Obstruksi usus atau obstruksi saluran cerna adalah terjadinya sumbatan pada saluran cerna.

Berdasarkan etiologinya, obstruksi dapat disebabkan oleh kelainan mekanis dan ileus (tidak ada kelainan organik yang nyata). Secara umum gejala dari obstruksi usus halus adalah nyeri abdominal periumbilikal, muntah (berwarna hijau apabila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus, berwarna gelap jika obstruksi terjadi di bagian bawah distal usus halus), konstipasi/diare, serta kembung. Adapun gejala dari obstruksi usus besar antara lain nyeri di daerah pinggang, kembung di daerah pinggang dan pelvis, diare, konstipasi serta kembung (jarang ditemukan, kecuali pada kasus lanjut). Jika obstruksi disebabkan oleh tumor/keganasan maka gejalanya antara lain adanya kelemahan, ditemukan darah pada tinja, kehilangan selera makan serta penurunan berat badan. Kelainan mekanis 1. Intususepsi Intususepsi sering terjadi pada usia 3 bulan-6 tahun, di mana puncaknya adalah usia 5-10 bulan dan paling sering pada laki-laki. Intususepsi merupakan penyebab abdomen akut kedua paling sering pada kelompok usia ini. Pada intususepsi segmen proksimal usus mengalami invaginasi ke segmen distalnya, 95% terjadi di ileosekal. Sedangkan intususepsi ileoileal dan kolokolik jarang terjadi. Intususepsi ileoileal merupakan salah satu komplikasi bedah, misalnya pada penderita tumor Wilms. Anak dengan kelainan intususepsi akan menunjukkan gejala seperti nyeri abdominal/kolik yang sangat berat sehingga terkadang anak menarik kedua tungkainya, gelisah, lethargy hingga shock. Muntah terjadi pada awal kelainan dan 30% kasus muntahan mengandung empedu. Tinja dapat mengandung darah dan mukus setelah 12 jam. Pada 20% kasus terdapat suatu triad klasik untuk intususepsi: nyeri kolik yang hebat, massa yang dapat teraba dengan palpasi, sertacurrant-jelly stools. 2. Atresia intestinal Atresia merupakan suatu kelainan di mana terjadi absen/tidak terbentuknya suatu bagian/porsi dari saluran cerna, sehingga membentuk saluran yang buntu. Atresia dapat terjadi di duodenum, jejunum, ileum dan kolon. Atresia duodenum biasanya berhubungan dengan sindrom Down. Penyebab terjadinya atresia adalah gangguan vaskular pada saat embriologi (dalam uterus) terutama pada saat pembentukan saluran cerna, menyebabkan perfusi dan iskemik sehingga lumen saluran cerna tidak terbentuk dengan baik bahkan mengalami obliterasi. Selain itu gangguan/oklusi pada arteri mesenterika superior pada masa embriologi dapat menyebabkan atresia intestinal.

Pada neonatus, atresia yang paling sering terjadi adalah atresia jejunoilealis dan stenosis (okulsi intraluminal yang inkomplet). Gejala yang timbul pada atresia antara lain distensi abdomen, muntah yang mengandung empedu, jaundice pada 32% pasien, serta riwayat polyhidramnion. 3. Hernia inkarserasi Hernia inkarserasi merupakan hernia di mana isi dari kantung hernia tidak bisa dikembalikan ke rongga perut/asalnya. Hernia inkarserasi dapat berupa hernia inguinal, femoral atau umbilikal. Mayoritas hernia inguinal adalah hernia indirek. Pada hernia inguinal, inkarserasi terjadi pada 6-18% pasien dan dapat meningkat sampai 30% pada bayi berusia kurang dari 2 bulan. Sedangkan hernia femoral jarang terjadi. Adapun hernia umbilikal lebih jarang inkarserasi dan dapat menutup spontan setelah usia 5 tahun. Gejala dari hernia inkarserasi yang dihubungkan dengan obstruksi intestinal antara lain: muntah yang mengandung empedu, distensi abdomen, konstipasi, massa yang teraba edema dan pucat di daerah inguinal (dapat menjadi eritematosa apabila terjadi strangulasi), dan demam apabila terjadi nekrosis dan perforasi. 4. Malrotasi dan volvulus Malrotasi intestinal merujuk kepada kelainan embriologis, di mana usus tengah mengalami gangguan perputaran terhadap sumbu arteri mesenterika superior. Bentuk malrotasi dapat berupa nonrotasi, rotasi terbalik (situs inversus) dan gangguan fiksasi terhadap rongga peritoneal di sekitarnya. Malrotasi selalu terjadi bersamaan dengan gastrokisis, omfalokel, hernia diafragma dan sering dihubungkan dengan lesi lain seperti penyakit Hirschprung, intususepsi dan atresia (jejunum, duodenum, esofagus) Pada anak-anak, malrotasi sering terjadi karena proses perputaran yang inkomplet dan ligamentum Treitz yang tidak terfiksasi dengan baik. Akibatnya volvulus (puntiran) terhadap arteri mesenterika superior dapat terjadi, menyebabkan obstruksi dan berujung pada nekrosis. Gejala dari volvulus adalah muntahan yang mengandung empedu, gagal tumbuh kembang, terkadang nyeri kolik, feses yang menunjukkan hasil positif pada tes guaiac, serta darah yang keluar dari rektum. 5. Perlekatan (adhesi) pascabedah Perlekatan pascabedah merupakan salah satu komplikasi setelah pembedahan, namun insidensnya berkurang semenjak ditemukannya prosedur laparoskopi. Pada perlekatan pascabedah dapat ditemukan adanya pita jaringan ikat yang menyebabkan perlekatan segmen saluran cerna. Perlekatan pasca bedah merupakan penyebab 7% dari obstruksi usus pada bayi

