SOLUSIO PLASENTA Solusio plasenta lepasnya plasenta dari tempat implantasi yang normal sebelum anak lahir.

. Angka kejadian 1 : 80 persalinan ; Solusio plasenta berat angka kejadian = 1 : 500 750 persalinan

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi :

1. 2.

Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20% Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80%

Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangkap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation. Pada jenis terbuka, darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan umumnya tidak berat. Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semua namun darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly concealed) 30% perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio plasenta.

ETIOLOGI Penyebab utama tidak jelas. Terdapat beberapa faktor resiko antara lain

Peningkatan usia dan paritas Preeklampsia Hipertensi kronis KPD preterm Kehamilan kembar Hidramnion

Merokok Pencandu alkohol Trombofilia Pengguna cocain Riwayat solusio plasenta Mioma uteri

Faktor pencetus :

1. 2. 3. 4. 5.

Versi luar atau versi dalam Kecelakaan Trauma abdomen Amniotomi ( dekompresi mendadak ) Lilitan talipusat - Tali pusat pendek

PATOFISIOLOGI Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium. Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi. Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun. Namun beberapa saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi plasenta. Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1.

Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utuh

2.

Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih

menempel dengan baik pada dinding uterus 3. 4. 5. Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga menyebabkan uterus

couvellair

Hematoma Retroplasenta yang terlihat pasca persalinan

GAMBARAN KLINIK

A. GEJALA dan TANDA Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan plasenta (concealed atau revealed) 30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikasn gejala dan diagnosa ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan terlihatnya hematoma retroplasenta Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus yang tegang disertai dengan :

Gawat janin (50% penderita)

Janin mati ( 15%) Tetania uteri DIC- Disseminated Intravascular Coagulation Renjatan hipovolemik Perdarahan pervaginam ( 80% penderita) Uterus yang tegang (2/3 penderita) Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita

Bila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus minimal, dan tidak terdapat tandatanda uterus tegang atau gawat janin. Perdarahan yang terjadi biasanya tidak terlampau banyak ( 50 150 cc) dan berwarna kehitaman.

B. LABORATORIUM Kadar haemoglobin [Hb] atau hematokrit [Ht] sangat bervariasi. Penurunan Hb dan Ht umumnya terjadi setelah terjadi hemodilusi. Hapusan darah tepi menunjukkan penurunan trombosit, adanya schistosit menunjukkan sudah terjadinya proses koagulasi intravaskular. Penurunan kadar fibrinogen dan pelepasan hasil degradasi fibrinogen. Bila pengukuran fibrinogen tak dapat segera dilakukan, lakukan pemeriksaan clott observation test. Sample darah vena ditempatkan dalam tabung dan dilihat proses pembentukan bekuan (clot) dan lisis bekuan yang terjadi. Bila pembentukan clot berlangsung > 5 10 menit atau bekuan darah segera mencair saat tabung dikocok maka hal tersebut menunjukkan adanya penurunan kadar fibrinogen dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium khusus :

Prothrombine time Partial thromboplastine time Jumlah trombosit Kadar fibrinogen Kadar fibrinogen degradation product

Pemeriksaan ultrasonografi tak memberikan banyak manfaat oleh karena pada sebagian besar kasus tak mampu memperlihatkan adanya hematoma retroplasenta

PENATALAKSANAAN A. Tindakan gawat darurat Bila keadaan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas yang manifestasinya adalah :

Perdarahan bertambah banyak Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meninggi Gawat janin

maka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat-darurat dan tindakan yang harus segera diambil adalah memasang infus dan mempersiapkan tranfusi.

B. TERAPI EKSPEKTATIF Pada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk melakukan satu tindakan ekspektatif.

C. PERSALINAN PERVAGINAM Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak terlampau luas dan atau kondisi ibu dan atau anak baik dan atau persalinan akan segera berakhir. Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera lakukanamniotomi dengan tujuan untuk :

1.

Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan perdarahan dan

mencegah komplikasi lebih lanjut (masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang menyebabkan DIC)

2.

Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini tak terbukti dapat

merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik) Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda persalinan.

D. SEKSIO SESAR Indikasi seksio sesar dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anak Tindakan seksio sesar dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu singkat, misalnya kejadian solusio plasenta ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 4 cm. Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontraindikasi untuk melakukan tindakan seksio sesar pada kasus solusio plasenta.

