Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KUDUS Nama Mahasiswa NIM : Febrita Putri Perdani : 01.208.5656

Dokter Pembimbing : dr. Joko Widagdo, Sp.B

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat II. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa melalui catatan medis pada tanggal 9 Juli 2013 pukul 12.00 WIB di UGD. A. Keluhan Utama Sulit buang air kecil B. Riwayat Penyakit Sekarang Onset Pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak sekitar 2 hari SMRS. : Tn. Kusasi : 59 tahun : Menikah : Petani : Undaan Lor, Kudus Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Tanggal masuk RS: 9 Juli 2013

Kronologis
1

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Kudus dengan keluhan sulit buang air kecil 2 bulan. Setiap kali kencing pasien memerlukan waktu lama untuk mulai kencing, harus mengedan untuk kencing. Kencing menetes, keluar sedikit-sedikit dan setelah kencing masih terasa ada sisa. Kesulitan untuk kencing tetap terjadi walau dengan perubahan posisi sekalipun. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan kencing dan sering bolak- balik ke WC untuk kencing tiap malam hari namun air kencing sangat sulit untuk dikeluarkan. Terkadang juga pasien merasa ingin kencing, tapi setelah ke kamar mandi ternyata tidak keluar. Dan pasien juga berkata bahwa beberapa minggu lalu sampai tidak bisa menahan perasaan untuk kencing secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing. Nyeri dirasakan hanya di bawah perut. Nyeri menghilang setelah selesai kencing. Riwayat kencing berwarna merah (-), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri pinggang (-), riwayat trauma pada perut bagian bawah (-). Keluhan yang dirasakan pasien sangat mengganggu aktivitas. Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan bertani seperti biasanya. Pasien juga mengaku tidak mengkonsumsi obat-obat pereda sakit kepala maupun obat pelega hidung maupun tenggorokan secara terus menerus. Karena takut minum obat, bila sakit pasien hanya pijat saja. Pasien juga berkata tidak sedang dalam keadaan tertekan maupun tidak sedang banyak pikiran dalam bekerja. Gejala lain seperti demam disangkal. a. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-), diabetes (-), alergi (-). b. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa atau penyakit sistemik lain disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : : 130/90 mmHg : 78x/menit : 36,2C
2

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

Pernapasan STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher

: 20x/menit

: Normocephali : CA -/- , SI -/-, udem -/: JVP tak tampak, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar

THORAKS Inspeksi Palpasi Perkusi : Pernafasan simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan abnormal, : Fremitus vokal kanan = kiri, KGB aksila tak ada pembesaran. : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara vesikuler normal, suara nafas tambahan (-) JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tak terlihat : Ictus teraba : Batas kanan : ICS 4, sternal kanan

Batas kiri : ICS 5, midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung murni, frekuensi normal, regular, bunyi jantung tambahan (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : Perut tampak membesar diatas simphisis : Pada perabaan didapatkan fluktuatif Nyeri tekan (-) Perkusi : Didapatkan bunyi redup pada benjolan diatas simphisis, nyeri ketok costovertebra -/Auskultasi : Bising usus normal.

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

EKSTREMITAS Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas. Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas.

STATUS LOKALIS Penis dan Rektum Inspeksi : scrotum tidak membesar, tidak ada discharge yang keluar dari meatus, tidak tampak benjolan maupun massa di batang penis. Palpasi : Rectal toucher: Daerah perianal normal, tidak ada tanda peradangan, tidak ada skintag, hemoroid (-) Palpasi anus: Mukosa rectum : licin Tonus sfingter ani: normal Ampula recti tak kolaps Prostat membesar gr II/III Konsistensi kenyal, permukaan rata, sulkus medianus tak teraba, pole atas tak teraba, diameter antero posterior > latero lateral, nodul (-) BCR normal Handscoen : darah (-), tinja (-) IPSS

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

32

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit 10 Oktober 2012 14,6 g/dL 45 6,1 /uL 169.000 /uL NILAI NORMAL 11.0 14.0 g/dL 42 - 52 % 4.0 - 10.0 /uL 150 450.103 /uL

PEMERIKSAAN GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Calsium Kalium Natrium Chlorida Magnesium

9 Juli 2013 133 mg/dL 48 U/L* 80 U/L* 27,6 mg/dL 0,8 mg/dL 2,37 mmol/L 4,7 mmol/L 146 mmol/L 111 mmol/L 1,1 mmol/L

NILAI NORMAL 70-150 mg/dL <37 U/L <41 U/L 11-55 mg/dL 0,6-1,36 mg/dL 2,02 - 2,60 mmol/L 3,6 - 5,5 mmol/L 135 - 155 mmol/L 75 - 108 mmol/L 0,8 - 1,0 mmol/L

USG ABDOMEN Kesan: HIPERTROFI PROSTAT VOL. 64,38 cm3.

