Pemilihan Antibiotika untuk Penyakit Infeksi

Memilih Antibiotika yang Tepat pada Kasus Infeksi

Anamnesis + Kumpulan Gejala Klinik

Diagnosis Kerja
Sulit: Biakan dan Uji Kepekaan Pemeriksaan penunjang lainnya

Mudah: Educated guess

Diagnosis Etiologik

Memilih Antibiotika yang Tepat pada Kasus Infeksi

Diagnosis Etiologik Tersedia beberapa pilihan obat Pertimbangkan: Mana yang merupakan Drug of Choice? SESC (Safety, Efficacy, Suitability, Cost) Evidence based?

Pilihan rasional
Evaluasi

Infeksi dan Penyakit Infeksi

Manifestasi klinis ~ penyakit infeksi:

Panas badan Tanda & gejala:

Lab: lekositosis, shift to the left, pewarnaan gram Gejala klasik inf. bakteri: nyeri, tanda-tanda inflamasi LCS: lekosit (+)

Lekositosis penyakit infeksi

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

I. FAKTOR OBAT

Farmakokinetik & farmakodinamik AB: zat yang dihasilkan mikroorganisme hambat pertumbuhan & membinasakan mikroorganisme lain AB: toksisitas selektif AB:
bakteriostatik bakterisid

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Pemilihan AB perhatikan:

Mekanisme kerja Cara pemberian Harga obat

a. Mekanisme kerja spektrum, tempat metabolisme & ekskresi.

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Mekanisme kerja thd struktur bakteri AB:

Hambat sintesa dinding sel: beta laktam, vankomisin, Hambat sintesa protein: aminoglikosida, kloramfenikol, klindamisin, tetrasiklin ribosom 30S & 50S Hambat metabolisme: sulfonamid, trimetroprim Hambat sintesa & fungsi asam nukleat: fluoroquinolon, rifampin

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

AB beta laktam: penisilin, sefalosporin, karbapenem, monobaktam

Bekerja pada PBPs & hambat pembentukan rantai peptidoglikan dinding sel rusak, osmolalitas tidak stabil lisis Penisilin alamiah: Staph. Pyogenes, Listeria, Enterococcus, Treponema, Borelia, Clostridiu,

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Aminopenisilin: E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella Piperasin, tikarsilin, karbenisilin: Enterobacteriaceae, Pseudomonas

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Sefalosporin:

Gen I

Sefadroksil, sefaleksin dll Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Klebsiella. aktivitas thd gram positif <, gram negatif > E. coli, Klebsiella, Oroteus, Haemophilus dan Moraxela Sefoxitin & cefotetan: inf Bacteriodes

Gen II (sefaklor, sefuroksim, sefotetan dll):

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Gen III

cefotaxim, sefixim, ceftriaxon: lini I meningitis community acquired; hospital acquired: seftazidim

Gen IV (sefpirom, sefepim, sefoselis, sefklidin, sefozofram, sefluprenam)

Kokus gram positif: S. viridans, pneumococcus res penisilin, Enterobacteriaceae tu Pseudomonas, Enterobacter

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Monobactam: aztreonam
Gram negatif, tu Enterobacteriaceae, Pseudomonas ES: flebitis, rash, fs hepar

Karbapenem: imipenem, meropenem

Lisis sangat cepat Gram positif/negatif, aerob/anaerob ES: nausea, vomitus, diare eosinofilia, netropenia, ambang kejang

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Vankomisin
Hambat sintesa dinding sel fosfolipid Terdistribusi baik dlm cairan perikardial, pleura, sendi, asites Menembus CSS pada inflamasi meningen Gram positif, tu MRSA, pneumococcus res penisilin ES: demam, menggigil, flebitis, shock; kombinasi dgn aminoglikosid: ototoksik, nefrotoksik

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Aminoglikosida
Dihasilkan oleh Streptomyces & Micromonospora Bekerja pada ribosom 30S, sistem transport oksigen anaerob resisten Gram negatif, kadang gram positif ES: nefrotoksik, ototoksik, neurotoksik

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Kloramfenikol
Ribosom 50S Spektrum luas gram positif & negatif, anaerob Umumnya bakteriostatik, kec H. influenza, pneumococcus, N. meningitidis. Penetrasi CSS sangat baik Toksisitas besar: anemia aplastik, hemolitik pada G6PD, sindr gray

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Klindamisin
AB semisintetik Ribosom 50S Penetrasi baik pada saliva, sputum, cairan pleura & tulang Gram positif dan gram negatif anaerob Gram negatif tdk efektif Otitis kronis, mastoiditis, abses di leher, kepala, ES: rash, netropenia, trombositopenia, anafilaksis

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Tetrasiklin
Bakteriostatik pada ribosom 30S Penetrasi baik pada mukosa sinus, saliva, cairan mata. Chlamidia, Mycoplasma, Borrelia ES: hepatotoksik, vertigo, deposit pada gigi KI < 6 tahun

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Sulfonamid
Bakteriostatik Enterobacter, Chlamidia,, Nocardia, Pneumocystis, Toxoplasma Penetrasi CSS baik ES: angioedema, sindr. Steven Johnson, anemia hemolitik, kernikterus, nefrotoksik