KOMPLIKASI 1. Koagulopati konsumtif

Koagulopati konsumtif dalam bidang obstetri terutama disebabkan oleh solusio plasenta. Hipofibrinogenemia ( < 150 mg/dL plasma) yang disertai dengan peningkatan kadar FDP dan penurunan berbagai faktor pembekuan darah terjadi pada 30% penderita solusioplasenta berat yang disertai dengan kematian janin. Mekanisme utama dalam kejadian ini adalah terjadinya koagulasi intravaskular akibat masuknya tromboplastinyang berasal dari uterus kedalam darah dan sebagian kecil merupakan akibat dari pembekuan darah retroplasenta. Akibat penting dari terjadinya koagulasi intravaskular adalah aktivasi plasminogen menjadi plasmin yang diperlukan untuk melakukan lisis mikroemboli dalam mekanisme untuk menjaga keutuhan mikrosirkulasi. Hipofibrinogenemia berat tidak selalu bersamaan dengan trombositopenia, trombositopenia umumnya baru terjadi setelah tranfusi darah yang berulang. Hipofibrinogenemia jarang terjadi pada keadaan dimana solusio plasenta tidak disertai dengan kematian janin intra uterin.

2. Gagal ginjal

Gagal ginjal akut sering terlihat pada solusio plasenta berat dan sering disebabkan oleh penanganan renjatan hipovolemia yang terlambat atau kurang memadai. Drakeley dkk (2002) menunjukkan bahwa penelitian terhadap 72 orang wanita dengan gagal ginjal akut, 32 kasus disebabkan oleh solusio plasenta Gangguan perfusi renal yang berat disebabkan oleh perdarahan masif. 75% kasus gagal ginjal akut akibat nekrosis tubuler akutbersifat tidak permanen Lindheimer dkk (2000) nekrosis kortikal akut dalam kehamilan selalu disebabkan oleh solsuio plasenta

PROGNOSIS Mortalitas maternal 0.5 5% dan sebagian besar disebabkan gagal ginjal atau gagal kardiovaskular. Pada solusio plasenta berat, mortalitas janin mencapai 50 80% Janin yang dilahirkan memiliki morbiditas tinggi yang disebabkan oleh hipoksia intra uterin, trauma persalinan dan akibat prematuritas.

PLASENTA PREVIA Plasenta previa adalah plasenta yang ber implantasi pada SBR - segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Terdapat 4 jenis plasenta previa

1. 2. 3. 4.

Plasenta previa totalis : ostium uteri internum tertutup oleh plasenta Plasenta previa partialis : sebagian ostium uteri internum tertutup oleh plasenta Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada ditepi ostium uteri internum Plasenta letak rendah : implantasi plasenta pada SBR sehingga tepi plasenta

sebenarnya tidak mencapai ostium uteri interum

A. Implantasi plasenta normal. B. Plasenta letak rendah C. Plasenta previa partialis D.Plasenta Previa totalis

Derajat plasenta previa tergantung pada dilatasi servik saat pemeriksaan. Plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa partialis pada dilatasi 8 cm. Sebaliknya plasenta previa yang terlihat menutupi seluruh ostium uteri internum sebelum terdapat dilatasi servik, pada pembukaan 4 cm ternyata adalah plasenta previa partialis. Vaginal toucher untuk menegakkan diagnosa dan menentukan jenis plasenta previa harus dlakukan di kamar operasi yang sudah siap untuk melakukan tindakan SC ( Double Setup).

ETIOLOGI Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia pasien, multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya ; sehingga etiologi plasenta previa diperkirakan adalah :

1. 2. 3. 4.

Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut. Ukuran plasenta besar Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa) Jaringan parut

Faktor Resiko

Riwayat plasenta previa (4-8%) Kehamilan pertama setelah sectio caesar Multiparitas ( 5% kejadian pada grandemultipara) Usia ibu tua Kehamilan kembar Riwayat kuretase abortus Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena :

1.

Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat pembentukan SBR atau

saat terjadi dilatasi dan pendataran servik 2. 3. Plasentitis Robekan kantung darah dalam desidua basalis

DIAGNOSIS Semua kasus yang diduga plasenta previa harus dirawat di rumah sakit rujukan. Hindarkan pemeriksaan vaginal atau rektal untuk menghindari perdarahan masif lebih lanjut

A. Gejala dan Tanda

1. 2.

