PRESENTASI KASUS

Oleh : Miftah Farizd, S.Ked (54061001066) Laurentsia Tambunan, S.Ked (54061001023) Resti Meifiana, S.Ked (54061001013) Hesty Oktarini (54061001092) Yonis Ismed (54061001039) Pembimbing: Dr. H. M. Ruslan Hs, Sp.RM

DEPARTEMEM REHABILITASI MEDIK RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

2010 HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

Oleh : Miftah Farizd, S.Ked (54061001066) Laurentia Tambunan, S.Ked (54061001023) Resti Meifiana, S.Ked (54061001013) Hesty Oktarini, S. Ked (54061001092) Yonis Ismed, S. Ked (54061001039)

Pembimbing : Dr. H.M. Ruslan Hs, Sp.RM

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior periode di Dept. Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Moh. Hoesin/ Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Palembang, Agustus 2010

Dr.H.M. Ruslan Hs, Sp.RM

REKAM MEDIS

I.

Identifikasi Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Kebangsaan Alamat MRS : Tn. S : 56 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia : Ds Jambu Rejo, Lubuk Linggau : 9 Agustus 2010

Tgl pemeriksaan : 19 Agustus 2010

II.

Anamnesis Keluhan Utama :

Lemah lengan dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba Riwayat Perjalanan Penyakit : 2 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan tidak sama berat. Seharihari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo. 3

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (-) Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, kontrol teratur. Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi dengan jamkesmas. III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Temperatur Pernafasan Cara berjalan Bicara Komunikasi non-verbal Kulit Kepala Leher Status psikis Sikap Perhatian Ekspresi wajah : kooperatif : ada : wajar : sakit ringan : compos mentis, E4M6V5 : 140/80 mmHg : 96 x/ menit : 36,60 C : 24 x/ menit : dengan bantuan : bicara pelo : baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada :

Sudah berkeluarga dengan 6 orang anak dan 12 orang cucu. Pasien berobat

 Kontak psikis

: ada

Nervi Craniales Nervus I. Olfactorius II. Opticus III. Occulomotorius IV. Trochlearis V. Trigeminus VI. Abducens VII. Fascialis Dextra normal normal normal normal normal normal normal Sinistra normal normal normal normal normal normal Sudut mulut kiri tertinggal, plica VIII. Vestibulocochlearis IX. Glossopharyngeus X. Vagus XI. Accesorius XII. Hypoglossus nasolabialis datar normal normal normal normal normal normal normal normal disartria (+), lidah deviasi ke kiri

Kepala Bentuk Ukuran Posisi Mata Hidung Telinga Mulut Wajah Hematom Tumor Deformitas Fraktur : brachiocephaly : normocephaly : simetris : normal : normal : normal : normal : asimetris : (-) : (-) : (-) : (-)

 Nyeri tekan Leher Inspeksi Palpasi

: (-)

: simetris, struma (-), tumor (-) : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH20

Thorax Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas kanan linea sternalis dextra batas kiri linea midclavicularis sinistra batas atas ICS III Auskultasi : HR = 96 x/ menit, murmur (-), gallop (-) : statis, dinamis simetris kanan = kiri : stem fremitus kanan = kiri : sonor dikedua lapangan paru : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar, simetris : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani, shiffting dullnes (-) : bising usus (+) normal

Trunkus Inspeksi Palpasi Perkusi : deformitas (-), lordosis (-), kifosis (-), Skoliosis (-), gibbus (-) : nyeri tekan (-) : nyeri ketok (-)

Ekstremitas Superior Inspeksi Palpasi : deformitas (-), edema (-), tremor (-) : nyeri tekan (-), pitting edema (-)

