Presentasi Kasus I

NULLIPARA HAMIL ATERM DENGAN KPSW DAN MELEWATI GARIS BERTINDAK PARTOGRAF WHO YANG DITERMINASI PERABDOMINAM

Penyaji: dr. Eka Putri Mahacakri Pembimbing: dr. H. Firmasyah Basir, SpOG(K) Pemandu : dr. ........................................, SpOG(K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Dipresentasikan hari Kamis, 4 Juli 2013, pukul 12.30 WIB

LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan Presentasi Kasus I yang berjudul : NULLIPARA HAMIL ATERM DENGAN KPSW DAN MELEWATI GARIS BERTINDAK PARTOGRAF WHO YANG DITERMINASI PERABDOMINAM pada hari Kamis, 4 Juli 2013 pukul 12.30 WIB

Pembimbing

Pemandu

dr. H. Firmasyah Basir, SpOG(K)

dr. ..................................., SpOG(K)

Penyaji

dr. Eka Putri Mahacakri

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

I. REKAM MEDIS A. Anamnesis Autoanamnesis (SMA/SMS) 1. Identifikasi Nama : Ny. N

Med.Rec/Reg : 739668/13017410 Umur Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS : 37 tahun : Sumatera : SLTA : Ibu rumah tangga : Jl. Pasundan No 7 RT 30 RW 07 Kalidoni, Palembang : 20 Juni 2013 pukul 03.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 10 bulan

3. Riwayat Reproduksi Menars 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid teratur, hari pertama haid terakhir tanggal 17 September 2012, taksiran persalinan tanggal 23 Juni 2013.

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Hamil ini Os selama ini kontrol hamil ke bidan, >4x

5. Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang/sedang

7. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil cukup bulan dengan keluar air-air Riwayat perjalanan penyakit : Sejak 5 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, jernih, bau (-) banyaknya 2x ganti pembalut. Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama makin sering (-), riwayat keluar darah lendir (-). Riwayat trauma (-), riwayat keputihan (-), riwayat demam (-), riwayat post coital (-), riwayat sakit gigi (-), riwayat sakit gigi (-), riwayat sakit kulit (-).Os lalu berobat ke bidan dan disarankan ke rumah sakit, os lalu ke RSMH. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Status Present a. Keadaan umum Kesadaran Tipe badan Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu b. Keadaan khusus Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : kompos mentis : asthenikus : 52 kg : 145 cm : 120/80 mmHg : 82x/menit : 20 x/menit : 36,6C

Leher

: Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada

Toraks

: Jantung: murmur tidak ada, gallop tidak ada, paru-paru: sonor, vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen Ekstremitas

: lihat status obstetri : Edema pretibia -/-, varises tidak ada, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

2. Pemeriksaan obstetri Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 20 Juni 2013 pukul 03.00 WIB didapatkan : - Pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri 2 jari bawah prosesus xyphoideus (33 cm), letak janin memanjang, punggung di kanan, terbawah kepala, penurunan 4/5, his (-), denyut jantung janin 148x/menit, teratur, taksiran berat badan janin 3100 gram - Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (+), ketuban tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), tes lakmus (+) merah biru - Pemeriksaan dalam: portio lunak, posterior, pendataran 0%, pembukaan kuncup, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai. - Pemeriksaan panggul: promontorium tak teraba, konjugata diagonalis >13 cm, konjugata vera >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis > 90o, dinding samping lurus, kesan : panggul luas. C. Pemeriksaan penunjang USG IRD (JPN) : Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala Biometri janin :

BPD : 92,1 mm AC : 330 mm FL : 72,6 mm EFW : 3100 g Plasenta di korpus anterior Ketuban cukup, AFI 1,2 1,6 0,8 1,6 K/ Hamil aterm JTH preskep = 5,2 cm

Hasil laboratorium (20 Juni 2013) Darah rutin Hb Leukosit Trombosit Eritrosit Hematokrit Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit Kimia klinik CRP kualitatif CRP kuantitatif LEA : Negatif : < 5 mg/l : Negatif (< 5mg/l) : 12 g% : 14.300/mm3 : 237.000/mm3 (12 18 g%) (5000 10.000 mm3) (200.000 500.000/mm3)

: 3.780.000/ mm3 (4.200.000-4.870.000/ mm3) : 35% : 0 : 0 : 0 : 80 : 10 : 10 (38-44%) (0-1%) (1-6%) (2-6%) (50-70%) (25-40%) (2-8%)

