Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA DISERTAI DIARE AKUT

Oleh: Nugroho Jati Yusuf Allan Pascana G991/G.0.2013 G99112148/G.28.2013

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSU PANDAN ARANG BOYOLALI 2013

BAB I STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal px No. CM : An.W : 2 tahun 9 bulan : Laki-laki : Tn. B : Swasta : Ny. I : Ibu Rumah Tangga : Islam : Purwogondo Boyolali : 15 Juli 2013 : 17 Juli 2013 : 01202164

II.

ANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari ibu kandung penderita tanggal 17 Juli 2013. A. Keluhan Utama B. Riwayat Penyakit Sekarang : Mencret :

Kurang lebih 2 jam SMRS pasien mengalami kejang satu kali selama +/- 2 menit. Kejang dialami seluruh tubuh, kedua mata melirik ke atas,, kaki dan tangan kaku. Setelah kejang pasien menangis dan rewel. Kira-kira 4 jam sebelum kejang pasien mengalami demam. Batuk (-), pilek (-). Pasien juga mengeluh BAB cair 4x sehari sejak 1 hari SMRS, tiap BAB kira-kira gelas belimbing. Lendir (-), darah (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diare sebelumnya : (-)

Riwayat kejang Riwayat alergi obat/makanan

: (-) : (-)

Riwayat mondok sebelumnya : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang Riwayat diare di keluarga Riwayat alergi obat/makanan (-) : (-) : (-)

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria Polio (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Thypus abdominalis (-) Cacingan Gegar otak Fraktur Kolera TB paru DBD (-) (-) (-) (-) (-) (-)

F. Riwayat Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan rutin Frekuensi : Bidan : Trimester I : 1x/ bulan Trimester II : 2x/ bulan Trimester III : 3x/ bulan Tidak ada keluhan selama kehamilan. Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan pil penambah darah dari bidan.

G. Riwayat Kelahiran Lahir cukup bulan ditolong bidan, dengan BBL = 3000 gr, panjang badan 45 cm, lahir spontan, menangis kuat, dan usia kehamilan 9 bulan.

H. Riwayat Postnatal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat imunisasi.

I. Riwayat Imunisasi 1. 2. 3. 4. 5. BCG 1x, 1 bulan setelah lahir di puskesmas. Hepatitis B 4x, 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan DPT 3x, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan. Polio 4x , 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan. Campak 1x, 9 bulan.

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap kepala tegak Duduk sendiri Bangkit terus duduk Berdiri sendiri Berjalan dengan dipegangi Berjalan mundur Lari Berjalan naik tangga : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 15 bulan : 18 bulan : 21 bulan : 24 bulan

Melempar bola lengan ke atas : 33 bulan b. Bahasa Bersuara aah/ooh Berkata (tidak spesifik) : 2 bulan : 7 bulan

Berkata (spesifik) Bicara 2 kata Bicara 3 kata Bicara 6 kata Menunjuk 2 gambar Bicara dengan dimengerti c. Motorik halus Memegang benda Meraih Mengambil benda Mencoret-coret Ambil manik-manik Menara dari 2 kubus Menara dari 4 kubus Menara dari 6 kubus d. Personal sosial Tersenyum Mulai makan Tepuk tangan Menirukan kegiatan Minum dengan cangkir Menggunakan sendok Membuka pakaian Mencuci tangan

: 11 bulan : 15 bulan : 18 bulan : 21 bulan : 24 bulan : 33 bulan

: 3,5 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 15 bulan : 18 bulan : 21 bulan : 24 bulan : 33 bulan

: 2 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 15 bulan : 18 bulan : 21 bulan : 33 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan baik

K. Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak - Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 10 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.

Usia 6 12 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya, seminggu 2 kali dipotong-potong siang hari.

Sejak usia 12 bulan-sekarang : susu formula 3x@120 ml, nasi sayur lauk (tahu-tempe-telur-ikan-daging) 3x1/2 piring, ditambah buah dan kue, selalu habis.

L. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu pasien tidak menggunakan program KB.

M. Pohon Keluarga

Generasi I

Generasi II

Generasi III

An. W, 8bln

III.

PEMERIKSAAN FISIS A. Pemeriksaan Fisik KU VS : rewel, kompos mentis, gizi kesan baik : HR : 100x/menit, regular, isi tegangan cukup, simetris RR : 20x/menit, tipe thorakoabdominal t Kulit Kepala : 38C (per axiller)

: kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-) : mesocephal, UUB sudah menutup, rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

Mata

: reflek

cahaya

(+/+),

pupil

isokor

(2mm/2mm),

konjunctiva anemis (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+) Hidung Telinga Mulut : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : sekret (-/-) : sianosis (-), mukosa basah (+), uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-) Leher Thorax Pulmo : trachea di tengah, KGB tidak membesar : normochest, retraksi (-) : I = pengembangan dada kanan sama dengan kiri P = fremitus raba dada kanan sama dengan kiri P = sonor/sonor A = SDV (+/+), ST (-/-) Cor : I = ictus cordis tidak tampak P = ictus cordis tidak kuat angkat P = batas jantung kesan tidak melebar A = BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : I = dinding perut sejajar dinding dada A = bising usus (+) meningkat P = timpani P = supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali < 2 detik Urogenital : OUE hiperemis (-) Anorektal : dalam batas normal Ekstremitas: akral dingin edema

CRT < 2 detik

ADP teraba kuat

B. Status Neurologi Kesadaran : kompos mentis

Reflek cahaya Pupil Isokor Meningeal sign o Kaku kuduk o Brudzinsky I o Brudzinsky II o Kernig Sign Reflek Fisiologis o R. Biceps o R. Triceps o R. Pattela o R. Achilles Refleks Patologis o R. Babinsky o R. Oppenheim o R. Chaddock o R. Gordon Kekuatan Motorik

: +/+ : 2mm/2mm

::::-

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+

: -/: -/: -/: -/: +5 +5 +5 +5 :

C. Pemeriksaan Status Gizi Secara Antropometris Umur : 33 bulan : 13 kg : 97 cm : 47 cm : 16 cm

Berat badan Tinggi badan Lingkar Kepala

Lingkar Lengan Atas

Antropometri

BB = x100 % = 97,00 % -2 SD < Z-Score < 0 SD U TB = x 100 % = 106,45 % 0 SD < Z-Score < +2 SD U BB 13 = x 100 % = 86 % -1 SD < Z-Score < -2 SD TB 15 Simpulan : gizi baik secara antropometri

Kebutuhan kalori perhari : 15 x 102 = 1530 kal/hari

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Juli 2013 Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Golongan Darah MCV MCH MCHC RDW GDS Natrium 0.60 0.20 35.40 45.70 18.60 O 80.5 28.4 35.3 13.4 62 138 80-96 28-33 33-36 11.6-14.6 60-100 132-145 fL Pg g/dl % mg/dL mmol/L 1.00-2.00 0.00-1.00 29.00-72.00 60.00-66.00 4.00-6.00 % % % % % 12.8 37 153000 393 4.66 11.5-13.5 34-40 5500-17000 150-450 3.9-5.3 g/dl % /ul 103/ul 106/ul Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kalium Klorida

4.2 104

3.1-5.1 98-106

mmol/L mmol/L

IV.