Status Neurologikus Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - tendon biceps - tendon triceps Refleks patologis Sensorik - protopatik - propioseptik Range of Motion (ROM) ROM Abduksi bahu Adduksi bahu Fleksi bahu Ekstensi bahu Endorotasi bahu Eksorotasi bahu Fleksi siku Ekstensi siku Pronasi Supinasi Aktif Dextra 0-180 0-180 0-180 0-60 90-0 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 Pasif Dextra 0-180 0-180 0-180 0-60 90-0 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 Aktif Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 Pasif Sinistra 0-180 0-180 0-180 0-60 90-0 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 7 Dextra cukup 5 normal normal normal normal normal Sinistra kurang 1 Menurun Menurun Menurun Hemihiptesi Hemihiptesi

Ekstremitas Inferior Inspeksi Palpasi : deformitas (-), edema (-), tremor (-) : nyeri tekan (-), pitting edema (-)

Status Neurologikus : Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Clonus Refleks fisiologis - tendon patella - tendon aschilles Refleks patologis - Babinsky - Chaddock Sensorik - protopatik - propioseptik Range of Motion ROM Abuksi paha Adduksi paha Fleksi paha Ekstensi paha Fleksi lutut Ekstensi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Plantarfleksi pergelangan kaki 0-20 0-20 0-0 0-20 : Aktif Dextra 0-90 0-45 0-150 0-45 0-150 150-0 0-20 Pasif Dextra 0-90 0-45 0-150 0-45 0-150 150-0 0-20 Aktif Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 Pasif Sinistra 0-90 0-45 0-150 0-45 0-150 150-0 0-20 Dextra cukup 5 normal Normal Normal normal normal Sinistra kurang 2 Menurun Menurun Menurun Hemihiptesi Hemihiptesi

Fungsi Vegetatif BAK BAB : dalam batas normal : dalam batas normal

Fungsi Luhur Afasia Apraksia Agrafia Alexia : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

IV.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (tanggal 9 Agustus 2010) o Hb o Ht o Leukosit o Trombosit o LED o Diff.count o Chol. Total o HDL o LDL o Trigliserida o Uric acid o Ureum o Creatinin o Protein Total o Albumin o Globulin o SGOT : : 12,9 g/dl (12-16 g/dl) : 38% (37-43%) : 7.400/mm3 (5000-10.000/mm3) : 384.000/mm3 (200.000-500.000/mm3) : 15 mm/jam (15-20mm/jam) : 0/3/1/63/25/8 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8) : 158 mg/dl (<200mg/dl) : 50 mg/dl (>45mg/dl) : 85 mg/dl (<150mg/dl) : 113 mg/dl (<160mg/dl) : 5,4 mg/dl (2-7mg/dl) : 24 mg/dl (20-40mg/dl) : 1,1 mg/dl (0,5-1,3mg/dl) : 6,5 g/dl (6-7,8 g/dl) : 3,6 mg/dl (3,5-5,0 mg/dl) : 2,3 mg/dl : 23 (<40)

o SGPT o Na o K o BSS o BSN o BSPP o Fibrinogen

: 11 (<41) : 145 mmol/l (135-155 mmol/l) : 3,8 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l) : 185 mg/dl : 140 mg/dl : 304 mg/dl (<200 mg/dl) : 517 mg/dl (138-515 mg/dl)

o Prothrombin time : 14,4 (12-18) o aPTT CT Scan Kesan : Infark korona radiata kanan dan serebeli. Lacunar infark di basal ganglia bilateral dan pons. Atrophi cerebri dan cerebelli Lacunar infark di basal ganglia bilateral dan pons. Atrophi cerebri dan cerebelli V. Diagnosis Klinik Hemiparese sinistra flaksid + parese N VII, N XII sinistra sentral + hemihiptestesi sinistra + DM tipe 2 VI. VII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Terapi Medika mentosa : IVFD RL gtt xx/m Citicoline 2 x 500 mg IV Aspilets 3x 80mg tab Vit B1 B6 B12 1x1 tab Metformin 3x500mg tab 10 : bonam : dubia : 28,1 (22-35)

