Anda di halaman 1dari 22

BLOK REGIONAL DIBANDINGKAN DENGAN ANESTESI UMUM UNTUK SECTIO CAESAREA DAN PENGARUH PADA NEONATUS ; PENELITIAN BERBASIS

POPULASI Charles S Algert*1, Jennifer R Bowen†2, Warwick B Giles†3, Greg E Knoblanche†4, Samantha J Lain†1 and Christine L Roberts†1

ABSTRAK Latar Belakang: guidelines anestesi merekomendasikan anestesi regional untuk sebagian besar tindakan sectio caesarea karena terdapat resiko kegagalan saat pemasangan intubasi dan juga terjadi aspirasi jika menggunakan anestesi umum. Namun, anestesi umum dianggap aman terhadap fetus, berdasarkan bukti bukti yang masih sangat terbatas dan masih digunakan untuk tindakan sectio caesarea. Metode: cohort pada sectio caesarea dengan indikasi (sectio caesarea ulangan yang direncanakan, kegagalan kemajuan persalinan dan fetal distres) yang dilakukan dalam periode 1998 sampai dengan tahun 2004 (N 50.806). Dibandingkan antara yang menggunakan anestesi umum dengan spinal maupun epidural, dinilai pengaruh terhadap kebutuhan intubasi neonatus dan skor apgar 5 menit (apgar5) < 7. Hasil: resiko untuk terjadi efek samping meningkat pada sectio caesarea yang menggunakan anestesi umum pada ketiga indikasi dan merata di semua rumah sakit. Resiko relative terluas untuk kelompok resiko ringan yaitu pada sectio caesarea ulangan ; resiko relatif pada resusitasi dengan intubasi adalah 12,6 (95% confidence interval 7.6, 21.7) dan resiko relative untuk apgar5 adalah 13.4 (95% confidence interval 9.2, 19.4). resiko terbesar secara nyata terdapat pada sectio yang tanpa perencaan dengan indikasi fetal distres; terdapat lima intubasi tambahan setiap 100 tindakan dan enam apgar5 < 7 untuk setiap 100 tindakan. Kesimpulan: Pengaruh terbesar terhadap bayi dengan menggunakan anestesi umum adalah ketika dengan indikasi fetal distres. Peningkatan resiko efek merugikan pada neonatus harus dipertimbangkan ketika teknik anestesi umum digunakan.

LATAR BELAKANG

Secara international, guideline anestesi untuk obstetri merekomendasikan digunakan spinal dan epidural dibandingkan menggunakan anestesi umum untuk sebagian besar sectio caesarea (SC). Alasan utama rekomendasi digunakan anestesi blok karena resiko kegagalan intubasi endeotrakeal dan aspirasi cairan gaster pada wanita hamil pada anestesi umum. Sementara terdapat bukti bahwa anestesi umum berhubungan dengan peningkatan kebutuhan resusitasi neonatus. Bukti tentang indikasi spesifik tindakan SC dengan tingkat kebutuhan resusitasi selanjutnya masih sangat terbatas. Penelitian sebelumnya biasanya hanya berbasis satu rumah sakit saja dan rendahnya penelitian yang menghubungkan dengan pengaruh terhadap neonatus seperti skor apgar 5 menit. Khusunya berdasarkan sub-kelompok berdasarkan indikasi tindakan SC seperti keadaan darurat. Penelitian observasional, biasanya tidak melihat resiko, karena keadaan darurat yang membingungkan seperti perdarahan antepartum yang dapat sebagai indikasi anestesi umum dan juga menyebabkan buruknya status bayi lahir. Sebuah sitematik review anestesi untuk SC termasuk hanya dua penelitian secara acak dengan total 10 pada apgar5 <7 dan satu percobaan dengan terapi oksigen. Meta analisis dan lainnya yang menggunakan keasaman darah tali pusat sebagai outcome, menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa anestesi regional lebih superior daripada GA dalam hal pengaruh terhadap neonatus. Meskipun penggunaan GA telah menurun dan penggunaan anestesi regional telah meningkat, baik SC direncanakan (elektif) maupun yang tidak direncanakan (emergensi) masih menggunakan GA. GA dapat dianggap anestesi tercepat pada situasi darurat karena menghindari kemungkinan kegagalan teknik blok regional. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui resiko relative resiko resusitasi neonatus dengan intubasi dan dari skor apgar5 <7 saat SC dilakukan dengan GA dan dibandingan dengan teknik anestesi regional, berdasarkan indikasi yang spesifik dan tingkat resiko untuk neonatus. Tujuan berikutnya adalah untuk menguji apakah resiko efek merugikan ini bervariasi berdasarkan perbedaan level rumah sakit.

