ASKEP LUKA BAKAR

A.

TEORI Definisi Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat). Etiologi Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik. Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu : 1. Fase akut Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik. 2. Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi. 3. Fase lanjut Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya. Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah : 4. Respon kardiovaskuiler perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh. 5. Respon Renalis Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal 6. Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi. 7. Respon Imonologi Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka. 8. Klasifikasi luka bakar Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni : 9.

Berdasarkan penyebab Luka bakar karena api Luka bakar karena air panas Luka bakar karena bahan kimia Luka bakar karena listrik Luka bakar karena radiasi Luka bakar karena suhu rendah (frost bite). Berdasarkan kedalaman luka bakar Luka bakar derajat I

10.
aa

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis Kulit kering, hiperemi berupa eritema Tidak dijumpai bulae

 aa

Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

Luka bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai bulae. Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

aa

Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

aaa

Derajat II dalam (deep)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

aa

Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Berdasarkan tingkat keseriusan luka American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
aa

Luka bakar mayor

Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak. Luka bakar fullthickness lebih dari 20%. Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka. Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

aa

Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

aa

Luka bakar minor Luka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :

Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak. Luka bakar fullthickness kurang dari 2%. Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki. Luka tidak sirkumfer. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
aa

Rule of nine Kepala dan leher : 9% Dada depan dan belakang : 18% Abdomen depan dan belakang : 18% Tangan kanan dan kiri : 18% Paha kanan dan kiri : 18% Kaki kanan dan kiri : 18% Genital : 1%

aa

Diagram Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut: USIA (Tahun) LOKASI KEPALA LEHER DADA & PERUT PUNGGUNG PANTAT KIRI PANTAT KANAN KELAMIN LENGAN ATAS KA. LENGAN ATAS KI. LENGAN BAWAH KA LENGAN BAWAH KI. TANGAN KA TANGAN KI PAHA KA. PAHA KI. TUNGKAI BAWAH KA TUNGKAI BAWAH KI KAKI KANAN 0-1 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 1-4 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 5-9 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 5,5 5,5 3,5 1015 10 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 DEWASA 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5

KAKI KIRI Komplikasi

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Hypertropi jaringan. Kontraktur. Penanggulangan terhadap shock mengatasi gangguan keseimbangan cairan

Penatalaksanaan medis

Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu : 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.

bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan). bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya. 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X

BSA cc.

Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%). Mengatasi gangguan pernafasan Mengataasi infeksi Eksisi eskhar dan skin graft. Pemberian nutrisi Rahabilitasi Penaggulangan terhadap gangguan psikologis. Diagnosa medis pemeriksaan dignostik

Pemeriksaan Penunjang
aa aa

laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain lain. Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain. EKG CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak. Dan lain-lain.

B.

ANALISA DATA NO TGL / JAM DATA Berisi data Diisi pada subjektif dan 1 saat tanggal data objektif yang didapat keperawatan PROBLEM masalah yang sedang dialami pasien seperti Etiologi gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu berisi tentang penyakit yang diderita ETIOLOGI

pengkajian dari pengkajian

tubuh, gangguan pola pasien

C.

aktiviatas,dll DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas. Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar. Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR) Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

aa

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA

NO

TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN 1 Tidak efektifnya Oksigenasi jaringan aa kaji tandapertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas. adekuat Dengan Kriteria Hasil :

tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

aa

Tidak ada tanda-tanda sianosis Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt SP O2 > 95

monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipn ea, stupor,sianosis)

aa

monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil

oximetri nadi,
aa

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.

aa

kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

aa

kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan kaji tandatanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

Oksigenasi adekuat Kriteria Hasil :

jaringan aa

Tidak ada tanda-tanda sianosis Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt SP O2 > 95

aa

monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipn

ea, stupor,sianosis)
aa

monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

aa

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.

aa

kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

aa

kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

aa

Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT

Pemulihan optimal

cairan dan

keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil :

BP 100140/60 90 mmHg Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) Ht 37-43 % Turgor elastis Mucosa lembab

aa

Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 1 cc/kg.bb/jam)

Gangguan keseimbangan cairan 3 dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.

aa

Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai.

aa

Monitor vital sign

Akral hangat Rasa haus tidak ada

aa

Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam. Kaji rasa nyeri

4 Nyeri b.d kerusakan Nyeri berkurang kulit dan tindakan pencucian . Kriteria hasil :

aa

Skala 1-2

aa

Atur posisi tidur senyaman mungkin

aa

Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

aa

Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

Expresi wajah tenang Nadi 60100 x/mnt Klien tidak gelisah

aa aa

Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

aa

Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

5 Perubahan nutrisi kurang dari

Intake nutrisi adekuat aa dengan mempertahankan nutrisi

kaji sejauh mana kurangnya

kebutuhan tubuh b.d 85-90% BB

aa

lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

aa

pertahankan keseimbangan intake dan output

Kriteria hasil :

aa

jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

Intake kalori 1600 -2000 kkal

peningkatan metabolik(BMR)

Intake protein +- 40 gr /hari Makanan yang disajikan habis dimakan

aa

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

aa

Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat. Beritahu klien tentang tindakan

6 Risti infeksi b.d kerusakan integritas

Infeksi tidak terjadi Kriteria hasil :

aa

kulit

Suhu 36 37 C BP 100140/60 90 mmHg Leukosit 5000 -10.000.ul

aa aa

yang akan dilakukan Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
aa

Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya

aa

Kaji tandatanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

aa

Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka

(topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
aa

Monitor vital sign

aa

Petahankan personal hygiene Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

aa

Mobilitas fisik optimal Kriteria hasil :

aa

Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.

OS mampu melakukan ROM aktif

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
aa aa

Beri support mental

aa

Kolaborasi dengan tim fisioterapi untuk program latihan selanjutnya

aa

Kaji sejauh mana rasa/takut klien

aa

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Kriteria hasil :

aa

Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi

Klien terlihat tenang Os mengerti aa tentang prosedur perawatan luka bakar

aa

Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka

Gangguan body penampilan fisik

Gangguan body image Daerah luka bakar dalam perbaikan

aa

image b.d perubahan Kriteria hasil :

OS dapat menerima kondisinya

aa

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan

perasaannya
aa

Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik

OS tenang

aa

Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan

Kurang pengetahuan Klien mengetahui tentang kondisi luka tentang kondisi luka bakar, prognosis dan bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi Kriteria hasil :

aa

Klien terlihat tenang Klien mengerti tentang kondisinya

aa

Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal

aa

Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu

untuk istirahat
aa

Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.