UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENALARAN DAN RISET (UKMPR) PANITIA The 2nd Soedirman Science Competition (SSC) 2013 Sekretariat: Kompleks PKM Unsoed Jl. Dr. Soeparno Karang Wangkal Purwokerto Website: www.pr.ukm.unsoed.ac.id email: ssc.ukmpr2013@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN THE 2nd SOEDIRMAN SCIENCE COMPETITION (SSC) 2013

Peran iptek dalam pemberdayaan potensi lokal berdaya saing global

JUDUL KARYA : SUB TEMA : ASAL UNIVERSITAS : DATA PESERTA

NAMA KETUA TIM FAK/JURUSAN No.Hp EMAIL ALAMAT LENGKAP : : : : :

NAMA ANGGOTA I : FAK/JURUSAN : No.Hp :

EMAIL

NAMA ANGGOTA II FAK/JURUSAN No.Hp EMAIL ALAMAT LENGKAP

: : : : :

SCAN KTM : 1. 2. 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya. Ketua TIM (..................................................)

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENALARAN DAN RISET (UKMPR) PANITIA The 2nd Soedirman Science Competition (SSC) 2013 Sekretariat: Kompleks PKM Unsoed Jl. Dr. Soeparno Karang Wangkal Purwokerto Website: www.pr.ukm.unsoed.ac.id email: ssc.ukmpr2013@gmail.com

PERNYATAAN ORISINALITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Alamat Rumah : : :

Tempat/Tanggal Lahir : Fakultas/ Universitas :

Dengan

ini

menyatakan karya

bahwa

karya

ilmiah

dengan

judul

. Belum pernah dipublikasikan, diikutsertakan maupun menjuarai lomba tulis ilmiah tingkat nasional/internasional sebelumnya dan tidak mengandung unsur plagiat. Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan Karya ilmiah SSC (Soedirman Science Competition UKMPR Universitas Jenderal Soedirman.

Tanggal Bulan - Tahun

Yang Membuat Pernyataan (Materai Rp 6.000,00) (..) Nama Ketua Tim NIM