METODE Populasi penelitian ini mencakup semua bayi lahir hidup melalui tindakan SC di New South Wales (NSW), Australia periode 1 Januari 1998 sampai 31 Desember 2004. Data diperoleh dari

epidural dan/ GA saat pengiriman.identifikasi database mengenai populasi terkait. Berbeda dengan dengan rekam medis. Baik MDC dan data penerimaan kelahiran tersedia dari tahun 1998 sampai dengan 2004. Tindakan SC dikategorikan “direncanakan” jika diputuskan sebelum waktu persalinan dan dikategorikan “tidak direncanakan” jika diputuskan setelah persalinan telah dimulai. termasuk ICD10 kode diagnostik yang terkait dengan penerimaan awal. Skor apgar5 yang kurang dari 7 berhubungan dengan peningkatan resiko kematian dan gangguan neurologis. Penilaian utama pada bayi yaitu kebutuhan resusitasi dengan intubasi saat bayi lahir dan skor apgar 5 menit. Untuk mengontrol faktor pembaur pada indikasi. Kategori analisis untuk GA termasuk yang rujukan awal GA atau regional blok yang dikonversikan menjadi GA. Pengiriman dimana tercatat sebagai regional blok selain GA disebut sebagai konversi ke GA dan barangkali mewakili regional blok yang gagal dilakukan. kehamilan. Resiko ringan sebagai kelompok kehamilan yang direncanakan untuk dilakukan SC ulangan. “other public” dan “private”. Data yang tidak terkait dengan anesthesia juga tersedia di MDC pada tahun 2005 dan 2006. Hanya terdapat 4 SC yang tidak di catat teknik anestesi dan hanya 80 (0. Penilaian pada bayi ini dibandingkan dari SC dengan teknik GA dan beberapa teknik blok regional.06%) yang hilang untuk skor apgar5.75) untuk GA pada SC. penerimaan dan keadaan neonates. proses persalinan. perbandingan dibuat menjadi 3 kelompok resiko yang ditentukan berdasarkan indikasi SC. Dalam penelitian ini. MDC mengumpulkan data tentang karakteristik ibu. blok regional termasuk beberapa data dimana teknik spinal dan/ epidural (termasuk kombinasi spinal/ epidural) juga dicatat. resiko sedang sebagai kelompok kehamilan . Data pasien telah di catat di bagian penerimaan semua rumah sakit. yang dibagi menjadi < 7 atau ≥ 7. Penelitian ini disetujui oleh populasi di NSW dan Health Services Research Ethics Committee dan The university of Sidney Human Research Ethics Committee. The Midwives Data Collection (MDC) adalah suatu lembaga survey mengenai semua kelahiran di NSW dengan umur kehamilan ≥ 20 minggu atau berat lahir ≥ 400 gram. resusitasi neonates dan skor apgar5 dan hampir semua persetujuan SC. MDC mencatat lebih spesifik mengenai persetujuan (kappa > 0. Rumah sakit telah di kelompokkan menjadi 3 kategori : “large public” dimana tersedia pelayanan untuk obstetric beresiko tinggi dan staff anestesi berada di tempat selama 24 jam. epidural dan spinal anestesi. Hal ini juga termasuk kotak centang untuk untuk keterangan teknik anestesi yang digunakan baik spinal. Hasil dan teknik penghitungan dalam penelitian ini juga dilaporkan pada MDC.