RESUME Anamnesa: Anak laki-laki usia 2 tahun 9 bulan datang dengan keluhan keluhan kejang disertai demam. Kejang terjadi 1 kali selama 1 menit. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, kedua mata melirik keatas, kedua tangan dan kaki kaku, dan akhirnya berhenti sendiri. Setelah kejang pasien menangis kemudian tertidur. 4 jam sebelum kejang pasien mengeluh panas. Selain itu, 1 hari SMRS yang lalu pasien diketahui mengalami BAB (mencret) 4x dalam sehari, konsistensi cair (1/2 gelas aqua). Mencret sebanyak 4 kali sehari, setiap kali BAB kurang lebih gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah. Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 15 Juli 2013 didapatkan keadaan umum baik, status gizi kesan baik, derajat kesadaran compos mentis, pemeriksaan kepala-leher-thorax-extremitas tidak ditemukan kelainan. Tanda vital pasien didapatkan: nadi 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernafasan 28 x/menit, kedalaman cukup, reguler, tipe abdominal, suhu 39,4C., pemeriksaan abdomen bising usus (+) meningkat. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan Hb, Ht, AL, AT, dan AE dalam batas normal.

V.

DAFTAR MASALAH 1. Kejang 2. Demam (39,4C) 3. BAB (Mencret) 4x sehari

VI.

DIAGNOSIS KERJA 1) Kejang demam sederhana 2) Diare akut tanpa dehidrasi

VII.

PENATALAKSANAAN 1. Rawat inap 2. Diet nasi lauk pauk 1200 kkal 3. Inj. Ondansentron 1,5 mg 4. IVFD D S 12 tpm makro 5. Inj. Antrain 150 mg (k/p) 6. Diazepam 4 mg IV (jika kejang)

7. Diazepam 4 mg P.O (jika t > 38C)

VIII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : bonam : bonam : bonam

XI. Progress Report Tanggal 1 Juli 2013 (DPH I) S: pasien demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, tidak kejang (1 hari), makan dan minum banyak, BAK normal dan BAB (cair), dan tidak diare. O: keadaan umum sedang, compos mentis, gizi kesan cukup VS: nadi = 112x/menit RR = 28 x/menit

suhu = 37,3C Kepala: mesochepal, Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret(-/-) Mulut: mukosa basah (+) Thorax: retraksi (-) Cor: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, timpani, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin oedem -

Capillary refill time < 2 Ass: 1) Kejang demam 2) Diare akut tanpa dehidrasi Terapi: 1) IVFD D S 12 tpm makro 2) Diet nasi lauk pauk 1200 kkal

Arteri dorsal pedis teraba kuat

3) Inj. Diazepam 4 mg IV pelan (jika kejang) 4) Diazepam 4 mg P.O (jika t > 38C) 5) Inj. Ondansentron 1,5 mg 6) Inj. Antrain 150 mg (k/p) 7) Oralit 120 cc jika mencret, 100 cc jika muntah 8) Interzink Syr 1x1 cth Monitoring: 1) KUVS/8 jam 2) Balance cairan dan diuresis/8 jam 3) Awasi demam dan kejang

Tanggal 17 Juli 2013 (DPH II) S: pasien tidak demam (1 hari), tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, tidak kejang (2 hari), makan dan minum banyak, BAK normal dan BAB (cair), dan tidak diare. O: keadaan umum sedang, compos mentis, gizi kesan cukup VS: nadi = 120x/menit RR = 32 x/menit suhu = 37,1C Kepala: mesocephal, Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret(-/-) Mulut: mukosa basah (+) Thorax: retraksi (-) Cor: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, timpani, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin oedem -

Capillary refill time < 2 Ass: 1) Kejang demam 2) Diare akut tanpa dehidrasi Terapi: 1) IVFD D S 12 tpm makro 2) Diet nasi lauk pauk 1200 kkal

Arteri dorsal pedis teraba kuat

3) Inj. Diazepam 4 mg IV pelan (jika kejang)

