbita. Bagian lain dari saraf kranial VII membentuk percabangan motor ke otot stapedius dan korda timpani. Korda timpani keluar ke fosa intra temporal melalui handle malleus, bergerak secara vertikal ke inkus dan terus ke fisura petrotimpanik. Korda timpani mengandung jaringan perasa dari 2/3 anterior lidah dan jaringan sekretorimotor dari ganglion submandibula. Sel jaringan perasanya terdapat di ganglion genikulatum.19

30

Gambar. 2.12. Nervus fasialis18 II.2.3. Telinga Dalam Telinga dalam terletak sebelah medial dari telinga tengah dalam pars petrosa tulang temporal, yang mengandung organ pendengaran dan keseimbangan disebut juga dengan labirin.20 Labirin terdiri dari 2 bagian, yaitu : Labirin tulang yang merupakan susunan ruangan yang terdapat dalam pars petrosa os temporalis dan merupakan salah satu tulang yang terkeras dari tubuh. Labirin tulang terdiri dari vestibulum, kanalis semi sirkularis dan koklea. Labirin membran merupakan susunan kantong-kantong dan duktus yang saling berhubungan dan terdapat di dalam labiring tulang. Labirin membran terdiri dari sakulus utrikulus, kanalis semi sirkularis dan koklea.10 Diantara bagian labirin tulang dan labirin bagian membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan perilimfe yang melalui duktus perilimfatikus atau aquaduktus koklea berhubungan dengan sub arakhnoid. Sebagian dari cairan perilimfe berasal dari liquor serebrospinal dan sebagian lagi mendapat cairan secara infiltrasi dari darah. Resorbsi cairan dari perilimfe melalui vena-vena yang berjalan dalam ruangan perilimfe. Di dalam bagian labirin membran terdapat endolimfe, cairan ini terbentuk dari dalam stria vaskularis dan resorbsi pada sakus endolimfatikus. Antara perilimfe dan endolimfe melalui membran Reissner terdapat pertukaran ion. Selain perilimfe dan endolimfe terdapat pula kortilimfe yang banyak mengandung natrium dan endolimfe banyak kalium.8

31

Gambar. 2.13. Telinga dalam21 II.2.3.1. Labirin Tulang II.2.3.1.1. Vestibulum Vestibulum merupakan bagian sentral labirin tulang dan terletak antara kanalis semi sirkularis dan koklea, serta antara telinga tengah dan fundus meatus akustikus internus, sebelah medial dari kavum timpani.10,20 Pada dinding lateral vestibulum terdapat foramen ovale yang ditutupi foot plate stapes beserta ligamentum anulare. 10,20 Dinding medial vestibulum menghadap ke meatus akustikus internus dan ditembus oleh saraf. Pada dinding medial ini terdapat dua cekungan yaitu cekungan sferis untuk sakulus dan cekungan elips untuk utrikulus. 10,20 Di bawah cekungan elips terdapat lubang kecil akuaduktus vestibularis yang menyalurkan duktus endolimf ke fosa kranii posterior di luar durameter di belakang cekungan speris terdapat alur yang disebut vestibular crest. 10,20 Pada ujung bawah alur ini terpisah untuk mencakup resesus koklearis yang membawa serabut saraf koklea ke basis koklea. 10,20 Serabut saraf untuk ultrikulus, kanalis semi sirkularis superior dan lateral menembus dinding tulang pada daerah yang berhubungan dengan nervus vestibularis pada fundus meatus akustikus internus.10,20 Pada dinding posterior vestibulum terdapat lima lubang kanalis semisirkularis dan di dinding anterior vestibulum ada 2 lubang yang berbentuk elips ke skala vestibulum koklea.10,20 II.2.3.1.2. Kanalis Semisirkularis Terdapat 3 buah kanalis yaitu kanalis semi sirkularis superior, posterior dan lateral yang terletak di atas dan belakang vestibulum. Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus. 8,10 Bentuk kanalis seperti 2/3 lingkaran dengan panjang yang tidak sama, tetapi mempunyai diamater yang hampir sama yaitu 0,8 mm. Pada salah satu ujung masing-masing kanalis ini melebar disebut ampula dan mengandung sel-sel rambut krista yang berisi epitel sensori vestibular dan terbuka ke vestibulum. 8,10