dan anak. Onset dapat terjadi mulai dari 2 hari hingga 10 tahun setelah bedah, dan 50% di antaranya terjadi dalam waktu 3-6 bulan setelah bedah. Gejala dari perlekatan pascabedah antara lain kram/nyeri perut, anoreksia, mual dan muntah. 6. Pankreas anular Pankreas anular merupakan suatu kelainan embriologis di mana jaringan pankreas memutar mengelilingi duodenum pars descendens . Hal ini dapat bermanifestasi sebagai keadaan asimtomatis, namun dapat juga menyebabkan kompresi eksternal terhadap duodenum sehingga terjadi obstruksi sebagian atau total. Gejala dari adanya pankreas anular adalah muntah yang mengandung empedu, distensi abdomen (proksimal dari obstruksi) dan ileus. 7. Hernia mesokolik Hernia mesokolik merupakan kelainan yang dapat terjadi bersamaan malrotasi, di mana mesenterium kolon/duodenal yang tidak terfiksasi dengan sempurna membentuk kantung hernia dan memerangkap usus (kolon) yang sedang berotasi sehingga menyebabkan obstruksi. Hal ini dapat diperparah dengan inkarserasi dan strangulasi. Angka insidensnya tidak diketahui dengan pasti, namun kelainan ini cukup jarang terjadi. 8. Enterokolitis nekrotikans (NEC) Enterokolitis nekrotikans dapat menyebabkan striktur pada bayibayi prematur dan paling sering terjadi di ileum dan kolon. Striktur tersebut dapat menyebabkan kematian pada 15% bayi berusia lebih dari 1 minggu yang memiliki berat lahir rendah (<1500 gram). Sedangkan pada yang lainnya striktur dapat terjadi 1-6 bulan setelah onset NEC. Penyebab NEC belum diketahui secara pasti, namun berbagai faktor diduga terlibat seperti: iskemik, hipoksia mukosa, invasi bakteri dan nekrosis intestinal. Gejala dari NEC umumnya kurang spesifik, antara lain lethargy, suhu tubuh yang berubahubah, palpasi menunjukkan abdomen yang lemah dan eritema. 9. Volvulus sekal Volvulus sekal merupakan kelainan yang jarang terjadi, akibat sekum yang tidak terfiksasi. Volvulus sekal terjadi akibat puntiran sekum, kolon ascendens dan ileum terminal. Gejalanya antara lain nyeri, distensi, konstipasi dan muntah. 10. Kista duplikasi Kista duplikasi merupakan sekelompok kelainan yang jarang terjadi berupa duplikasi saluran cerna bagian tertentu dan s dapat terjadi di mana saja sepanjang saluran cerna, namun paling sering terjadi di ileum terminal. 85% kasus dapat dideteksi sebelum usia 2 tahun. Anak dengan kista duplikasi umumnya memberikan gejala sebagai berikut: distensi abdomen,