4) Diazepam 4 mg P.O (jika t > 38C) 5) Inj. Ondansentron 1,5 mg 6) Oralit 120 cc jika mencret, 100 cc jika muntah 7) Interzink Syr 1x1 cth 8) Lacto-B 2 x 1 sach Monitoring: Balance cairan dan diuresis/8 jam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DIARE AKUT 1. Definisi Diare akut didefinisikan adanya buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 7 hari, berlangsung secara mendadak. Perubahan konsistensi terjadi karena peningkatan volume air di dalam tinja akibat ketidakseimbangan antara absorbsi dan sekresi intestinal. Diare paling lama berlangsung kurang dari 14 hari. 1 Diare akut pada anak adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari) pada bayi atau anak yang sebelumnya.2 Ada juga yang memberi batasan diare

akut pada anak yaitu buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu.3 Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif, diare didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi BAB atau perubahan konsistensi tinja menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. 1 2. Anatomi dan Fisiologi Usus halus Memanjang dari pylorus hingga cecum. Pada neonates memiliki panjang 275 cm dantumbuh mencapai 5-6 meter pada dewasa. Epitel usus halus tersusun atas lapisan tunggal selkolumnar disebut enterosit. Permukaan epitel ini menjadi 300 kali lebih luas dengan adanyavilus dan kripta. Vilus berbeda dalam bentuk dan densitas pada masing-masing region usushalus. Di duodenum vilus tersebut lebih pendek, lebih lebar dan lebih sedikit, menyerupai bentuk jari dan lebih tinggi pada jejunum serta menjadi lebih kecil dan lebih meruncing diileum. Densitas terbesat didapatkan di jejunum Di antara vilus tersebut terdapat kripta Lieberkuhn yang merupakan tempat proliferasi enterosit dan pembaharuan epitel. Terdapat permeabilitas epitel dengan melakukan control terhadap aliran air dan solut paraseluler.8 Sel goblet Merupakan sel penghasil mukus yang terpolarisasi. Mukus yang disekresi sel gobletmenghampar di atas glikokaliks berupa lapisan yang kontinyu, membentuk barier fisikokimia, memberi perlindungan pada epitel permukaan. Mukus ini paling banyak didapatkan pada gaster dan duodenum.8 Sel Kripta Sel kripta yang tidak berdiferensiasi merupakan tipe sel yang paling banyak terdapatdi kripta Lieberkuhn. Merupakan prekursos sel penyerap vilus, sel paneth, sel enteroendokrin,sel goblet, dan mungkin juga sel M. Sel kripta yang tidak berdiferensiasi ini mensintesis danmengekspresikan komponen sekretori pada membran basolateral, di

mana molekul ini bertindak sebagai reseptor untuk sintesis IgA oleh lamina propria sel plasma.8 Sel Paneth Terdapat di basis kripte. Memiliki granula eosinophilic sitoplasma dan basophil.Granula lisosom dan zymogen didapatkan juga pada sitoplasma, meskipun fungsi sekretorisel panet belum diketahui. Diduga berperan dalam membunuh bakteri dengan lisosom danimmunoglobulin intrasel, serta menjaga keseimbangan flora normal usus.8 Sel enteroendokrin Merupakan sekumpulan sel khusus neurosekretori, sel

enteroendokrin terdapat dimukosa saluran cerna, melapisi kelenjar gaster, vilus dan kripta usus. Sel enteroendokrinmendekresi neuropeptide seperti gastrin, sekretin, motilin, neurotensin, glucagon,enteroglukagon, VIP, GIP, neurotensin, cholesistokinin dan somatostatin.8 Sel M Merupakan sel epitel khusus yang melapisi folikel limfoid.8 Usus besar Terdiri atas sekum, appendik, kolon, rectum, dan anus. Mukosa usus besar bertambahdengan adanya plika semilunar yang irregular dan adanya kripta tubuler 8 Lieberkuhn. Tidak terdapat vilus pada usus besar. Baik permukaan mukosa dan kripta dilapisi oleh sel epitelkolumnar (kolonosit) dan sel goblet yang membatasi dari jaringan mesenkim lamina propia.Kolonosit memiliki mikrovilus lebih sedikit dan lebih pendek daripada usus halus. Epitel bagian bawah kripta terdiri atas proliferasi sel kolumnar yang tidak berdiferensiasi, sel goblet,dan sediket sel endokrin. Morfologi sel goblet dan sel endokrin mirip seperti pada usus halus.Sel kolumnar penyerap berasal dari sel imatur dari bagian bawah kripta yang berdiferensiasi dan bermigrasi ke bagian atas kripta, akhirnya akan dilepaskan dari permukaan mukosa ke dalam lumen. Proses siklus pembaharuan sel ini berlangsung 3-

