NURUL HAFIZAH BINTI AHMAD POZI 030.06.

339

KOLE..STASIS

Kolestasis : semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi dan ekskresi empedu ke duodenum tertahannya bahan-bahan atau substansi yang seharusnya di keluarkan bersama empedu Klinis akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.

Secara patologi-anatomi terdapat timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier. Kolestasis neonatal meningkatnya bilirubin direk serum lebih dari 14 hari pertama kehidupan neonates .Jaundice yang baru muncul setelah usia 14 hari, berlangsung >14 hari pertama, atau tidak berkurang setelah usia 14 hari, evaluasi kadar bilirubin direknya.

Nelson 2007

Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. hepatitis neonatal 1:5000 kelahiran hidup atresia bilier 1:10000-1:15000 sindroma paucity saluran empedu intrahepatal 1:500001:75000 kelahiran hidup. Rasio atresia bilier : = 2:1, pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik.

1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, 96 Instalasi Rawat penderita neonatal kolestasis. Inap Anak RSU Neonatal hepatitis 68 (70,8%) atresia bilier 9 (9,4%), Dr. Sutomo kista duktus koledukus 5 (5,2%) Surabaya kista hati 1 (1,04%),

Intrahepatik
Ekstrahepatik

Arteri

Duktus biliaris

Vena portal

Hepatosit

Kanalikuli

 obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik

( atresia biliaris) Disebabkan lesi kongenital atau didapat. Kelainan nekroinflamatori kerusakan pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik saluran empedu intrahepatik. Penyebab utama
Imunologis : infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3 Asam empedu yang toksik Iskemia Kelainan genetik.

Paucity saluran empedu

Paucity saluran empedu intrahepatik lebih

sering ditemukan pada saat neonatal dibanding disgenes sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Sindromik sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1. Nonsindromik paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain

Kelainan Hepatosit

Kelainan primer terjadi pada hepatosit gang.

pembentukan dan aliran empedu. Infeksi merupakan penyebab utama virus, bakteri, dan parasit. Hepatitis neonatal: inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-uterin. Gambaran histologis yang serupa multinucleated giant cell + gang lobuler + serbukan sel radang, + timbunan trombus empedu pada hepatosit & kanalikuli

Hepatitis neonatal idiopatik Terjadi dalam bentuk sporadik atau familial, penyakit yang tidak diketahui sebabnya. Penyakit Metabolik kesalahan metabolisme asam empedu congenital ( inborn errors of bile acid metabolism). defisiensi 3B-hidroksi C27-steroid dehidrogenase isomerise Akibat infeksi Infeksi terutama infeksi virus Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis.

Metabolisme Bilirubin

Produksi hepatosit

empedu
Produksi cholangiosit

asam empedu kolesterol Phospholipid toksin yang terdetoksifikasi Elektrolit Protein bilirubin terkonyugasi.

Proses yang terjadi di hati

gangguan pada transporter hepatobilier

penuruna n aliran empedu

sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu

hiperbiliru binemia terkonyug asi.

Poses transpor hati Proses imunologis

Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik

Mekanisme kerosakan hati sekunder

Perubahan fungsi hati pada kolestasis

Sintesis protein

Metabolisme cysteinyl leukotrienes

Metabolisme logam

Metabolisme asam empedu dan kolesterol

 Proses sekresi dari kanalikuli terganggu

Terjadi inversi pada fungsi polaritas dari hepatosit eliminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam

empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu

Kolestasis berkepanjangan gangguan sitokrom

P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan terganggu.

 Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan

meningkat Produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.

Sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat

karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.

 Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena

ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

Cysteinyl leukotrienes zat proinflamatori &

vasoaktif dimetabolisir dan dieliminasi dihati, kolestasis kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis.

 Asam empedu (litokolat ) zat yang menyebabkan

kerusakan hati melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran intregritas membran akan terganggu. Gang. Fungsi membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg++-ATPase, enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu.

Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami

display secara abnormal pada permukaan hepatosit HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehing respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit ------ sirosis bilier.

Ikterus Tinja akholis Urine yang gelap. Perut cembung Manifestasi perdarahan

Etiologi kolestasis Keadaan umum Berat lahir Jenis Kelamin Tampak

Atresia Bilier ( ekstrahepatik) Tidak tampak sakit Normal Sering pada perempuan Sedikit ikterik makin hebat

Sinroma Hepatitis Neonatal ( Intrahepatik) Tampak sakit Kurang Sering pada laki-laki Lebih ikterik

Pertumbuhan

Awalnya baik bisa terganggu

Terganggu dari awal

 Ikterus muncul sejak kapan? Warna feces dan warna urin?