 Plasmin 3x250mg caps Diet DM 1900 kal Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien. Infra Red Radiation (IRR) pada bagian yang mengalami parese Fisioterapi : o Positioning dan turning o ROM excercise aktif dan pasif o Strengthening exercise otot yang lemah Terapi okupasi : latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari Speech therapy : latihan terapi bicara Ortotik prostetik : diberikan alat bantu jalan (wheel chair) Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS. Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi VIII. Problem Rehabilitasi Medik R1 o Transfer : penderita memerlukan bantuan untuk berpindah tempat

o Mobilitas : penderita tidak mampu berjalan sendiri R2 o ADL R3 o Komunikasi : penderita bicara pelo R4 o Psikologi : penderita ingin cepat sembuh R5 o Sosial : tidak ada masalah 11 : memerlukan bantuan

R6 o Vocasional : penderita mengalami gangguan dalam melakukan pekerjaan INDEKS BARTHEL

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Keterangan Makan Transfer bed/kursi Grooming Toiletting Mandi Berjalan di tempat datar Naik dan turun tangga Berpakaian Kontrol BAB Kontrol BAK Skor : 25 (ketergantungan berat) 5 0 0 5 0 0 0 5 5 5

Nilai

FOLLOW UP (20 Agustus 2010) S : lemah tungkai dan lengan kiri yang sama beratnya O: Status Present: Kesadaran : compos mentis, E4M6V5

Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 86 x/menit

12

Pernafasan Suhu Kepala Leher Thorax o Paru

: 20 x/menit : 35,8 0C : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-) : : I : statis, dinamis paru kanan = paru kiri P : stem fremitus kanan = kiri P : sonor di kedua lapangan paru A : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

o Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra, batas atas ICS III A : HR = 82 x/menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen Ektremitas : I : datar, lemas P : hepar dan lien tidak teraba P : timpani A : Bising usus (+) normal : edema (-)

Status Neurologikus : Nervi Craniales Nervus I. Olfactorius II. Opticus Dextra normal normal Sinistra normal normal

13

III. Occulomotorius IV. Trochlearis V. Trigeminus VI. Abducens VII. Fascialis

normal normal normal normal normal

normal normal normal normal Sudut mulut kiri tertinggal, plica

VIII. Vestibulocochlearis IX. Glossopharyngeus X. Vagus XI. Accesorius XII. Hypoglossus Ekstremitas Superior : Status Neurologikus Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - tendon biceps - tendon triceps Refleks patologis Sensorik - protopatik - propioseptik Range of Motion (ROM) ROM Abduksi bahu Adduksi bahu Fleksi bahu Ekstensi bahu Endorotasi bahu Eksorotasi bahu Fleksi siku Aktif Dextra 0-180 0-180 0-180 0-60 90-0 0-90 0-150

nasolabialis datar normal normal normal normal normal normal normal normal disartria (+), lidah deviasi ke kiri

Dextra cukup 5 normal normal normal normal normal

Sinistra kurang 1 Menurun Menurun Menurun Hemihiptesi Hemihiptesi

Pasif Dextra 0-180 0-180 0-180 0-60 90-0 0-90 0-150

Aktif Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0

Pasif Sinistra 0-180 0-180 0-180 0-60 90-0 0-90 0-150

14

Ekstensi siku Pronasi Supinasi

150-0 0-90 0-90

150-0 0-90 0-90

0-0 0-0 0-0

150-0 0-90 0-90

Ekstremitas Inferior : Status Neurologikus : Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Clonus Refleks fisiologis - tendon patella - tendon aschilles Refleks patologis - Babinsky - Chaddock Sensorik - protopatik - propioseptik Range of Motion ROM Abuksi paha Adduksi paha Fleksi paha Ekstensi paha Fleksi lutut Ekstensi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Plantarfleksi pergelangan kaki Fungsi Vegetatif 0-20 0-20 0-0 0-20 : Aktif Dextra 0-90 0-45 0-150 0-45 0-150 150-0 0-20 Pasif Dextra 0-90 0-45 0-150 0-45 0-150 150-0 0-20 Aktif Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 Pasif Sinistra 0-90 0-45 0-150 0-45 0-150 150-0 0-20 Dextra cukup 5 normal Normal Normal normal normal Sinistra kurang 2 Menurun Menurun Menurun Hemihiptesi Hemihiptesi