8 hari pada manusia. Kripta dikelilingi oleh sarung fibroblas dalam lamina propia, mengalami proliferasi dan migrasi secara sinkron dengan migrasi sel epitel. Jumlah total sel terbanyak pada kripta kolon desenden, menurun secara progresif di sepanjang kolon transversum dankolon desenden dan meningkat lagi pada sekum8 3. Epidemiologi Diare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak-anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia. Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5% daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia. 2

4. Etiologi Penyebab diare akut antara lain yaitu virus, bakteri, parasit, alergi susu sapi, lactose defisiensi primer dan obat-obatan tertentu. Penyebab utama oleh virus adalah Rotavirus (40-60%), Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus, Minirotavirus dan virus bulat kecil. Bakteri-bakteri yang dapt menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophyla, Eschericia coli enteroaggregatife, E. coli enteroinvansife, E. coli halemortagik, Plesiomonas shigelloides, Vibrio cholerae non-01, V. Parahemolyticus, Yersina enetrocolotica. Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Balantidium coli, Cryptosporodium, Capillaria philipinensis, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercoralis, dan Trichuris trichiura.2 Beberapa macam obat terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika agaknya membunuh flora normal usus

sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal terhadap antibiotik itu sendiri akan berkembang bebas. Disamping itu sifat farmakokinetika dari antibiotik itu sendiri juga memegang peran penting. 5. Patogenesis Terjadinya diare bisa disebabkan oleh salah satu mekanisme di bawah ini: a. Diare osmotik: Substansi hipertonik nonabsorbsi peningkatan tekanan osmotik intralumen usus cairan masuk ke dalam lumen diare. Diare osmotik terjadi karena: 1) Pasien memakan substansi non absorbsi antara lain laksan magnesium sulfat atau antasida mengandung magnesium. 2) pasien mengalami malabsorbsi generalisata sehingga cairan tinggi konsentrasi seperti glukosa tetap berada di lumen usus. 3) pasien dengan defek absorbtif, misalnya defisiensi disakaride atau malasorbsi glukosa-galaktosa. b. Diare sekretorik: Peningkatan sekresi cairan elektrolit dari usus secara aktif dan penurunan absorbsi diare dengan volume tinja sangat banyak. 1) Malasorbsi asam empedu dan asam lemak: 2) Pada diare ini terjadi pembentukan micelle empedu. 3) Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: 4) Terjadi penghentian mekanisme transport ion aktif pada Na K ATPase di enterosit dan gangguan absorbsi Na dan air. 5) Gangguan motilitas dan waktu transit usus: 6) Hipermotilitas usus tidak sempat di absorbsi diare. 7) Gangguan permeabilitas usus: 8) Terjadi kelainan morfologi usus pada membran epitel spesifik gangguan permeabilitas usus. 9) Diare inflamatorik:

Kerusakan sel mukosa usus eksudasi cairan, elektrolit dan mukus yang berlebihan diare dengan darah dalam tinja.5 10) Diare pada infeksi: Virus : Virus berkembang biak dalam epitel vili usus halus,

menyebabkan keruskan sel epitel dan pemendekan villi yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel bertbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan villi dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorbsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi jika villi mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang. Bakteri : Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak di dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut fimbria, yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Pada beberapa keadaan, penempela di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. Toksin yang menyebabkan sekresi. Toksin akan mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi jika sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari. Invasi mukosa.