32

Sel-sel rambut menonjol pada kupula gelatinosa, gerakan endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakkan kupula selanjutnya akan menggerakkan silia sel-sel rambut dan merangsang reseptor. 8,10 Ampula kanalis semisirkularis superior dan lateral letaknya bersebelahan pada masing-masing ujung antero lateralnya. Sedangkan ampula kanalis semisirkularis posterior terletak di bawah dekat lantai vestibulum. 8,10 Ujung kanalis superior dan posterior yang tidak mempunyai ampula bertemu dan bersatu membentuk krus komunis yang masuk ke vestibulum pada dinding posterior bagian tengah. 8,10 Ujung kanalis semi sirkularis lateralis yang tidak mempunyai ampula ke vestibulum sedikit di bawah krus komunis. 8,10 Kanalis lateralis kedua telinga terletak pada bidang yang hampir sama yaitu bidang miring ke bawah dan belakang dengan sudut 30 derajat terhadap bidang horizontal bila orang berdiri. 10 Kanalis yang lain letaknya tegak lurus terhadap kanalis lateralis sehingga kanalis superior telinga kiri letaknya hampir sejajar dengan kanalis poterior telinga kanan. Demikian pula kanalis posterior telinga kiri sejajar dengan kanalis posterior telinga kanan. 10 Kanalis lateralis menonjol ke dinding media epitimpanum dengan apek kanalis superior dengan apek kanalis superior letaknya dekat sekali dengan lantai fosa krani media. Eminensia arcuata os petrosus sering kali menutupi bagian kanalis superior. 10 II.2.3.1.3. Koklea Koklea terletak di depan vestibulum dan berbentuk seperti rumah siput mengarah kedasar dari kanalis auditorius interna, dan sumbunya yang panjang mengarah keluar dengan membentuk sudut 30 dengan bidang horizontal. 8 Rumah siput ini berputar 2 putaran lingkaran dengan jarak kira-kira 35 mm mengelilingi sumbu dari bagian tengah tulang yang disebut modiolus, membentuk bagian dalam dari koklea. Koklea ini disokong oleh modiolus suatu spiral lapisan tulang tipis yang melekat pada kapsula otik melalui suatu septa yang fungsinya memisahkan dan membentuk garis putaran koklea, modiolus menebal pada bagian dasarnya tetapi cepat menipis ke arah apeks. Serabut-serabut saraf VIII cabang auditorius di dalam modiolus naik keatas hingga ujung-ujungnya mencapai sel-sel

33

rambut melalui saluran kecil di dalam lamina spiral osseosa, yakni suatu penonjolan keluar dari modiolus yang memegang pada duktus koklea dibagian sentral.8 Dinding luar sumbu ini merupakan dinding dalam dari kanalis. Suatu tulang tipis yang berasal dari modiolus memisahkan kanalis sepanjang perjalanannya menjadi dua bagian yaitu skala timpani dan skala vestibuli.
8

Pada pinggir bebas lamina spiralis osea menempel membran basilaris yang membentang ke dinding luar dari tulang kohlea dan memisahkan kanal ini menjadi dua bagian yaitu skala vestibuli dan skala timpani kecuali di apek terdapat lubang kecil yang menghubungkan kedua bagian kanalis ini disebut helikotrema. 8 Kohlea terdiri dari 3 saluran yaitu skala media atau duktus koklearis di tengah, skala vestibuli di bagian atas dan skala timpani di bagian bawah.8 Skala media dipisahkan dengan skala vestibuli oleh membran reisner dan dipisahkan dengan skala timpani oleh membran basilaris. 8 II.2.3.2. Labirin Membran Merupakan kantongan dan saluran yang saling berhubungan di dalam labirin bagian tulang. 8 Labirin otik dapat dibagi menjadi; bagian superior atau labirin vestibularis; sakus endolimfatikus; bagian inferior atau kohlea. Di dalam vestibulum bagian tulang, terdapat sakulus dan utrikulus; tiga kanalis semisirkularis, bagian membran terletak di dalam kanalis bagian tulang dan duktus kohlearis (skala media) di dalam kohlea bagian tulang, labirin membran berisi cairan endolimfe. 8 II.2.3.2.1 Sakulus dan Utrikulus Utrikulus terletak di bagian lekukan dinding atas dari vestibulum, sakulus jauh lebih kecil tapi strukturnya sama dan terletak di dalam lekukan bagian bawah dan di depan utrikulus. Sakulus menyokong suatu struktur makula pada dinding medialnya dalam suatu bidang vertikal yang meluas ke dinding anterior. Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus yang sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang tegak lurus terhadap makula sakulus, Utrikulus dan sakulus seluruhnya dikelilingi oleh perilimfe kecuali pada tempat saraf masuk di daerah makula. 8,10 Kedua kantong ini berhubungan secara tidak langsung dengan saluran membran yang ramping dan disebut duktus endolimfatikus. Utrikulus terbuka lebar 34

