LAPORAN PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

NAMA

: Berianto Agustian, S. Ked

NIM

: 04061001115

SEMESTER

: VIII

TANGGAL

: ..

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

PEMBIMBING : ..

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH PALEMBANG

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

Nama Umur JenisKelamin Alamat Agama MRS Tanggal

: Ny.S : 45Tahun : Perempuan : Lubuklinggau : Islam : 12 April 2010

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena pusing disertai pandangan berputar setelah benturan pada kepala akibat jatuh terpeleset dan kepala bagian belakang membentur lantai kamar mandi. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita terpeleset di kamar mandi, kepala bagian belakang membentur lantai. Setelah itu penderita mengalami pusing hebat disertai pandangan berputar. Penderita tidak mengalami kehilangan kesadaran. Tidak ada darah yang keluar dari kedua lubang hidung, mulut, serta liang telinga kanan dan kiri penderita. Mual muntah (+), kejang (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut mengot (-). Riwayat penderita menderita sakit kepala berputar-putar tidak ada. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit telinga (-). Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

Identifikasi Masalah 1. Ny. S jatuh terpeleset dan mengalami benturan pada kepala bagian belakang. 2. Setelah benturan pusing disertai pandangan berputar. 3. Riwayat penderita menderita sakit kepala berputar-putar tidak ada. Riwayat hipertensi dan DM (-). Analisis Masalah 1. Apa pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien ini? 2. Bagaimana menegakkan diagnosis? 3. Apa diagnosis banding? 4. Bagaimana perencanaan pemeriksaan penunjang? 5. Apa diagnosis klinis, topik, danetiologi? 6. Bagaimana prinsip penatalaksanaan kasus ini? 7. Apa prognosis dan komplikasi Ny. S?

Hipotesis

Ny. S mengalami pusing berputar akibat vertigo akut post trauma ad causa trauma capitis. SINTESIS 1. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran: Compos mentis Gizi: baik SuhuBadan: 37,3 Nadi: 86 x/m Pernapasan: 22 x/m Tekanan Darah: 130/ 90 mmHg Berat Badan: 160 cm Tinggi Badan: 49 Kg Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk

GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing (-) Hepar: tidak teraba Lien: tidak teraba Anggota Gerak: lihat status neurologikus Genitalia: tidak diperiksa

: kooperatif : ada

Ekspresi Muka Kontak Psikik

: wajar : ada

: Normocephali : normal : simetris : (-) : (-)

Deformitas Fraktur Nyerifraktur Pembuluh darah Pulsasi

: (-) : (-) : (-) : tidak ada pelebaran : (-)

: lurus : (-) : (-)

Deformitas Tumor Pembuluh darah

: (-) : (-) : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia

Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-)

Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-)

N.Opticus Visus Campus visi

Kanan 6/6 V.O.D

Kiri 6/6 V.O.S

Kanan - Anopsia - Hemianopsia Fundus Oculi - Papil edema - Papilatrofi - Perdarahan retina (-) (-) tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

Kiri (-) (-) tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, TrochlearisdanAbducens Diplopia Celahmata Ptosis Sikap bola mata - Strabismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil - Bentuknya - Besarnya - Isokori/anisokor - Midriasis/miosis - Reflekscahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi - Argyl Robertson N.Trigeminus Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat 3 mm isokor (-) (+) (+) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat 3 mm

Kanan Motorik - Menggigit - Trismus - Reflekskornea Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depanlidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber TesRinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcuspharingeus Uvula tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri

Kiri

(-)

Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (+)H (+)

Kiri

(+)H (+)

Kiri

Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks - Muntah - Batuk - Okulokardiak - Sinus karotikus Sensorik - 1/3 belakang lidah N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofipapil Disartria Kanan

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri

MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - Biceps - Triceps - Radius - Ulna Reflekspatologis - Hoffman Ttromner - Leri - Meyer Trofik Kanan Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) (-) Kiri Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-). (-) (-)

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus - Paha - Kaki Refleks fisiologis - KPR - APR Refleks patologis - Babinsky - Chaddock - Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo - Mendel Bechterew Refleks kulit perut - Atas - Tengah - Bawah Refleks cremaster Trofik

Kanan Cukup 5 Normal (-) (-) Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri Cukup 5 Normal (-) (-) Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