Invasi sering terjadi di kolon dan distal dari ileum. Invasi mungkin diikuti pembentukan mikroabses dan ulkus superfisialis yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Protozoa Penempelan mukosa (Giardia lamblia dan Cryptosporidium) Menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare Invasi mukosa (Entamoeba histolitica).2

6. Manifestasi Klinis

GEJALA KLINIK Masa tunas

VIRUS ROTA 17-72 jam

SHIGELLA SALMONELLA

ETEC

EIEC

KOLERA

24-48 jam

6-72 jam

6-72 jam

6-72 jam

48-72 jam

Panas Enek dan muntah

+ Sering

++ Jarang

++ Sering

++ -

Sering

Nyeri perut Tenesmus

Tenesmus, kram perut

Tenesmus, kolik

Tenesmus, kram perut

Kram

Nyeri kepala Lamanya sakit Sifat tinja Volume Frekuensi

5-7 hari

> 7 hari

3-7 hari

2-3 hari

Variasi

3 hari

Sedang 5-10x/hr

Sedikit >10x/hari

Sedikit Sering

Banyak Sering

Sedikit Sering

Banyak Terusmenerus

Konsistensi

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Cair

Lendir darah Bau

Sering

Kadang-kadang

Merah-hijau

Busuk

Tidak

Amis khas seperti cucian beras

Warna

Kuninghijau

Kehijauan

Tak berwarna

Merahhijau -

Leukosit

Kejang

+
1

Gejala khas diare oleh berbagai penyebab :

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit akan bertambah pada keadaan muntah sedangkan kehilangan air meningkat bila terdapat panas. Keadaan tersebut berakibat dehidrasi,

asidosis metabolik dan hipokalemia. Keadaan paling berbahaya adalah dehidrasi karena dapat menimbulkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Penilaian derajat dehidrasi menurut IDAI (2004) dilakukan sesuai dengan kriteria berikut : 1) Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan) - Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan - Keadaan umum baik dan sadar - Tanda vital dalam batas normal - Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah - Turgor abdomen baik, bising usus normal - Akral hangat 2) Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan) - Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan

- Keadaan umum gelisah dan cengeng - Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir kering - Turgor kurang - Akral hangat - Pasien harus rawat inap 3) Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan) - Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan - Keadaan umum lemah, letargi atau koma - Ubun-ubun besar sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering - Turgor buruk - Akral dingin - Pasien harus rawat inap

7. Penegakkan Diagnosis a. Anamnesa Pertanyaan yang diperlukan pada anamnesa adalah lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah tanyakan volume dan frekuensinya. Tanyakan jumlah kencing apakah biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, dan campak. Perlu juga ditanyakan tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare seperti memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasi. Penting untuk ditanyakan juga, apakah anak masih munim ASI, karena

pemberian ASI umumnya tidak memberikan dampak diare yang terlalu berat. 1 b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selain iu diperiksa juga 3 tanda utama dehidrasi yang perlu dicari, yaitu: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda-tanda tambshan lain adalah: ubun-ubun besar cekung/tidak, mata cekung/tidak, ada atau tidaknya air mata, serta bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernafasan yang cepat dan dalam (adanya asidosis metabolik), adanya hipokalemia (ditandai bising usus yang lemah atau tidak ada). Pemeriksaan perfusi dan capillary reffil pada ekstremitas dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. c. Laboratorium Pemeriksaan labopratorium yang diperlukan pada diare akut meliputi darah, urin dan tinja. Pemeriksaan darah yang diperlukan yaitu darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Pemeriksaan urin meliputi urin lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Sedangkan tinja terdiri dari pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik. 1 8. Penatalaksaan Diare Selama anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit yangterkandung dalam tinja cair anak. Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit initidak diganti secara adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi

diklasifikasikan sesuai dengan gejala dan tanda yang mencerminkan jumlah cairanyang hilang. Rejimen rehidrasi dipilih sesuai dengan derajat dehidrasi yang ada. Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata LaksanaPengobatan Diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia,dengan merujuk pada panduan WHO. Tata laksana

ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit-rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, departemen kesehatan menetapkan lima pilar

penatalaksanaan diare bagisemua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun di rumahsakit, yaitu: 1.Rehidrasi dengan oralit baru 2.Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3.ASI dan makanan tetap diteruskan 4.Antibiotik selektif 5.Nasihat pada orang tua Infeksi usus pada umumnya self limited , tetapi terapi non spesifik dapat membantu penyembuhan pada sebagian pasien dan terapi spesifik, dapat memperpendek lamanya sakitdan memberantas organism

penyebabnya. Dalam merawat penderita dengan diare dandehidrasi terdapat beberapa pertimbangan terapi: 1. Terapi cairan dan elektrolit 2. Terapi diet 3. Terapi non spesifik dengan antidiare 4. Terapi spesifik dengan antimikroba Atasi dehidrasi 1) Tanpa dehidrasi Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : - <1 tahun : 50-100 cc - 1-5 tahun : 100-200 cc - 5 tahun : semaunya 2) Dehidrasi ringan sedang Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur sepeti yang di atas setiap kali buang air besar.

Bisa juga dengan kriteria : a) Dehidrasi Ringan (Perkiraan defisit cairan 30-50 ml/kgBB) Rehidrasi dengan CRT/ORALIT 30-50 ml/kgBB/3-4 jam jika ada perbaikan lalu maintenance 100 ml/kgBB/20-21 jam b) Dehidrasi Sedang (Perkiraan defisit cairan 30-50 ml/kgBB) Rehidrasi dengan ORALIT/RL iv 70 ml/kgBB/3 jam jika ada perbaikan maintenance 100 ml/kgBB/20-21 jam. c) Dehidrasi Berat Rehidrasi parenteral dengan cairan Ringer Laktat atau Ringer Asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian : - < 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. - 1 tahun : 30 cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.

b. Pemakaian antibiotik Bila ada indikasi seperti pada Shigella dan Cholera. Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas. c. Diet Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. d. Jangan menggunakan spasmolitika e. Koreksi elektrolit : koreksi bila terjadi hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia. f. Probiotik g. Vitamin A - 6 bulan- 1 tahun : 100.000 IU

- > 1 tahun

: 200.000 IU

h. Pendidikan orangtua : penyuluhan tentang penanganan diare dan caracara pencegahan diare.3 Indikasi rawat inap : Diare akut dengan dehidrasi berat Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan komplikasi Usia < 6 bulan (usia yang mempunyai resiko tinggi mengalami dehidrasi), buang air besar cair > 8 kali dalam 24 jam dan muntah > dari 4 kali sehari.6 9. Komplikasi 8 a. Gangguan Elektrolit Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan.Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapatmenimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah caraterbaik dan paling aman. Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandungsedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130 mol/L). Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsiumglukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menut dengan monitor detak jantung. Hipokalemia

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsiginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksidengan menggunakan oralit dan

memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dansesudah diare berhenti. b. Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-

keadaantersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena. c. Kejang Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejangsebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karenahipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia,kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 400C, hipernatremi atau hiponatremi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Soebagyo B. 2008. Diare Akut Pada Anak. Sebelas Maret University Press. Surakarta, hal 2-72. 2. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman.1999. Buku Ajar Diare. Departemen Kesehatan RI, Jakarta. 3. IDAI, 2004. Standar Pelayanan Medis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta, hal : 49-52. 4. Irwanto, 2002. Ilmu Penyakit Anak; Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta, hal : 73 79 5. Departemen Kesehatan RI. 2005. Muntah dan Diare Akut.

www.pediatrik.com. 6. Armon, 2001. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. mk.armon@ntlworld.com. 7. Rusepno H dan Husein A. (1988). Ilmu Kesehatan Anak. FKUI. Infomedika. Jakarta. Hal : 283-7. 8. Subagyo B, Santoso NB. Diare Akut. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-hepatologi. Jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IkatanDokter Anak Indonesia;2012. Bab VI. Diare Akut. Hlm.87120