adanya massa yang bisa teraba dengan palpasi, muntah, perdarahan dan frekuensi berkemih yang jarang. 11. Ileus mekonium Ileus mekonium terjadi pada pasien dengan kistik fibrosis, di mana sekresi pankreas eksokrin yang tidak adekuat menyebabkan terbentuknya mekonium yang pekat. Akibatnya mekonium dapat melekat pada mukosa usus halus dan menyebabkan obstruksi. Gejala ileus mekonium antara lain muntah, kegagalan mengeluarkan mekonium dalam 48 jam pertama serta distensi abdomen. Dapat terjadi peritonitis. 13. Tumor/keganasan Tumor dapat menyebabkan obstruksi dengan cara memblokade lumen saluran cerna. Ileus Ileus merupakan gangguan motilitas usus namun tidak ditemukan kelainan organik yang nyata. Pada anak ileus sering dikaitkan dengan pascabedah atau infeksi (pneumonia, peritonitis, gastroenteritis). Pada ileus sering ditemukan keadaan sebagai berikut: uremia, hipokalemia, asidosis, atau adanya penggunaan obat-obatan tertentu seperti loperamid (obat bersifat antimotilitas yang digunakan pada gastroenteritis). Ileus paralitik, disebut juga pseudo-obstruksi, merupakan penyebab utama obstruksi saluran cerna pada bayi dan balita. Penyebab ileus paralitik antara lain: 1. Kimia, elektrolit, atau gangguan mineral (seperti turunnya kadar potassium) 2. Komplikasi bedah intraabdominal 3. Cedera/penurunan suplai darah ke daerah abdominal 4. Infeksi intra abdominal 5. Penyakit ginjal dan paru 6. Penggunaan obat-obat tertentu, seperti narkotik Pada anak, ileus paralitik mungkin terkait dengan bakteri, virus, atau keracunan makanan (gastroenteritis) yang sebagian diasosiasikan dengan peritonitis/apendisitis. Ileus dapat ditandai dengan adanya distensi abdomen disertai nyeri perut, bising usus pada onset dan gambaran air-fluid levels pada radiologi. Penatalaksanaan ileus dapat berupa dekompresi nasogastrik atau penggunaan agen prokinetik seperti cisapride atau erytrhomicin. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik (dengan melihat tanda dan gejala) serta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dapat pemeriksaan radiologis atau pemeriksaan lain seperti penanda tumor dll. Pada pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya obstruksi adalah pencitraan dengan modalitas:

1. Abdominal CT-SCAN 2. Abdominal X-ray 3. Barium enema Tatalaksana Tatalaksana bergantung kepada jenis obstruksi dan derajat keparahannya. Apabila obstruksi bersifat parsial, maka akan diberikan cairan intravena sambil memantau apakah obstruksi tersebut sudah hilang dengan sendirinya. Apabila tidak, maka dilakukan tindakan bedah. Selain itu penggunaan Nasogastric Tube untuk mengevakuasi cairan dan gas di saluran cerna, dengan demikian menghilangkan distensi dan muntah. Pada intususepsi dapat dilakukan enema (udara, barium atau gastrografin) untuk menghilangkan obstruksi. Pemasangan stent dapat dilakukan untuk membantu pengeluaran isi saluran cerna yang terganggu oleh obstruksi. Tindakan bedah diperlukan apabila penggunaan tube tidak menghilangkan simptom, atau ditemukan adanya tanda-tanda kematian jaringan. Misalnya pada obstruksi akibat divertikulitis, penyakit Crohn, volvulus atau keganasan. Tindakan bedah dapat dilakukan dengan metode laparoskopi. Setelah pembedahan mungkin dilakukan pemasangan kolostomi/ileostomi untuk jangka waktu sementara maupun permanen.

Obstruksi usus atau obstruksi saluran cerna adalah terjadinya sumbatan pada saluran cerna. Berdasarkan etiologinya, obstruksi dapat disebabkan oleh kelainan mekanis dan ileus (tidak ada kelainan organik yang nyata). Secara umum gejala dari obstruksi usus halus adalah nyeri abdominal periumbilikal, muntah (berwarna hijau apabila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus, berwarna gelap jika obstruksi terjadi di bagian bawah distal usus halus), konstipasi/diare, serta kembung. Adapun gejala dari obstruksi usus besar antara lain nyeri di daerah pinggang, kembung di daerah pinggang dan pelvis, diare, konstipasi serta kembung (jarang ditemukan, kecuali pada kasus lanjut). Jika obstruksi disebabkan oleh tumor/keganasan maka gejalanya antara lain adanya kelemahan, ditemukan darah pada tinja, kehilangan selera makan serta penurunan berat badan. Kelainan mekanis 1. Intususepsi Intususepsi sering terjadi pada usia 3 bulan-6 tahun, di mana puncaknya adalah usia 5-10 bulan dan paling sering pada laki-laki. Intususepsi merupakan penyebab abdomen akut kedua paling sering pada kelompok usia ini. Pada intususepsi segmen proksimal usus mengalami invaginasi ke segmen distalnya, 95% terjadi di ileosekal. Sedangkan intususepsi ileoileal dan