Urin rutin Sel epitel Leukosit Eritrosit : positif : 2-4/LPB : 3-5/LPB (0-5/LPB) (0-1/LPB)

D. Diagnosa kerja G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 5 jam belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala

E. Prognosis Ibu : dubia

Janin : dubia

F. Terapi Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, dan tanda inpartu IVFD RL gtt XX /m Injeksi Ampicillin 4x1 gram iv (skin tes) R/ partus pervaginam R/ induksi dengan drip oksitosin R/ evaluasi partograf WHO modifikasi (fase aktif) Lapor senior JPN

G. FOLLOW UP
20.06.13 07.00 WIB SMS/IDA Kel : hamil cukup bulan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 120/80 mmHg Sens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,50C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his (-), DJJ 148 x/mnt, Terapi : Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu R/ partus pervaginam R/ induksi dengan drip oksitosin Lapor chief ZAD

20.06.13 10.00 WIB

20.06.13 10.00 WIB IDA

20.06.13 14.00 WIB IDA

TBJ 3100 g VT : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 9 jam belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala Hasil USG konfirmasi (MM) : - Tampak JTH preskep - Biometri janin : BPD : 84,3 mm 34W0D FL : 69,8 mm 35W6D - Ketuban cukup, SP = 2,26 cm - Plasenta di korpus posterior - BPP: FM 2 FT 2 FB 2 ICA 2 NST 2 = 10 Kesan : Hamil 34-35 minggu JTH preskep + BPP 10 Kel : hamil cukup bulan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 120/80 mmHg Sens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,50C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his (-), DJJ 142 x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 12 jam belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala Kel : hamil cukup bulan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 120/80 mmHg Sens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his (-), DJJ 148 x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai

Terapi : Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu Induksi dengan drip oksitosin 5IU dalam 500 cc RL gtt X/menit (menetap) Injeksi Ampicillin 1g (iv) R/ partus pervaginam Lapor chief ZAD

Terapi : Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu Induksi dengan drip oksitosin diteruskan R/ partus pervaginam Lapor chief ZAD

20.06.13 17.00 WIB IDA

20.06.13 21.00 WIB IDA

21.06.13 01.00 WIB IDA

D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 16 jam belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 120/70 mmHg Sens : CM N : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,50C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his 2x/10/25, DJJ 138x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, posterior, eff 80%, 1 cm, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 20 jam inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup presentasi kepala Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 120/80 mmHg Sens : CM N : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,60C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his 2x/10/25, DJJ 148x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, medial, eff 80%, 2 cm, kepala, HI-II, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk sutura sagitalis lintang D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 24 jam inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup presentasi kepala Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 120/80 mmHg Sens : CM N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,60C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his 3x/10/25, DJJ 145x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, anterior, eff 100%, 4 cm,

Terapi : Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip oksitosin 5IU dalam 500 cc RL dimulai gtt X/menit, lalu dinaikkan sebanyak gtt V/15 mnt sampai maksimal gtt XL/menit atau his adekuat R/ partus pervaginam Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

Terapi : Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip oksitosin diteruskan Inj. Ampicillin 1 g iv R/ partus pervaginam Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

Terapi : Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip oksitosin diteruskan R/ partus pervaginam Evaluasi partograf WHO modifikasi Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

21.06.13 05.00 WIB IDA

21.06.13 09.00 WIB IDA

21.06.13 09.00 WIB ZAK 21.06.13 10.00 WIB IDA

kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan lintang D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 28 jam inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 110/70 mmHg Sens : CM N : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,40C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 2/5, his 4x/10/40, DJJ 132x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, anterior, eff 100%, 9 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan depan D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 32 jam inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 110/70 mmHg Sens : CM N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,60C St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 2/5, his 4x/10/40, DJJ 148x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, anterior, eff 100%, 9 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan depan D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 36 jam inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala Lapor konsulen jaga : dr. H. Firmansyah Basir, SpOG(K) Acc terminasi perabdominam Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air St Present : KU: sedang TD : 110/70 mmHg Sens : CM N : 84 x/mnt RR : 18 x/mnt T : 36,60C

Terapi : Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip oksitosin diteruskan R/ partus pervaginam Evaluasi partograf WHO modifikasi Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

Terapi : Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip oksitosin diteruskan R/ partus pervaginam Evaluasi partograf WHO modifikasi Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

Terapi : Terminasi perabdominam Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah) Lapor chief ZAK