Kegagalan blok regional terjadi pada keduanya.904 pada tahun 2004. polihiodramnion.125 rujukan untuk persalinan. . HASIL Dari tahun 1998 sampai dengan 2004 terdapat 592. baik SC terencana ataupun tidak terencana. Yang ini dikarenakan efek heterogenitas daripada suatu kesempatan. “private hospital” paling rendah dalam penggunaan GA dan “other public hospital” mempunyai tingkat tertinggi dalam penggunaan GA. oligohidramnion.288 di tahun 2004. Data MDC tahun 2006 menunjukkan penurunan dalam penggunaan GA : 1654 SC yang tidak terencana menggunakan GA (15. Wanita yang dikirim untuk dilakukan SC mengalami peningkatan tajam. antepartum hemmorhage. Risk difference adalah perbedaan tingkat hasil yang absolute antar kelompok dan dalam penelitian ini mengukur tingkat efek samping yang terjadi dengan GA.216 pada tahun 1998 menjadi 22. mencapai 41.5% dari 16. atau perawatan untuk suspek kelainan pada bayi dieksklusikan karena akan mempengaruhi pemilihan untuk teknik anestesi dan juga keadaan neonatus. Kelahiran kemudian juga dibatasi pada presentasi non-sungsang > 10th persentil umur kehamilan dan pada wanita > 38 minggu di NSW yaitu 2660 g.3%).3%) dan 1627 SC terencana menggunakan GA (10. dan kehamilan tunggal.072 pada tahun 1998 menjadi 84. Kehamilan yang dilaporkan disertai dengan hipertensi.0% vs 18. usia kehamilan 38 sampai 41 minggu. resiko intubasi dan apgar5 <7 kemudian di kelompokkan berdasarkan tingkat rumah sakit untuk setiap grup/ kelompok.9% dari 85.dengan partus lama tetapi tidak terdapat tanda fetal distress dan kelompok ketiga sebagai kelompok resiko berat yaitu SC yang tidak direncanakan (emergensi) karena terdapat tanda fetal distress. Risk difference untuk setiap kategori rumah sakit dihitung dan disajikan secara luas dan heterogenitas dari efek di hitung menggunakan l-squere (I2). Selama periode ini SC dengan menggunakan teknik GA mengalami penurunan (lihat table 1). Nilai I2 memperkirakan presentase variasi antara sub-kelompok (tingkat rumah sakit dalam hal ini). Untuk menguji dampak variasi pada level pelayanan anestesi yang tersedia.5 %). Criteria inklusi yaitu usia ibu 22-44 tahun. Resiko relative. ini adalah berat minimal yang masuk kedalam analisis penelitian ini. risk difference dan 95% confidence interval dihitung untuk setiap indikasi dan/ kelompok resiko. Penurunan penggunaan GA lebih banyak pada kelompok yang dilakukan SC terencana (elektif) daripada SC yang tidak direncanakan (25. Penurunan terjadi setiap tahun 0.