Trimetroprim

Spektrum, abs & eks = sulfonamid

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Fluoroquinolon
Bakterisid Gram negatif, Pseudomonas, pneumonia atipikal Penetrasi baik ke jar kartilago & tulang ES: nausea, fototoksik, nefrotoksik KI < 18 tahun

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Rifampin
Semisintetik dari Streptomyces Bakterisid Mycobacteria, N. meningitidis, H. influenzae ES: rash, demam, hepatotoksis

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

b. Cara pemberian obat

Tujuan: konsentrasi adekuat dlm darah dan jaringan Peroral, im, iv, topikal Keuntungan & kerugian

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

c. Faktor harga obat

Spektrum AB Harga obat Sosek pasien

Pasien + ekonomi: sehat

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

II. FAKTOR MANUSIA Usia ~ epidemiologi peny infeksi:

Inf SSP:
< 2bln: E. coli, GBHS, Listeria 2 bln-12 thn: H. influenzae, S. pneumonia, N. meningitidis, Hospital acquired: S. pneumoniae, N. meningitidis, batang gram negatif

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Inf Pernapasan Akut

Bakteri 10% Epiglotitis anak <6 bln-2 thn: 90% H. influenzae ISPA < 3 thn: RSV, influenza. Faringitis akut: GABHS ISPB akut bayi: Chlamydia, GBBHS Pneumonia community acq: S. pneumoniae, H. influenzae; hosp acq: batang gram negatif, S. aureus, bakt anaerob

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Gastroenteritis

Diare akut: rotavirus >>, lain-lain: salmonella, shigella, E. coli

Inf traktus urinarius akut

Comm acq: E. coli, S. aureus, S. epidermidis, enterococcus. Hosp acq: batang gram negatif, enterococcus

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Tempat infeksi

~ jenis & dosis Meningitis;

Kemampuan tembus BBB, konsentrasi di meningen tinggi

Genetik

G6PD sulfonamid, kloramfenikol hemolisis akut

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Fungsi gastrointestinal

~ tempat absorbsi ~ kadar obat C/: pengosongan lambung kec absorbsi obat

Faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika

Fungsi ginjal

Pada umumnya filtrasi ginjal Sebag besa metab di hepar, sep kloramfenikol, eritromisin, klaritromisin, rifampin, quinolon

Fungsi hepar

Interpretasi hasil biakan kuman dan uji kepekaan

Bila uji kepekaan mencantumkan bahwa kuman masih sensitif terhadap beberapa obat, tidak berarti yang mana saja dipilih akan sama baiknya
Bila laporan uji kepekaan mencantumkan ada 2 antibiotika yang sama efektif terhadap kuman penyebab infeksi dan sama keamanannya, pilihlah yang spektrum antibakterinya lebih sempit

Interpretasi hasil biakan kuman dan uji kepekaan

Bila laporan hasil uji kepekaan mencantumkan lebar diameter zone hambatan, antibiotika dengan zone hambatan yang lebih lebar tidak berarti bahwa obat itu lebih kuat daya anti bakterinya

Indikasi menggunakan kombinasi antibiotika

Bila yang dihadapi adalah infeksi yang membahayakan jiwa dan hasil biakan kuman dan uji kepekaan belum diketahui
Bila yang dihadapi adalah infeksi campur oleh 2 atau lebih kuman yang peka terhadap antibiotika yang berbeda Bila ada bukti bahwa kombinasi itu menghasilkan efek sinergistik

Untuk memperlambat timbulnya resistensi

Bila terapi antibiotika gagal, apa yang harus dipikirkan?

Aktivitas antibakteri in vitro yang lemah/resisten Antibiotika gagal mencapai tempat infeksi dalam kadar yang adekuat Mekanisme pertahanan tubuh yang lemah Terjadi resistensi selama pengobatan Terapi dihentikan terlalu cepat Toksisitas obat menyebabkan terapi dihentikan Terjadi superinfeksi Adanya benda asing atau abses Ketidakpatuhan pasien

Kesalahan apa yang lazim terjadi dalam pemilihan antibiotika?

Mengobati infeksi viral dengan antibiotika

Mengobati demam dengan antibiotika tanpa didukung bukti klinik dan/atau data mikrobiologi bahwa kausanya ialah infeksi bakteri

Pengobatan infeksi dengan AB yang tidak efektif secara in vivo (walaupun secara in vitro efektif) atau tidak dapat mencapai tempat infeksi
Pengobatan dengan AB yang toksik padahal tersedia obat yang lebih aman

Kesalahan apa yang lazim terjadi dalam cara pemilihan antibiotika?

Pengobatan dengan AB berspektrum lebar padahal infeksi ituresponsif terhadap antibiotika berspeltrum sempit Pengobatan dengan AB yang mahal padahal tersedia obat yang lebih murah

Kesalahan apa yang lazim terjadi dalam cara pemberian antibiotika?

Kesalahan dosis Kesalahan rute pemberian Kesalahan interval dosis Kegagalan mengenali toksisitas obat Kegagalan mengurangi dosis bila tejadi gangguan fungsi organ ekskresi Kegagalan mengetahui adanya riwayat hipersensitivitas Mengubah AB tanpa adanya bukti kegagalan pengobatan Mengganti-ganti AB tanpa menghilangkan penyebab kegagalan pengobatan

Kegagalan terapi antibiotika

3 faktor:

Pemilihan obat
Jalur dosis

Faktor manusia

Status imun pasien

Faktor mikroorganisme