SENSORIK Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeriketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kakukuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage Astasia-Abasia Keseimbangan dan Koordinasi Romberg : (-) Dysmetri : (-) - jari-jari : (-) - jarihidung : (-) - tumit-tumit : (-) Rebound phenomen : tidak diperiksa Dysdiadochokinesis : (-) Trunk Ataxia : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Limb Ataxia GERAKAN ABNORMAL Tremor : (-) Chorea : (-) Athetosis : (-) Ballismus : (-) Dystoni : (-) Myocloni : (-) FUNGSI LUHUR Afasiamotorik : (-) Afasiasensorik : (-) Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal

: (-)

: (-) : (-) : (-) : (-)

2. Penegakkan Diagnosis Anamnesis o Pusing disertai pandangan berputar o Benturan pada kepala akibat jatuh terpeleset o Kepala bagian belakang membentur lantai kamar mandi o Mual muntah (+) o Tidak mengalami kehilangan kesadaran. o Pendarahan THT (-) o Kelemahan lengan dan tungkai (-) o Mulut mengot (-) o Riwayat sakit kepala berputar-putar (-) o Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-) o Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya Pemeriksaan Fisik Status Generalis Kesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Tekanan Darah: 130/90 mmHg Nadi: 86 x/m `

Gizi: baik Pernapasan: 22 x/m SuhuBadan: 37,3

Status Neurologicus Nn. Cranialis Fungsi Motorik : Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan

: N. VIII nistagmus horizontal Lka Lki Tka C C C 5 5 5 N N N N N N : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Tki C 5 N N -

3. Diagnosis Banding Vertigo positional Benigna Pusing berputar + Tinnitus Mual muntah + Nistagmus +/horizontal Pendarahan THT Kelamahan lengan dan tungkai Dismetri +/disiyadokinesia

Vertigo akut post Meniere disease trauma + + + + +/+/+/-

Vertigo sentralis + + +/+/+/-

+/-

+/-

+ +

4. Pemeriksaan Penunjang Yang Dibutuhkan Untuk Menyingkirkan DD CT-Scan : Tidak Ada Kelainan Lab. Rutin : Tidak Ada Kelainan 5. Diagnosis DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI : Vertigo Akut Post Trauma : N. Vestibularis : Trauma Kapitis

6. Prinsip penatalaksanaan pada kasus Medikamentosa : IVFD RL gtt xx/m Mertigo 3x1 tablet Neurodex tab 1x1 Revolan Clobazam CT-Scan Kepala Nonmedikamentosa : Terapi fisik (bertahap) Melatih gerakan kepala Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi bola mata Melatih dan meningkatkan kemampuan keseimbangan Contoh Terapi fisik

7. Prognosis Fungsional Vitam : dubia et bonam : dubia et bonam

Komplikasi

: vertigo persisten

Setelah cedera kepala, otoconia dapat dipindahkan dari utrikulus dan bermigrasi kebagian lain dari telinga, menyebabkan pusing. Blunt head injury can concuss the membranous labyrinth against the otic capsule (much as the brain is concussed against the skull in cerebral concussion). This results in acute hypofunction of some portion of the vestibular neural substrate within the affected labyrinth. As labyrinthine concussions and transverse temporal bone fractures both produce acute unilateral (or asymmetrical) vestibular hypofunction, their clinical manifestations and course are much the same. There is the acute onset of vertigo and ataxia whose severity is proportional to the degree of hypofunction and there is some variable degree of associated vegetative symptomatology. Symptoms are most severe at the time of the head injury and invariably improve but with a temporal profile which can vary from days to months, with a minority of patients having some degree of residual symptomatolgy which persists indefinitely. There are, however, some differences which can be seen between labyrinthine concussions and fractures. Concussions are somewhat more likely to produce reversible neural insults which can result in a very abbreviated course of recovery. They are less likely to produce associated perilymphatic fistulas and to lead to the development of delayed hydrops, but are more likely to be associated with coexistent BPPV (perhaps because fractures more often result in complete ablation of all vestibular function), and hearing loss is a less common accompaniment. Although radiological confirmation of involvement of vestibular structures is necessarily absent in uncomplicated concussions, several types of vestibular diagnostic studies are now available to confirm and quantify the severity of these lesions and even to measure the degree of CNS compensation. Outpatient management considerations are otherwise the same for labyrinthine concussions as described above for fractures.