15

 BAK BAB Fungsi Luhur Afasia Apraksia Agrafia Alexia A:

: dalam batas normal : dalam batas normal

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Hemiparese sinistra duplex flaksid + parese N VII, N XII sinistra sentral + hemihiptestesi sinistra + DM tipe 2 P: Medika mentosa : IVFD RL gtt xx/m Citicoline 2 x 500 mg IV Aspilets 3x 80mg tab Vit B1 B6 B12 1x1 tab Metformin 3x500mg tab Plasmin 3x250mg caps Diet DM 1900 kal Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien. Infra Red Radiation (IRR) pada bagian yang mengalami parese Fisioterapi : o Positioning dan turning o ROM excercise aktif dan pasif o Strengthening exercise otot yang lemah Terapi okupasi : latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari Speech therapy : latihan terapi bicara 16

Ortotik prostetik : diberikan alat bantu jalan (wheel chair) Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS. Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi

ANALISIS KASUS Seorang laki-laki (Tn.S), umur 56 tahun datang dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba. Dari anamnesis didapatkan bahwa 2 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan tidak sama berat. Seharihari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, dari pemeriksaan nervus VII didapatkan sudut bibir kiri tertinggal dan lipatan nasolabialis kiri datar. Pada pemeriksaan nervus XII didapatkan disartria (+) dan lidah deviasi ke kiri. Pada pemeriksaan neurologis ekstremitas superior didapatkan ekstremitas superior kiri : gerakan (-), kekuatan (1), tonus menurun, refleks fisiologis (biceps dan triceps) menurun. ROM aktif kiri ekstremitas superior (0-0). Pada pemeriksaan neurologis ekstremitas inferior didapatkan ekstremitas inferior kiri : gerakan (-), kekuatan (2), tonus menurun, refleks fisiologis (tendon patella dan achilles) menurun, refleks patologis tidak ada. ROM aktif kiri ekstremitas inferior (0-0). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan CT Scan

17

Infark korona radiata kanan dan serebeli. Lacunar infark di basal ganglia bilateral dan pons. Atrophi cerebri dan cerebelli Lacunar infark di basal ganglia bilateral dan pons. Atrophi cerebri dan cerebelli. Sehingga didapatkan diagnosis klinik : Hemiparese sinistra duplex flaksid + parese N VII, N XII sinistra sentral + hemihiptestesi sinistra + DM tipe 2 Adapun rencana terapi dari pasien ini ialah terapi medikamentosa dan program rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa meliputi : IVFD RL gtt xx/m Citicoline 2 x 500 mg IV Aspilets 3x 80mg tab Vit B1 B6 B12 1x1 tab Metformin 3x500mg tab Plasmin 3x250mg caps

Adapun program rehabilitasi medik meliputi : Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien. Infra Red Radiation (IRR) pada bagian yang mengalami parese sehingga diharapkan terjadi perbaikan blood flow ke perifer (otot) serta dapat mencetuskan stimulasi listrik. Dengan demikian akan dapat menunjang rencana fisioterapi. Fisioterapi : o Positioning dan turning o ROM excercise aktif dan pasif o Strengthening exercise otot yang lemah Terapi okupasi : latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari Speech therapy : latihan terapi bicara Ortotik prostetik : diberikan alat bantu jalan (wheel chair) Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS.

18

Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi

Adapun untuk evaluasi dari perkembangan klinis dan fungsional dapat digunakan indeks barthel. Dimana indeks ini akan dinilai tiap minggu ataupun tiap bulan. Sehingga diharapkan perkembangan klinis dan fungsional dari pasien dapat dipantau secara kuantitatif. Adapun indeks barthel pada pasien ini ialah :

INDEKS BARTHEL No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Keterangan Makan Transfer bed/kursi Grooming Toiletting Mandi Berjalan di tempat datar Naik dan turun tangga Berpakaian Kontrol BAB Kontrol BAK Skor : 25 (ketergantungan berat) Nilai 5 0 0 5 0 0 0 5 5 5

19