10

22.06.13 06.15 WIB EST

St Obstetri : PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 2/5, his 4x/10/40, DJJ 152x/mnt, TBJ 3100 g VT : portio lunak, anterior, eff 100%, 9 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan depan D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 37 jam inpartu kala I fase aktif + menyentuh garis bertindak partograf WHO modifikasi janin tunggal hidup presentasi kepala Instruksi postoperasi : Laporan Operasi - Observasi TVI Tanggal 21 Juni 2013 - O2 3L/menit Pukul 11.45 WIB : Operasi dimulai. Bayi - Posisi kepala tinggikan dilahirkan dengan cara meluksir kepala, 30 didapatkan lilitan tali pusat di leher sebanyak 2x. - IVFD RL + oksitosin Pukul 11.55 WIB : Lahir hidup neonatus 20IU gtt XX/menit perempuan, BB 3000 g, PB 48 cm, AS 8/9 FT selama 24 jam AGA. - Kateter menetap 24 jam Pukul 12.00 WIB : Plasenta lahir lengkap, BP - Immobilisasi 24 jam 570 g, PTP 47 cm, 17x18 cm. - Inj. Ceftriaxone 2x1 g iv Pukul 12.30 WIB : Operasi selesai. - Inj. Metronidazole Diagnosis pra bedah : 3x500 mg iv G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 37 - Inj. Ketolorac 3x1 jam inpartu kala I fase aktif + menyentuh garis ampul iv bertindak partograf WHO modifikasi janin - Inj. Vitamin C 3x1 tunggal hidup presentasi kepala ampul iv Diagnosis pasca bedah : - Inj. Vitamin B-complex P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi 2x2 cc im Tindakan : SSTP - Cek Hb post operasi - Jika ada keluhan, lapor dokter jaga Kel : Terapi : St Present : Observasi TVI, KU: sedang TD : 110/70 mmHg perdarahan Sens : CM N : 86 x/mnt IVFD RL gtt XX/menit RR : 18 x/mnt Aff kateter T : 36,50C Mobilisasi St Obstetri : ASI on demand PL : tifut 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, Inj. Ceftriaxone 2x1 g perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra iv (+), luka operasi tertutup opsite Inj. Metronidazole D/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari II) 3x500 mg iv Inj. Tramadol 3x1 Hasil laboratorium ampul iv

11

23.06.13 08.00 WIB EST

24.06.13 06.35 WIB EST

25.06.13 06.35 WIB EST

(22 Juni 2013 pukul 11.37 WIB) Darah rutin Hb 11,3 g/dl; Eritrosit 3.550.000/mm3; Leukosit 19.300/ mm3; Hematokrit 34%; Trombosit 220.000/ mm3; Hitung jenis leukosit 0/0/0/85/6/9 Kel : St Present : KU: sedang TD : 110/70 mmHg Sens : CM N : 86 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70C St Obstetri : PL : tifut 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi tertutup opsite D/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari III) Kel : St Present : KU: sedang TD : 110/70 mmHg Sens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70C St Obstetri : PL : tifut 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi tertutup opsite D/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari IV) Kel : St Present : KU: sedang TD : 130/80 mmHg Sens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70C St Obstetri : PL : tifut 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi kering D/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari V)

Inj. Transamin 3x1 ampul iv Lapor chief ONO Terapi : Observasi TVI Aff infus Mobilisasi ASI on demand Cefadroksil 2x1 tab Asam mefenamat 3x1 tab B-complex 2x1 tab Lapor chief ONO Terapi : Observasi TVI Mobilisasi ASI on demand Cefadroksil 2x1 tab Asam mefenamat 3x1 tab B-complex 2x1 tab Lapor chief ONO Terapi : Observasi TVI Mobilisasi ASI on demand Cefadroksil 2x1 tab Asam mefenamat 3x1 tab B-complex 2x1 tab GV luka kering R/ pulang Lapor chief ONO Lapor supervisor dr. H. Asrol Byrin, SpOG(K)

II. PERMASALAHAN :

12

A. Mengapa pasien ini tidak didiagnosis sebagai suspek disproporsi kepala panggul ? B. Mengapa pasien ini diterminasi secara perabdominam ? III. ANALISA KASUS : A. Mengapa pasien ini tidak didiagnosis sebagai suspek disproporsi kepala panggul ?

B. Mengapa pasien ini diterminasi secara perabdominam ?

IV. KESIMPULAN

RUJUKAN