Pelacakan etiologi
Riwayat kehamilan dan kelahiran Riwayat obstetric ibu ( infeksi TORCH), berat badan Infeksi intrapartum pemberian nutrisi parentral. Riwayat keluarga Ibu penghidap hepatitis B Hemokromatosis perkawinan antar keluarga adanya saudara kandung yang menderita penyakit serupa Paparan terhadap toksin atau obat-obatan hepatotoksik

1. Ikterik
Terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Klinis mulai terlihat pada bulan pertama

Sklera ikterik +/+ Kuning dapat terlihat di seluruh tubuh hingga telapak

kaki & tangan. Ikterik bisa terlihat kuning kehijauan akibat akumulasi bilirubin direk yang tinggi 2. Hepatomegali
Tepi hati 3,5cm bawah arcus costae

3. Fibrosis /sirosis hepar Pada perabaan hati yang keras tepi yang tajam permukaan noduler 4. Splenomegali akibat hipertensi portal 5. Asites peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk. 6. Distensi abdomen akibat hepatomegali, ascites, splenomegali

Pemeriksaan darah tepi

Leukosit, Hb, Ht, Trombosit

Pemeriksaan biokimia hati Bilirubin total, direk, indirek ALT/AST GGT Albumin, kolesterol, protrombin Pemeriksaan Urin Leukosit Biakan urin (KP) Pemeriksaan tinja Pemeriksaan tinja 3 porsi

Pemeriksaan utk menetukan etiologi

Infeksi TORCH, hepatits B

Ultrasonografi (USG)

Biopsi hati

Kolangiografi intraoperatif

Bayi dengan kolestasis neonatus datang ke pelayanan medis

Membedakan antara hiperbilirubinemia terkonjugasi dengan tidak terkonjugasi kenaikan bermakna kadar bilirubin total , > 20% adalah bilirubin terkonjugasi.

Penyebab kolestasis intrahepatik/ekstrahepatik

Tentukan terapi

Data klinis
Warna tinja selama dirawat - Pucat - Kuning Berat lahir (gr)

Kolestasis Ekstrahepatik 79% 21%

3226 45*

Kolestasis Intrahepatik 26% 74%

2678 55*

Usia tinja akolik (hari)

Gambaran klinis hati Normal Hepatomegali**: Konsistensi normal Konsistensi padat Konsistensi keras Biopsi hati*** Fibrosis porta Proliferasi duktuler Trombus empedu intraportal

16 1.5*
13

30 2*
47

12 63 24
94% 86% 63%

35 47 6

Intrahepatis ALT/AST GGT Bilirubin serum +++ + +++

Ekstrahepatis + ++++ ++

Terapi medikamentosa kolestasis intrahepatik yang diketahui penyebabnya. Terapi operatif kolestasis ekstrahepatis

(prosedur Kassai)
Terapi supportif bila tidak ada terapi spesifik

Vitamin larut lemak Vitamin A : 5.000-25.000 IU/hari Vitamin D : calcitriol 0,05-0,2 ug/kgBB/hari Vitamin E : 25-200 IU /kgBB/hari Vitamin K1 : 2,5-5mg/hari diberikan 2-7X/minggu

Stimulasi asam empedu : asam ursodeoksikolat 10-30mg/kgBB dibagi 2-3 dosis.

Nutrisi pertumbuhan optimal

Mineral dan trace elements Kalsium : 25-100mg/kgBB/hari Fosfat : 25-50mg/kgBB/hari Mn : 1-2meq/kgBB/hari (oral) Zinc : 1mg/kgBB/hari (oral) Slenium : 1-2 uq/kgBB/hari (oral) Ferum : 506mg/kgBB/hari (oral)

Terapi komplikasi lain Hiperlipidemia/xanthelasma t HMG-CoA reduktase inhibitor seperti kolestipol, simvestatin. Terapi untuk mengatasi pruritus : Atihistamin : difenhidramin, Rifampisin, Kolestiramin

Terapi

Tumbuh kembang

Usia

Histologi

Suku bangsa

Aliran bilirubin inisial

Mengenal dini kolestasis Membedakan ekstrahepatik intrahepatik Intervensi dini Terapi etiologik Terapi suportif

Balisteri WF,Kader HA. Cholestasis. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Text Book of Pediatrics, 18th ed. Philadelphi : WB Saunders, 2007; 1668-1675. Pudijiadi AH dkk. Kolestasis. In: Pedoman Pelayanan Medis. Jil I. Jakarta: IDAI, 2010; 170-173. Sjamsul Arief. Deteksi Dini Kolestasis Neonatal. Devisi hepatologi IKA RSU Dr Soetomo. 2006. Diakses tanggal 26 Agustus 2010. www.pediatrik.com/pkb/20060220-ena504pkb.pdf Emerick KM, Whitington PF. Molecular Basis of Neonatal Cholestasis. Pediatrics Clinics of North America 2002; 49 (1) : 1-3. Nazer H, Choletasis in Children. eMedicine : Pediatrics.Jordan. March 2010, diakses pada tanggal 30 Agustus 2010. emedicine.medscape.com/article/927624 Haefelin DN, Griffiths P, Rizetto M. Systemic Virosis Producing Hepatitis. In: Bircher J, et al, eds. Oxford textbook of clinical hepatology, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1999; 955-63. Rosenthal P. Neonatal Hepatitis and Congenital Infections. In: Suchy FJ, ed. Liver disease in children, 1st ed. St. Louis : Mosby year book, 1994; 414-24. Chardot C, Serinet MO: Prognosis of biliary atresia: What can be further improved. J pediatric 2006; 148:432-435