kedalam duktus kanalikuli sakulus berhubungan bagian koklea melalui suatu penghubung sempit yaitu duktus sakular dan duktus reuniens. Duktus reuniens merupakan duktus yang menghubungkan sakulus dengan duktus koklearis. 8,10 Duktus endolimfatikus mula-mula melebar dan disebut sinus, sebelum menyempit untuk masuk ke akueduktus bagian tulang. Akueduktus ini melebar sedikit melalui bagian ismus dari duktus ini. pada tempat yang lebar ini duktus dikelilingi jaringan ikat vaskular dan ditutupi oleh membran berbentuk rugae yang akan membentuk bagian proksimal dari sakus endolimfatikus. 8,10 Bagian distal dari sakus yang relatif lebih kecil letaknya di dalam durameter yang menutupi permukaan posterior dari piramid os petrosus dan berakhir pada sinus sigmoid. Duktus utrikulus sewaktu keluar dari utrikulus membelok dengan sudut tajam membentuk seperti katup di sekitar lobang dari duktus. 8,10 Katup utrikulo-endolimfatikus dibentuk sedemikian rupa sehingga memudahkan cairan endolimf masuk ke dalam dan bukan sebaliknya. 8,10 II.2.3.2.2 Kanalis Semisirkularis Membran Bagian ini terbuka ke bagian posterior dari utrikulus melalui lima lobang yang terpisah dan letaknya tegak, ini merupakan tiga dataran pada ruang. Masing-masing duktus pada semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya yang membentuk ampula dan terletak pada saluran tulang yang melebar. Panjang sumbu dari masingmasing ampula kira-kira 2 mm. 8,10 II.2.3.2.3 Duktus Koklearis Duktus kohlearis disebut juga skala media dan merupakan bagian labirin membrana kohlea, sedang bagian labirin tulang kohlea disebut skala vestibuli dan skala timpani. 8,10 Bentuk duktus kohlearis ini mengikuti bentuk labirin tulang kohlea berupa dua setengah sampai dua tiga perempat putaran spiral. 8,10 Pada penampang melintang duktus kohlearis terlihat berbentuk segitiga dengan dasarnya dibentuk oleh membrana basilaris yang membentang dari pinggir lamina spiralis osea ke dinding luar tulang kohlea. 8,10 Atapnya dibentuk oleh membrana yang tipis disebut membrana vestibularis atau membrana Reissner yang hanya terdiri dari dua lapis sel serta membentuk sudut 45 derajat. 8,10 35