kolokolik jarang terjadi. Intususepsi ileoileal merupakan salah satu komplikasi bedah, misalnya pada penderita tumor Wilms. Anak dengan kelainan intususepsi akan menunjukkan gejala seperti nyeri abdominal/kolik yang sangat berat sehingga terkadang anak menarik kedua tungkainya, gelisah, lethargy hingga shock. Muntah terjadi pada awal kelainan dan 30% kasus muntahan mengandung empedu. Tinja dapat mengandung darah dan mukus setelah 12 jam. Pada 20% kasus terdapat suatu triad klasik untuk intususepsi: nyeri kolik yang hebat, massa yang dapat teraba dengan palpasi, sertacurrant-jelly stools. 2. Atresia intestinal Atresia merupakan suatu kelainan di mana terjadi absen/tidak terbentuknya suatu bagian/porsi dari saluran cerna, sehingga membentuk saluran yang buntu. Atresia dapat terjadi di duodenum, jejunum, ileum dan kolon. Atresia duodenum biasanya berhubungan dengan sindrom Down. Penyebab terjadinya atresia adalah gangguan vaskular pada saat embriologi (dalam uterus) terutama pada saat pembentukan saluran cerna, menyebabkan perfusi dan iskemik sehingga lumen saluran cerna tidak terbentuk dengan baik bahkan mengalami obliterasi. Selain itu gangguan/oklusi pada arteri mesenterika superior pada masa embriologi dapat menyebabkan atresia intestinal. Pada neonatus, atresia yang paling sering terjadi adalah atresia jejunoilealis dan stenosis (okulsi intraluminal yang inkomplet). Gejala yang timbul pada atresia antara lain distensi abdomen, muntah yang mengandung empedu, jaundice pada 32% pasien, serta riwayat polyhidramnion. 3. Hernia inkarserasi Hernia inkarserasi merupakan hernia di mana isi dari kantung hernia tidak bisa dikembalikan ke rongga perut/asalnya. Hernia inkarserasi dapat berupa hernia inguinal, femoral atau umbilikal. Mayoritas hernia inguinal adalah hernia indirek. Pada hernia inguinal, inkarserasi terjadi pada 6-18% pasien dan dapat meningkat sampai 30% pada bayi berusia kurang dari 2 bulan. Sedangkan hernia femoral jarang terjadi. Adapun hernia umbilikal lebih jarang inkarserasi dan dapat menutup spontan setelah usia 5 tahun. Gejala dari hernia inkarserasi yang dihubungkan dengan obstruksi intestinal antara lain: muntah yang mengandung empedu, distensi abdomen, konstipasi, massa yang teraba edema dan pucat di daerah inguinal (dapat menjadi eritematosa apabila terjadi strangulasi), dan demam apabila terjadi nekrosis dan perforasi. 4. Malrotasi dan volvulus