V. RESUME Telah diperiksa seorang pasien Tn. K, usia 59 tahun, datang dengan keluhan utama berupa sulit buang air kecil 2 bulan. Setiap kali kencing pasien memerlukan waktu lama
6

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

untuk mulai kencing, harus mengedan untuk kencing. Kencing menetes, keluar sedikitsedikit dan setelah kencing masih terasa ada sisa. Kesulitan untuk kencing tetap terjadi walau dengan perubahan posisi sekalipun. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan kencing dan sering bolak- balik ke WC untuk kencing tiap malam hari namun air kencing sangat sulit untuk dikeluarkan. Terkadang juga pasien merasa ingin kencing, tapi setelah ke kamar mandi ternyata tidak keluar. Dan pasien juga berkata bahwa beberapa minggu lalu sampai tidak bisa menahan perasaan untuk kencing secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing. Nyeri dirasakan hanya di bawah perut. Nyeri menghilang setelah selesai kencing. Riwayat kencing berwarna merah (-), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri pinggang (-), riwayat trauma pada perut bagian bawah (-). Keluhan yang dirasakan pasien sangat mengganggu aktivitas. Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan bertani seperti biasanya. Pasien juga mengaku tidak mengkonsumsi obat-obat pereda sakit kepala maupun obat pelega hidung maupun tenggorokan secara terus menerus. Karena takut minum obat, bila sakit pasien hanya pijat saja. Pasien juga berkata tidak sedang dalam keadaan tertekan maupun sedang banyak pikiran dalam bekerja. Gejala lain seperti demam disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 78x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu badan 36,2C. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan massa diatas suprapubik, fluktuasi, nyeri tekan (-), perkusi redup, bising usus normal . Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit 10 Oktober 2012 14,6 g/dL 45 6,1 /uL 169.000 /uL NILAI NORMAL 11.0 14.0 g/dL 42 - 52 % 4.0 - 10.0 /uL 150 450.103 /uL

PEMERIKSAAN GDS SGOT

9 Juli 2013 133 mg/dL 48 U/L*

NILAI NORMAL 70-150 mg/dL <37 U/L

7

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

SGPT Ureum Creatinin Calsium Kalium Natrium Chlorida Magnesium

80 U/L* 27,6 mg/dL 0,8 mg/dL 2,37 mmol/L 4,7 mmol/L 146 mmol/L 111 mmol/L 1,1 mmol/L

<41 U/L 11-55 mg/dL 0,6-1,36 mg/dL 2,02 - 2,60 mmol/L 3,6 - 5,5 mmol/L 135 - 155 mmol/L 75 - 108 mmol/L 0,8 - 1,0 mmol/L

USG ABDOMEN Kesan: HIPERTROFI PROSTAT VOL. 64,38 cm3. VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH DIFERENSIAL DIAGNOSA

BPH Carsinoma prostat Batu Buli Prostatitis DIAGNOSA KERJA Hipertrofi Prostat degan Retensio Urin Dasar diagnosa: Ingin miksi tapi tidak jadi (Hesistansi).

Tumor Buli Striktur uretra Batu uretra

Aliran kemih menjadi lemah, tidak lancar, volume sedikit. Sering miksi di malam hari (nocturia) Masih ada tetesan air kemih setelah miksi (terminal dribbling).
8

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

Frekuensi miksi bertambah (polakisuria). Adanya perasaan kandung kemih belum kosong semua pada waktu miksi. Perasaan ingin miksi, yang tidak bisa ditahan (urgensi). Perasaan nyeri pada saat kencing (disuria). Retensi urine Pemeriksaan USG Abdomen menunjukkan kesan hipertrofi prostat vol. 64,38 cm3

IPTx: Istirahat/tirah baring Infus RL 20 tpm Cateterisasi urin Inj. Ketorolac (ekstra) Inj. Cefotaxim 3x1 Prostatektomi IPMx: Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan gejala klinis Pemeriksaan fungsi ginjal

IPEx: Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

Laporan Kasus BPH

Putri (01.208.5656)

VII. PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

10