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri. Episode perdarahan pertama terjadi pada sekitar minggu 28 30 dan ditandai

dengan: 1. 2. 3. 4. 3. 4. Perdarahan mendadak saat istirahat Perdarahan dengan warna merah segar Perdarahan tidak terlalu banyak dan jarang bersifat fatal Perdarahan berhenti sendiri

Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan jumlah semakin banyak. Bagian terendah janin masih tinggi dan sering disertai dengan kelainan letak

(oblique atau lintang).

B. Pemeriksaan Ultrasonografi Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas. Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan. USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah uterus.

P = Plasenta ; F : Fetus

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ;Cx = Cervix

DIAGNOSA BANDING

1. 2. TERAPI

Solusio plasenta Plasenta sircumvalata

A. Terapi Ekspektatif [mempertahankan kehamilan] Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai kehamilan 36 minggu. Pada kehamilan 24 34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian :

1. 2. 3.

Betamethasone 2 x 12 mg i.m selang 24 jam Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus Antibiotika

B. Terapi Aktif [mengakhiri kehamilan]

Langsung melakukan tindakan Sectio Caesar

Dilakukan pada kasus :

Perdarahan banyak dan atau Keadaan umum ibu dan atau anak buruk Pemeriksaan Double Setup [pemeriksaan vaginal toucher di kamar operasi yang sudah

dipersiapkan untuk melakukan tindakan seksio sesar dan penanganan masalah perinatal] Dilakukan pada kasus :

Kehamilan > 36 minggu dan Perdarahan minimal atau cenderung berhenti dan Keadaan umum ibu dan anak baik

Pemeriksaan diawali dengan pemeriksaan inspekulo. Pemeriksaan vaginal toucher selanjutnya dilakukan dengan cara seperti biasa. Bila hasil vaginal toucher teraba adanya plasenta : maka diputuskan untuk melakukan seksio sesar. Bila hasil pemeriksaan tidak menunjukkan adanya plasenta pada ostium uteri : lakukan amniotomi dan observasi kemajuan persalinan selanjutnya. Oksitosin drip pada kasus implantasi plasenta di segmen bawah rahim adalah tindakan berbahaya oleh karena bagian tersebut merupakan bagian dengan jumlah miometrium minimal dan pada plasenta previa sangat rapuh sehingga mudah berdarah. Pemilihan tehnik operasi pada seksio sesar sangat penting. Seksio sesar dengan menembus plasenta pada SBR depan akan menyebabkan janin banyak kehilangan darah. Bila plasenta berada SBR belakang, SC jenis transperitoneal profunda dapat dilakukan dengan tanpa kesulitan. Bila perlu dapat dilakukan insisi uterus secara vertikal [seksio sesar klasik]. Tempat implantasi plasenta kadang perlu dijahit untuk menghentikan perdarahan. Histerektomi perlu dilakukan bila terdapat plasenta inkreta Infeksi nifas dan anemia sering merupakan komplikasi obstetri

KOMPLIKASI

A. MATERNAL

Perdarahan Syok Kematian

B. FETAL. Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60% kematian pada masa perinatal Kematian terjadi akibat:

Asfiksia intrauterin Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu antara kerusakan kotiledon

dan penjepitan talipusat

PROGNOSIS A. MATERNAL Tanpa melakukan tindakan Double setup, langsung melakukan tindakan seksio sesar dan pemberian anaestesi oleh tenaga kompeten, maka angka kematian dapat diturunkan sampai < 1% B. FETAL Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10% Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal.

Vasa praevia

Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat ostium uteri internum (cervical os) . Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput ketuban ( tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah bila selaput ketuban pecah.

Etiologi /Patofisiologi Vasa previa terjadi bila pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius). Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi eksanguisasi dan kematian janin.

Faktor resiko Vasa previa lebih sering terlihat pada insersio velamentosa atau lobus aksesorius dan kehamilan kembar . Diagnosis

Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan

Coolor Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan ostium uteri internum.

Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 3 tetes larutan basa kedalam 1

mL darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap berwarna merah.

Jika darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pecah dan campuran berubah warna menjadi coklat.

Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bahwa sedikit

perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin Terapi Seksio sesar