Membrana basilaris lebih tebal oleh karena permukaan bawahnya dilapisi jaringan ikat vaskuler. 8,10 Membrana basilaris melekat pada dinding luar, pada ligamentum spiralis yang dibentuk oleh penebalan periost dan beberapa jarak di atasnya melekat membran Reissner. 8,10 Bagian kanal yang terletak di atas skala media disebut skala vestibuli dan yang terletak di bawah membrana basilaris disebut skala timpani. 8,10 Skala vestibuli dan skala timpani berisi cairan perilimf dan skala media atau duktus kohlearis berisi cairan endolimf. Pada daerah dekat basis kohlea membrana basilaris lebih sempit bila dibanding dengan daerah dekat apeks koklea. 8,10 Duktus koklearis meluas mulai dari basis kohlea sampai ke apeks koklea kemudian akan berakhir sebagai saluran buntu pada apeks yang disebut caecum cupulare. Skala vestibulis dan skala timpani pada apeks koklea berhubungan satu sama lain pada helikotrema. 8,10 II.2.3.2.4 Organ Corti Sepanjang duktus kohlearis di atas membrana basilaris terdapat organ reseptor untuk pendengaran yang disebut organ Corti. 8 Organ Corti merupakan suatu struktur yang kompleks yang terdiri dari tiga bagian utama yaitu sel penyangga, sel-sel sensoris yaitu sel-sel rambut dan membrana tektoria. 8 Sel-sel rambut dibedakan atas 2 jenis yaitu sel rambut luar dan sel rambut dalam. Keduanya dipisahkan oleh terowongan Corti yang berbentuk segitiga dan berisi cairan Cortilimf yang berbeda dari endolimf. 8 Pada permukaan sel-sel rambut terdapat stereosilia yang menutupi permukaan sel-sel sensoris tersebut secara berkelompok. Di sebelah atas sel-sel rambut terdapat membrana tektoria yang berasal dari limbus spiralis. 8 Sel rambut dalam terletak sebelah medial dari terowongan Corti, dekat perlekatannya pada lamina spiralis, terdiri dari sederetan sel saja, sedangkan sel rambut luar yang terletak lateral terhadap terowongan Corti terdiri dari 3-5 deretan sel dan lebih kecil dibandingkan dengan sel rambut dalam. 8 Ujung bebas silia dari sel rambut luar ini menempel pada permukaan bawah membrana tektoria. 8

36

Sel-sel penyangga terdiri dari sel Hensen, Deiter dan Claudius bentuknya panjang pada bagian yang dekat ke sel rambut dan menjadi pendek bila menjauhi sel rambut, sehingga organ Corti berbentuk landai. 8 Permukaan superior dari organ Corti dibentuk oleh membrana tektoria yaitu susunan suatu membran yang terdiri dari serabut gelatinosa dan matriks yang transparan. Membran tektoria di sentral disokong oleh limbus, suatu penebalan sel sisa dari lima spiralis ossea. 8 Pada ujung lain membran ini melekat pada penyangga Hensen. Membran basilaris panjangnya kira-kira 32 mm dengan lebar yang bervariasi antara 0,08 mm sampai 0,498 mm. 8 Pada bagian basal membrana basilaris sempit kaku, menjadi luas dan flasid di bagian apeks. 8 Organ Corti mengandung kira-kira 15.000 sel rambut yaitu kira-kira 3.500 sel rambut dalam dan kira-kira 12.000 sel rambut luar. Dekat basis ada 3 deretan sel rambut luar, kemudian akan bertambah pada putaran tengah dan biasanya menjadi 5 deret sel pada bagian apeks. 8 Seluruh ujung rambut saraf efferen untuk pendengaran berhubungan dengan sel rambut dalam maupun sel rambut luar. 8 Dinding lateral duktus kohlearis terbagi menjadi dua daerah, stria vaskularis di bagian atas, penonjolan spiralis di bagian bawah, dan daerah transisi di antaranya. 8,10 Sel-sel pada stria vaskularis terdiri dari 3 (tiga) lapisan dan sel-sel lapisan paling permukaan (sel marginal) sangat kaya dengan mitokondria, alat golgi, dan retikulum endoplasmik. Stria vaskularis merupakan jaringan dengan aktivitas metabolik yang tinggi dan memegang peranan penting dalam mempertahankan kompoisisi ion dan potensial elektrik pada endolimf. Stria vaskularis mempunyai kadar yang tinggi ion K dan Na , ATP-ase, adenilat siklase dan karbonik anhidrase yang merupakan enzim-enzim penting. dalam mekanisme pemompaan secara aktif ion-ion serta transport cairan ke dalam. 8,10 II.2.3.3. Vaskularisasi Telinga Dalam Telinga dalam mendapat vaskularisasi dari a. labirintin cabang dari a.Serebellaris anterior-inferior, tetapi dapat juga sebagai cabang langsung dari a.basilaris atau a. vertebralis, arteri ini tidak punya anastomosis. 8,10

