ABSES SUBMANDIBULA

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember - RSUD dr. H. Koesnadi Bondowoso

Oleh : Rieza Adhanti NIM. 071611101028

POLI GIGI DAN MULUT RSUD DR. H. KOESNADI BONDOWOSO FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER 2013

LAPORAN KASUS POLI GIGI DAN MULUT RSUD DR.

H. KOESNADI BONDOWOSO
ANAMNESA PASIEN
Pasien laki-laki bernama M. Nofal yang berusia 10 tahun datang pada tanggal 23 juli 2013 untuk mengobati pipi bawah kanan yang bengkak. 10 hari yang lalu gigi belakang bawah kanan sakit. 5 hari yang lalu pipi bawah kanan pasien kanan bengkak kemudian kempes, tetapi 3 hari yang lalu bengkak lagi dan lebih besar dari sebelumnya di regio yang sama. Pada saat bengkak pertama diberi obat cefadroxil dan mefinal tetapi tidak sembuh. Keadaan sekarang bengkak dan sakit.

ABSES SUBMANDIBULA
I. BATASAN Abses submandibula adalah abses yang terjadi di ruang submandibula atau di salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. 1 Ruang submandibula terdiri dari : ruang sublingual dan ruang sub maksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot mylohyoid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.1 Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. 1

Gambar 1 Submandibular space 2

Gambar 2. Otot Milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental2

Gambar 3. Potongan vertikal ruang submandibula 3

II. ETIOLOGI Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfa submandibula.1,3 Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan aerob. 1 Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher dalam. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.4,5 Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April 2010 sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher dalam dan dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob, 27% tidak tumbuh kuman aerob dan 9% tumbuh jamur yaitu Candida sp.4 Tabel 1. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April 2010-Oktober 2010.4 Jenis Kuman Streptocccus haemoliticus Klepsiella sp Enterobacter sp Staphylococcus aureus Staphilococcus epidermidis E. Coli Proteus vulgaris Jumlah 6 4 3 2 1 1 1 % 37 25 19 12,5 6 6 6

III.PATOFISIOLOGI Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. 3,6 infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.6

Tabel 2. Sumber infeksi pada abses leher dalam Penyebab Gigi Penyalahgunaan obat suntik Faringotonsilitis Fraktur mandibula Infeksi kulit Tuberculosis Benda asing Peritonsil abses Trauma Sialolitiasis Parotis Lain-lain Tidak diketahui Jumlah 77 21 12 10 9 9 7 6 6 5 3 10 35 % 43 12 6,7 5,6 5,1 5,1 3,9 3,4 3,4 2,8 1,7 5,6

IV. GEJALA DAN TANDA Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering ditemukan. 1 Tabel 2. Perbandingan gejala Abses Leher Dalam 7

Gambar 4 Inspeksi Abses Submandibular 8 V. PEMERIKSAAN 1. Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik 2. Radiologis a. Rontgen jaringan lunak kepala AP b. Rontgen panoramik Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi. c. Rontgen thoraks Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan) CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level . 4 e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 5 Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 9

Gambar 6.

CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).6,10

VI. KOMPLIKASI Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.8 Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.4 Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan mediastinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.6

Gambar 7 Komplikasi Abses Submandibular 5 VII. TERAPI

Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. 1, Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 1,4 Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 1,4 Tabel 3. Antibiotik yang dianjurkan oleh beberapa penulis secara empiris4
Antibiotik Ampicillin Ampicillin + sulbactam Eritromicin Cefixime Chloramphenicl Kotrimoxazole Cefotaxime Gentamycin Cifrofloxacin Ceftriaxone Ceftazidime Ceforazone Ceforazone sulbactam + Meropenem Moxyfloxacine 17 16 17 9 16 8 16 17 17 17 18 14 10 16 12 S 6(35%) 6(37%) 6(35%) 5(56%) 9(56%) 1(12%) 11(69%) 7(41%) 10(59%) 12(70%) 11(61%) 12(86%) 9(90%) 10(63%) 9(75%) I 3(18%) 5(31%) 1(6%) 1(11%) 3(19%) 2(25%) 3(18%) 4(24%) 0 1(6%) 4(22%) 1(7%) 0 3(18%) 0 R 8(47%) 5(31%) 10(59%) 3(33%) 4(25%) 5(63%) 2(13%) 6(35%) 7(41%) 4(24%) 3(17%) 1(7%) 1(10%) 3(19%) 3(25%)

S= sensitif

I= intermediate R= resisiten

Tabel 4. Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotic 4

Antibiotik Bacteroides fragilis Provotella Fusobacterium sp Gram negatif lain Gram positif lain Gram positif non spora Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam
S= sensitif

R 7 0 1 6 11 0 2 0 1 0 1 0 2 2 0 0 1 0 0 40 3 0

I 0 0 3 0 1 0 3 1 3 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0

S 0 7 2 0 37 49 32 42 11 15 13 15 5 5 7 5 13 11 14 17 48 56

7 7 6 6 49 49 37 43 15 15 14 15 7 8 7 5 14 12 14 57 53 56

I= intermediate R= resisiten

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda. 1

Gambar 8 Insisi dan Drainase Abses 8

KEPUSTAKAAN 1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48 2. Standring, S. 2004. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practise. Churcill LivingStone: Elsevier 3. Lee, K. J. 1999. Essential Otolaringologi : Head and Neck Surgery Eight Edition. Chapter 21. McGraw Hill Medical Publishing Division. 4. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER-DALAM Revisi. [Diakses tanggal 16 Juni 2011] 5. Dr David Maritz. Deep space infections of the neck and floor of mouth- Hand Out.

6. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all. Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging assessment . Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659 7. Megran, D.W., Scheifele, D.W., Chow, A.W. Odontogenic Infection Disease. 1984. 3:21 8. Pictures 2011] 9. Lalwani, A. K. 2007. Neck Masses. Current Diagnosis & Treatment. Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition. New York: Mc Graw Hill LANGE 10. Micheau A, Hoa D. ENT anatomy: MRI of the face and neck - interactive atlas of human anatomy using cross-sectional imaging (updated 24/08/2008 10:51 pm). Diunduh dari http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Head-and-Neck/Face-and-neckMRI. [Diakses tanggal 16 Juni 2011]. of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari http://prosites-otohouston.homestead.com/neckabscess.html [Diakses tanggal 16 Juni

11. Calhoun KH. 2001. Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 705,712-3