Malrotasi intestinal merujuk kepada kelainan embriologis, di mana usus tengah mengalami gangguan perputaran terhadap sumbu arteri mesenterika superior. Bentuk malrotasi dapat berupa nonrotasi, rotasi terbalik (situs inversus) dan gangguan fiksasi terhadap rongga peritoneal di sekitarnya. Malrotasi selalu terjadi bersamaan dengan gastrokisis, omfalokel, hernia diafragma dan sering dihubungkan dengan lesi lain seperti penyakit Hirschprung, intususepsi dan atresia (jejunum, duodenum, esofagus) Pada anak-anak, malrotasi sering terjadi karena proses perputaran yang inkomplet dan ligamentum Treitz yang tidak terfiksasi dengan baik. Akibatnya volvulus (puntiran) terhadap arteri mesenterika superior dapat terjadi, menyebabkan obstruksi dan berujung pada nekrosis. Gejala dari volvulus adalah muntahan yang mengandung empedu, gagal tumbuh kembang, terkadang nyeri kolik, feses yang menunjukkan hasil positif pada tes guaiac, serta darah yang keluar dari rektum. 5. Perlekatan (adhesi) pascabedah Perlekatan pascabedah merupakan salah satu komplikasi setelah pembedahan, namun insidensnya berkurang semenjak ditemukannya prosedur laparoskopi. Pada perlekatan pascabedah dapat ditemukan adanya pita jaringan ikat yang menyebabkan perlekatan segmen saluran cerna. Perlekatan pasca bedah merupakan penyebab 7% dari obstruksi usus pada bayi dan anak. Onset dapat terjadi mulai dari 2 hari hingga 10 tahun setelah bedah, dan 50% di antaranya terjadi dalam waktu 3-6 bulan setelah bedah. Gejala dari perlekatan pascabedah antara lain kram/nyeri perut, anoreksia, mual dan muntah. 6. Pankreas anular Pankreas anular merupakan suatu kelainan embriologis di mana jaringan pankreas memutar mengelilingi duodenum pars descendens . Hal ini dapat bermanifestasi sebagai keadaan asimtomatis, namun dapat juga menyebabkan kompresi eksternal terhadap duodenum sehingga terjadi obstruksi sebagian atau total. Gejala dari adanya pankreas anular adalah muntah yang mengandung empedu, distensi abdomen (proksimal dari obstruksi) dan ileus. 7. Hernia mesokolik Hernia mesokolik merupakan kelainan yang dapat terjadi bersamaan malrotasi, di mana mesenterium kolon/duodenal yang tidak terfiksasi dengan sempurna membentuk kantung hernia dan memerangkap usus (kolon) yang sedang berotasi sehingga menyebabkan obstruksi. Hal ini dapat diperparah dengan inkarserasi dan strangulasi. Angka insidensnya tidak diketahui dengan pasti, namun kelainan ini cukup jarang terjadi. 8. Enterokolitis nekrotikans (NEC)

Enterokolitis nekrotikans dapat menyebabkan striktur pada bayibayi prematur dan paling sering terjadi di ileum dan kolon. Striktur tersebut dapat menyebabkan kematian pada 15% bayi berusia lebih dari 1 minggu yang memiliki berat lahir rendah (<1500 gram). Sedangkan pada yang lainnya striktur dapat terjadi 1-6 bulan setelah onset NEC. Penyebab NEC belum diketahui secara pasti, namun berbagai faktor diduga terlibat seperti: iskemik, hipoksia mukosa, invasi bakteri dan nekrosis intestinal. Gejala dari NEC umumnya kurang spesifik, antara lain lethargy, suhu tubuh yang berubahubah, palpasi menunjukkan abdomen yang lemah dan eritema. 9. Volvulus sekal Volvulus sekal merupakan kelainan yang jarang terjadi, akibat sekum yang tidak terfiksasi. Volvulus sekal terjadi akibat puntiran sekum, kolon ascendens dan ileum terminal. Gejalanya antara lain nyeri, distensi, konstipasi dan muntah. 10. Kista duplikasi Kista duplikasi merupakan sekelompok kelainan yang jarang terjadi berupa duplikasi saluran cerna bagian tertentu dan s dapat terjadi di mana saja sepanjang saluran cerna, namun paling sering terjadi di ileum terminal. 85% kasus dapat dideteksi sebelum usia 2 tahun. Anak dengan kista duplikasi umumnya memberikan gejala sebagai berikut: distensi abdomen, adanya massa yang bisa teraba dengan palpasi, muntah, perdarahan dan frekuensi berkemih yang jarang. 11. Ileus mekonium Ileus mekonium terjadi pada pasien dengan kistik fibrosis, di mana sekresi pankreas eksokrin yang tidak adekuat menyebabkan terbentuknya mekonium yang pekat. Akibatnya mekonium dapat melekat pada mukosa usus halus dan menyebabkan obstruksi. Gejala ileus mekonium antara lain muntah, kegagalan mengeluarkan mekonium dalam 48 jam pertama serta distensi abdomen. Dapat terjadi peritonitis. 13. Tumor/keganasan Tumor dapat menyebabkan obstruksi dengan cara memblokade lumen saluran cerna. Ileus Ileus merupakan gangguan motilitas usus namun tidak ditemukan kelainan organik yang nyata. Pada anak ileus sering dikaitkan dengan pascabedah atau infeksi (pneumonia, peritonitis, gastroenteritis). Pada ileus sering ditemukan keadaan sebagai berikut: uremia, hipokalemia, asidosis, atau adanya penggunaan obat-obatan tertentu seperti loperamid (obat bersifat antimotilitas yang digunakan pada gastroenteritis). Ileus paralitik, disebut juga pseudo-obstruksi, merupakan penyebab utama obstruksi saluran cerna pada bayi dan balita. Penyebab ileus paralitik antara lain:

7. Kimia, elektrolit, atau gangguan mineral (seperti turunnya kadar potassium) 8. Komplikasi bedah intraabdominal 9. Cedera/penurunan suplai darah ke daerah abdominal 10. Infeksi intra abdominal 11. Penyakit ginjal dan paru 12. Penggunaan obat-obat tertentu, seperti narkotik Pada anak, ileus paralitik mungkin terkait dengan bakteri, virus, atau keracunan makanan (gastroenteritis) yang sebagian diasosiasikan dengan peritonitis/apendisitis. Ileus dapat ditandai dengan adanya distensi abdomen disertai nyeri perut, bising usus pada onset dan gambaran air-fluid levels pada radiologi. Penatalaksanaan ileus dapat berupa dekompresi nasogastrik atau penggunaan agen prokinetik seperti cisapride atau erytrhomicin. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik (dengan melihat tanda dan gejala) serta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dapat pemeriksaan radiologis atau pemeriksaan lain seperti penanda tumor dll. Pada pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya obstruksi adalah pencitraan dengan modalitas: 4. Abdominal CT-SCAN 5. Abdominal X-ray 6. Barium enema Tatalaksana Tatalaksana bergantung kepada jenis obstruksi dan derajat keparahannya. Apabila obstruksi bersifat parsial, maka akan diberikan cairan intravena sambil memantau apakah obstruksi tersebut sudah hilang dengan sendirinya. Apabila tidak, maka dilakukan tindakan bedah. Selain itu penggunaan Nasogastric Tube untuk mengevakuasi cairan dan gas di saluran cerna, dengan demikian menghilangkan distensi dan muntah. Pada intususepsi dapat dilakukan enema (udara, barium atau gastrografin) untuk menghilangkan obstruksi. Pemasangan stent dapat dilakukan untuk membantu pengeluaran isi saluran cerna yang terganggu oleh obstruksi. Tindakan bedah diperlukan apabila penggunaan tube tidak menghilangkan simptom, atau ditemukan adanya tanda-tanda kematian jaringan. Misalnya pada obstruksi akibat divertikulitis, penyakit Crohn, volvulus atau keganasan. Tindakan bedah dapat dilakukan dengan metode laparoskopi. Setelah pembedahan mungkin dilakukan pemasangan kolostomi/ileostomi untuk jangka waktu sementara maupun permanen.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Wein, A.J. Campbell-Walsh Urology. Ed.9. Philadelphia: Saunders, An imprint of Elsevier. 2007

2.

Landman. Kidney cyst (simple and complex). 2006. Kidney Cancer institute. Taken by : http://www.kidneycancerinstitute.com/kidney-cyst.html

3.

Anonym.

Simple

cyst.

2007.NIDDK.

taken

by

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/cysts. 4. Marion A. Kista Ginjal. 2009. NeoEase. Taken by: http://www.bedahugm.net/tag/kistaginjal/ 5. 6. Anonym. Tumor wilms. Available from http: //www. Ilmu-bedah.htm. Anonym. Embriologi Urogenital. Available from http: //www. Embriologi-

urogenital.htm 7. 8. Purnomo B. In: Dasar-Dasar Urologi.2nd ed. Jakarta: Sagung Seto; 2003. p. 2-4 Tanagho EA, McAninch JW. In: Smith`s General Urology. 17th ed. California: McGraw Hill Lange; 2008. p. 671-91 9. Wein AJ. In: Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philapdelphia: Saunder Elsevier Company; 2007. p. 1 10. Waugh A, Grant A. In: Ross and Wilson Anatomy and Physiology in Health and Ilness. 9th ed. Edinburgh: Chucrill Livingstone; 2001. p. 341 11. Guyton AC, Hall JE. In: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th ed. Jakarta: EGC; 1997. p. 400-1 12. Anonym .the kidney and How They Work. 2009. NIDDIK. Taken by: http://www. Kidney .niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/yourkidneys/index.htm 13. Anatomi Ginjal 2010. Cited from: http://id.wikipedia.org/wiki/Ginjal 14. Anomym. Simple Kidney Cysts.2010. NIDDK. Taken by :

http://www.kidney.niddk.nih.gov 15. Ritz E, Nahm A. The simple renal cyst. 2000. Oxford Journals. Taken by: http://www.simple cyst/1702.full.simple.htm 16. Curry NS, Cochran ST. Renal cyst. 2012. Wikipedia. Taken by :

http://www.renal_cyst1.html.