37

Arteri ini masuk ke meatus akustikus a.vestibularis anterior dan a. koklearis a.koklearis dan a. vestibulokoklearis.8,10

internus dan terpisah menjadi

communis yang bercabang pula menjadi

A. vestibularis anterior memperdarahi vestibularis, utrikulus dan sebagian duktus semisirkularis. 8,10 A. vestibulokoklearis sampai di modiolus di daerah putaran basal koklea terpisah menjadi cabang terminal vestibular dan cabang koklear. Cabang vestibular memperdarahi sakulus, sebagian besar kanalis semisirkularis dan ujung basal koklea.8,10 Cabang kohlear memperdarahi ganglion spiralis, lamina spiralis ossea, limbus dan ligamen spiralis. A. kohlearis berjalan mengitari n. akustikus di kanalis akustikus internus, dan di dalam kohlea mengitari modiolus. 8,10 Vena dialirkan ke v. labirintin yang diteruskan ke sinus petrosus inferior atau sinus sigmoideus. 8,10 Vena-vena kecil melewati akuaduktus vestibularis dan kohlearis ke sinus petrosus superior dan inferior. 8,10 II.2.3.4. Persyarafan Telinga Dalam N. vestibulokoklearis (n.akustikus) dibentuk oleh bagian koklear dan vestibular, di dalam meatus akustikus internus bersatu pada sisi lateral akar n.fasialis dan masuk batang otak antara pons dan medulla. Sel-sel sensoris vestibularis dipersarafi n.koklearis dengan ganglion vestibularis (Scarpa) terletak di dasar di meatus akustikus internus. Sel-sel sensoris pendengaran dipersarafi n.koklearis dengan ganglion spiralis Corti terletak di modiolus, pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare. 8 N. vestibulokoklearis terdiri dari 2 komponen fungsional yang berbeda yaitu nervus Vestibularis, yang membawa impuls keseimbangan dan orientasi ruang tiga dimensi dari apparatus vertibular dan nervus koklearis, yang membawa impuls pendengaran yang berasal dari organon corti di dalam koklea. Apparatus vestibular dan organon corti terletak didalam pars petrosa os temporalis. Kedua komponen nervus Vestibulokolearis ini terdiri dari serabut-serabut somatosensorik khusus.22 Nervus Vestibulocochlearis memasuki batang otak tepat dibelakang nervus facialis (VII) pada suatu daerah berbentuk segitiga yang dibatasi oleh pons, flocculus dan medulla oblongata, keduanya kemudian terpisah dan mempunyai hubungan ke 38

pusat yang berbeda. Nervus Vestibularis dan Cochlearis biasanya bersatu yang kemudian memasuki meatus acustikus internus, disebelah bawah akar motorik nervus VII. 22

Gambar. 2.14. Persyarafan telinga dalam23 II.2.3.4.1 Nervus Vestibularis Nervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial, superior, inferior dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara pons dan medulla sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel IV. Pengetahuan mengenai nukleus vestibularis inferior masih sangat sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan medial berperan dalam refleks labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis medial dan superior berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular. 22 Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian vestibuler dari N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion vestibuler yang kemudian terbagi menjadi divisi dan superior clan inferior. Kedua divisi ini kemudian berhubungan dengan canalis semisirkularis. 22 Di dalam canalis semisirkularis terdapat sel-sel bipolar yang mengumpulkan impuls dari sel-sel rambut untuk diteruskan ke batang otak terutama ke nucleus vestibularis superior, inferior, medial dan lateral serta sebagian langsung ke lobus flokullonodularis homolateral. 22 39 dari cerebellum melalui pedunkulus cerebellaris inferior

II.2.3.4.2 Nervus Koklearis Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal, letaknya di sebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti cochlearis pada dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut dari N.Cochlearis akan berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion spirale cochlea, serabutnya berakhir Pada sel-sel rambut organ corti di ductus cochlearis. Serabut dari nucleus vestibularis dan cochlearis berjalan ke ventrolateral dan keluar dari batang otak pada daerah pontomedularry junction bersama N. VII yang terletak di sebelah medialnya, kemudian berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus internus, jarak dari pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15 mm). 22 Di dalam meatus akustikus infernos nervus vestibularis berjalan di sebelah dorsal, sedangkan nervus cochlearis berjalan di selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga nervus intermedius diantaranya. 22 sebelah ventralnya. Di atasnya berjalan nervus intermedius (N VII) dan serabut motorik nervus VII. Perjalanan nervus cochlearis berada di sebelah bawah, diatasnya nervus vestibularis, sedangkan nervus facialis di sisi depannya dan

