Hubungan Antara Fraksi Ruang Mati Alveolar dan Risiko Kematian Pada Penderita Gagal Nafas Akut

Anoopindar K Ghuman, Christopher J. L, Robinder G Khemani

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol 13, No.1

Yanofiandi

PENDAHULUAN
17% sampai dgn 41 % penderita yg dirawat di PICU memerlukan pemakaian ventilasi > 12 jam. Pengunaan ventilasi tersebut terutama akibat acute lung injury (ALI) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) Kematian akibat kedua penyakit ini tinggi (8-31%)

PENDAHULUAN
Kriteria ALI
Onset akut Rasio PaO2/ FiO2 (P/F) < 300
Rasio P/F < 200 ARDS

Tidak terdapat disfungsi ventrikel kiri Terdapat infiltrat bilateral pada Ro paru
American-Europe consensus 1994

PENDAHULUAN
Acute hipoksemia respiratory failure
Kriteria ALI kecuali pemeriksaan Ro. Thorak ALI, ARDS dan AHRF semuanya ditandai oleh hipoksemia yang berat

Adanya marker pulmonal spesifik sangat membantu dlm identifikasi kasus dgn risiko tinggi

PENDAHULUAN
Terdapat beberapat marker oksigenasi
Oksigen Indek (OI) Rasio PaO2/ FiO2 (P/F)
Invasif karena perlu pemeriksaan PaO2 Digunakan sebagai marker oksigenasi paru

Osigen saturasi indek (OSI) Rasio SpO2/ FiO2 (S/F)

Tidak invasif

PENDAHULUAN
Pemeriksaan Rasio S/F dan OSI dapat digunakan sebagai penganti P/F dan OI
Khemani ( 2009) dan Thomas (2010)

PENDAHULUAN
Ruang mati respirasi adalah salah satu penanda disfungsi paru

Mengambarkan daerah yang diventilasi tapi tidak diperfusi Meningkat pada ARDS Pengukuran nilai sebenarnya susah dan komplek
Mengunakan volumetrik capnografi atau metabolik chart

PENDAHULUAN
Ruang mati respirasi adalah salah satu penanda disfungsi paru

Mengambarkan daerah yang diventilasi tapi tidak diperfusi Meningkat pada ARDS Pengukuran nilai sebenarnya susah dan komplek
Mengunakan volumetrik capnografi atau metabolik chart

PENDAHULUAN
Hubungan antara ruang mati fisiologis alveolar dan mortalitas pada anak penderita AHRF belum banyak dipelajari Penelitian yg telah dilakukan melaporkan bahwa peningkatan ruang mati sebagai penanda kegagalan intubasi, pengunaan ventilasi lebih lama, dan kematian.

PENDAHULUAN
Hipotesis
Beberapa marker intrapulmonal seperti Rasio S/F, P/F, OI, OSI dan Fraksi Alveolar Dead Space (AVDSf) secara independen berhubungan dgn mortalitas pada anak AHRF? Marker spesifik dapat membantu dalam identifikasi penderita dgn risiko tinggi kematian?

METODE PENELITIAN
Penelitian secara retrospectif pada semua anak yg dirawat di PICU Rumah Sakit Anak Los Angeles antara Januari 2000 s/d Januari 2009. Kriteria pemilihan sampel
Berusia < 18 tahun Mengunakan ventilator Onset akut Rasio P/F < 300 dlm 24 jam pertama post ventilasi

METODE PENELITIAN
Kriteria eklusi :
Terdapat disfungsi ventrikel kiri Penyakit jantung bawaan sianotik Kardiomiopati Miokarditis Hipertensi pulmonal primer Leak > 20% Tidak terdapat data yang lengkap waktu intubasi dan ektubasi

METODE PENELITIAN
Data diperoleh melalui :
Electronic flow sheet Data base interaktif Medical record

METODE PENELITIAN
Marker oksigen invasif
P/F OI

Marker oksigen non invasif

S/F OSI

Pengukuran dilakukan waktu yg sama

FiO2 Sat oksigen AGD

OUTCOME PENELITIAN INI MORTALITAS

METODE PENELITIAN
Analisis statistik
Statictica ver 9 Stata ver 10 Terhadap masing-masing variabel dideskriptifkan Univariate analisis untuk luaran mortalitas Var kategori dgn chi-square Var kontinue dgn Mann-Whitney U test

METODE PENELITIAN
Korelasi spearmen untuk menilai besaran hub antara AVDSf dan pengukuran oksigen Analisis regresi logistik indepensi antara mortalitas dgn masing-masing marker oksigenasi dgn hasil PRISM III Untuk masing-masing variabel independen di gambar luas area ROC

HASIL PENELITIAN
Sampel penelitian berjumlah 95 orang 69 orang hidup dan 26 orang meninggal Tidak terdapat perbedaan antara yg hidup dan meninggal dalam hal :
Usia Berat badan Jenis kelamin Diagnosis rawatan

HASIL PENELITIAN penya

Penyakit respiratoris merupakan penyebab utama. Infiltrat bilateral ditemukan pada 52% kasus Sebagai penyebab kematian Gagal nafas :11 kasus Gagal jantung : 9 orang Gagal neurologis : 5 orang Gagal metabolik :1orang

HASIL PENELITIAN penya

Terdapat perbedaan yang bermakna antara sampel yg hidup dgn yg meninggal pada semua marker oksigenasi tersebut.

HASIL PENELITIAN

HASIL PENELITIAN
OI, OSI dan AVDSf memiliki luas AUC > 70 Dapat diterima sebagai marker mortalitas Rasio P/F dan Rasio S/F memiliki luas AUC 0,67 dan 0,66 Kurang mampu digunakan sebagai marker mortalitas Luas AUC masing masing marker akan meningkat jika digabungkan dgn AVDSf

HASIL PENELITIAN

DISKUSI
AUC ROC meningkat dengan kombinasi terhadap faktor ruang rugi alveolus dalam prediksi kematian

DISKUSI
Penilaian AVDSf memberikan informasi yg berguna dalam menilai keparahan paru AVDSf mengambarkan beberapa disfungsi paru :
Besaran ruang mati alveolar Alveolar arterial oksigen gradien Tingkat intrapulmonal shunt Luas kerusakan pembuluh darah paru

DISKUSI
Pengunaan marker oksigenasi non invasif sama baiknya dgn marker oksigen invasif dalam memperkirakan risiko mortalitas.

DISKUSI
Sivan ( 1992)
Pada penyakit paru berat terdapat peningkatan ruang mati alveolar dan gangguan oksigen

Rodger (2001)
AVDSf dapat menilai ruang mati alveolar

Kallet (2004)
Ruang mati fisiologis lebih tinggi pada ARDS berat

DISKUSI
Besaran nilai AUC AVDSf dalam menilai mortalitas sebesar 0,74 Beberapa sistem skore memiliki luas AUC antara 0,73 s/d 0,77 dlm menilai mortaliast penderita. Dalam penelitian ini nilai AUC PRISM III hanya sebesar 0,7 dan tidak berbeda dgn hasil marker oksigen yg ada.

DISKUSI
Keterbatasan penelitian ini :
Bukan penelitian multi- centre Sampel sedikit Data retrospektif

KESIMPULAN
Perlu konfirmasi dgn pemeriksaan dgn sampel besar, pengumpulan data terstandarisasi dan pengukuran ruang mati alveolar melalui AVDSf dan Capnograpi volumetrik secara bersamaan

KESIMPULAN
AVDSf dan marker oksigen no invasif dapat berguna dalam menilai risiko kematian pasien yg di ventilasi pada kasus AHRF Dibandingkan yg lainnya, AVDSf lebih bermanfaat dibandingkan dgn marker oksigen yg lain.

TERIMA KASIH

PICO
1. Problem : Pasien dgn gagal nafas 2. Intervention : 3. Comparison : Marker oksigen invasif dgn non invasif 4. Outcome : Prediksi risiko kematian berdasarkan marker oksigen

Telaah kritis
Validitas Apakah sampel tersebut mempunyai kondisi awal yang sama : ya Apakah pengamatan pasien tersebut waktunya cukup? Ya Apakah di terapkan kriteria yang objektive? ya Importance Apakah hasil penelitian tersebut penting ? Ya Aplikabel Dapatkah hasil penelitian tersebut di aplikasikan? ya