Gambar. 2.15. Nervus vestibulokoklearis24

40

III.3 Fisiologi Pendengaran Suara sebagai gelombang getaran akan diterima oleh membrana tympani dan getaran ini akan diteruskan oleh tulang-tulang pendengaran (maleus, incus, dan stapes) di rongga telinga tengah. Selanjutnya akan diterima oleh "oval window" dan diteruskan ke rongga cochlea serta dikeluarkan lagi melalui "round window". Rongga cochlea terbagi oleh dua sera menjadi tiga ruangan, yaitu scala vestibuli, scala tympani dan scala perilimfe dan endolimfe. Antara scala tympani dan scala medial terdapat membran basilaris, sel-sel rambut dan serabut afferen dan efferen nervus cochlearis. Getaran suara tadi akan menggerakkan membrana basilaris.Akibat gerakan membrana basilaris maka akan menggerakkan sel-sel rambut dan terjadi perubahan dari energi mekanik ke chemoelectrical potensial dan akan dibawa oleh serabut afferen nervus cochlearis ke inti dorsal dan ventral. Kemudian menginhibisi input, bagian kontralateral bersifat mengeksitasi input. Tetapi ada juga yang langsung ke nukleus lemniskus lateral. Dari kompleks olivari superior serabutnya berjalan ke nukleus lemniskus lateralis dan sebagaian langsung ke colliculus inferior. Serabutseravut ini membentuk lemniskus lateralis. Dari colliculus inferior serabutnya berlanjut lagi ke corpus genikulatum mediale sebagai brachium colliculus inferior. Dari corpus genikulatum mediale ini serabutnya berjalan ke korteks serebri di area acustikus (area Broadmann, 41,42) dan disadari sebagai rangsang pendengaran. 25 III.3.1. Jaras Auditory Sentrifugal Merupakan jaras eferen ke sensori sel-sel rambut di cochlea dan otot-otot pendengaran di rongga telinga tengah. Jaras ini berasal dari group neuron yang berada di bagian medial kompleks olivary superior (retro olivary group). Serabut eferen ini mengakibatkan hiperpolarisasi sel-sel rambut cochlea dan kontraksi otototot di rongga telinga sehingga transmisi dari vibrasi suara pada membrana tympani turun/berkurang. Serabut yang mempersarafi otot-otot di rongga telinga tengah berasal dari nukleus motoris trigminal dan nukleus facialis (muskulus tensor tympani dari vibrasi suara dari gendang telinga ke oval window. Dengan demikian mekanisme ini membantu melindungi organ pendengaran apabila ada stimulasi yang terlalu tinggi dan dapat mengakibatkan kerusakan reseptor cochlea. Hubungan centrifugal di dalam susunan saraf pusat berperan terhadap supresi suara yang terlalu keras. Konsentrasi terhadap salah satu suara tertentu mungkin merupakan salah satu efek dari centrifugal auditory pathway ini. 25 41

Gambar. 2.16. Jaras auditori sentrifugal24 III.3.2. Reseptor Vestibularis Labirin membranosa yang terletak dalam pars petrosa os temporalis berisi endolymfe yang kaya akan kalium. Labirinh membranosa terdiri dari lima buah struktur vestibuler yaitu utrikulus, buah sacculus ynang mengandung macula dan bertanggung jawab terhadap respop accelerasi linier seperti gaya tarik bumi dan 3 canalis semisirkularis yang mengandung ampula yang berespon terhadap deteksi accelerasi angular dari cristae. 25

42

Di

dalam macula dan ampula terdapat sel-sel rambut yang mempunyai stereocilia terhadap kinocilia menyebabkan

stereocilia dan kinocilia. Pergerakan

depolarisasi dan hyperpolarisasi dari sel rambut. Impuls keseimbangan ini kemudian diterima oleh serabut afferen yang badan selnya tedapat dalam ganglion vestibuler. 25 III.3.3. Traktus Vestibulospinalis Serabut aferen yang berasal dari canalis semicircularis berjalan sebagai nervus vestibularis, masuk ke inti nervus vestibularis, selanjutnya ada yang berjalan ke serebelum (floculus, nodulus dan nucleus fastigial). Di dalam ini nervus vestibularis akan berganti sinaps, serabutnya akan berjalan ke medulla spinalis ada dua macam yaitu tractus vestibulospinalis lateralis (sifatnya inhibisi atau eksitasi) terhadap otototot pergerakan dan penting dalam menjaga keseimbangan postural. 25

43