Kelompok lain secara terpisah sejumpah 3473 kehamilan kecil yang dikirim pada usia kehamilan 38 sampai 41 minggu dengan sc yang tidak di rencanakan juga di analisis.987 rujukan untuk SC. 5. Untuk SC yang tidak di rencanakan untuk fetal distress 39. untuk setiap kategori rumah sakit.4% GA dilakukan di “other public hospital”. 95% CL 2. 30. 4.06). dimasukkan ke dalam tiga indikasi SC yang spesifik dan akhirnya dipilih 50.806 kelahiran hidup.0% dilakukan GA di ’’large hospital” dan 14. 95% cl 3.09%) dan apgar5 <7 (0.5% dilakukan dengan GA di “other public hospital” dibandingkan dengan 14. RR dan risk difference untuk resusitasi dengan intubasi dan apgar5 <7 pada specific indikasi SC terlihat pada table 2.0% dilakukan GA di “other public hospital”. Untuk kelompok dengan partus lama. 51% vs 21% untuk persalinan lama (P< 0.0% diantaranya dilakukan SC dengan GA.0% pada “private hospital”. dan jika pengiriman dengan resiko rendah peningkatan resiko pada GA yaitu 1 dengan intubasi dan 2 apgar5 /100 pengiriman. keduanya baik intubasi (0. Dari sejumlah pengiriman ini.6% di “large hospital” dan 9.001). GA dilakukan lebih sering pada “other public hospital” lainnya dari semua kelompok resiko. Peningkatan resiko karena GA meningkat pada kasus kegawatan indikasi . 22.4. RR saat GA digunakan untuk SC ulangan mengalami peningkatan hebat. Untuk pengiriman ulangan SC dengan resiko rendah.01) dan 57% vs 34% untuk fetal distress (P. Diantara bayi yang memerlukan intubasi yang dilakukan dengan GA memiliki tingkat lebih tinggi pada apgar5 <7 jika dibandingkan dengan regional blok : 42% vs 20% untuk ulangan SC yang direncanakan (P=0. 69.437 adalah kehamilan tanpa tanda resiko pada janin sebelum dikirim. ketika SC dilakukan dengan GA.4% di “private hospital”.4% di “large public hospital” dan 9. Tetapi disana terdapat heterogenitas .3. 9. Grup SC ulangan yang di rencanakan menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat intubasi diberbagai level rumah sakit (heterogenitas I2=0%).0. Disini kebutuhan antenatal meningkat baik intubasi (RR = 3. Tabel 1 menunjukkan risk difference untuk resusitasi dengan intubasi dan untuk nilai apgar5 <7 untuk tiap kelompok indikasi.9). 24.4. Untuk semua indikasi SC dan mencakup semua level rumah sakit.Selama periode penelitian ini terdapat 137. hasil yang diharapkan lebih pada regional blok dibandingkan GA.9% dilakukan GA di “private hospital”. 25.17%) menunjukkkan kejadian yang sangat jarang. begitu juga dengan indikasi fetal distress terdapat 5 ekstra intubasi/ 100 pengiriman dengan GA dan 6 ekstra apgar5<7.1.8) dan apgar <7 (RR = 4. Untuk ulangan SC yang direncanakan dengan regional blok.

4%) dan apgar5 <7 (5.6% pada pengiriman SC tahun 2006 diseluruh level rumah sakit negara .4%) di rumah sakit umum besar dengan GA.kuat untuk apgar <7 (I2=75%).4%) dan angka tertinggi setelah regional blok (0. Tidak hanya dengan GA untuk peningkatan resiko intubasi. Heterogenitas didorong oleh nilai relative yang tinggi untuk intubasi (5. RR terbesar baik efek samping yang terjadi pada resiko rendah SC ulangan yang direncanakan dengan GA. DISKUSI Penelitian ini merupakan penelitian terluas untuk membandingkan efek metode anestesi pada SC dengan menilai keadaan neonates dan juga dilakukan pengontrolan faktor pembauran yang spesifik baik dari resiko kehamilan dan indikasi untuk SC.7%) di rumah sakit pribadi setelah GA. tetapi itu juga meningkatkan probabilitas apgar5 <7 dibandingkan dengan intubasi setelah dilakukan regional blok. Hasil risk difference terkecil (1. Hal ini mungkin terpengaruh oleh rumah sakit pribadi.2 apgar5 <7 ekstra/ 100 pengiriman dengan GA). untuk berbagai indikasi. tetapi resiko yang berlebihan yang di sebabkan oleh GA untuk kiriman emergensi dengan fetal distress dimana infant sudah akan telah dikompromisikan sampai batas waktu yang ditentukan. Hasil sama juga dilaporkan oleh Negara berkembang. Hal ini karena rendahnya nilai relative untuk intubasi (3. sedangkan untuk rumah sakit umum lainnya dan rumah sakit pribadi mempunyai nilai intubasi <2. GA masih tetap digunakan untuk 12. yang mempunyai nilai terendah untuk apgar5 <7 setelah GA (1. penggunaan GA untuk SC di NSW menurun dan penggunaan spinal anestesi menjadi lebih tersebar luas. Untuk kelompok partus lama terdapat heterogenitas kuat resiko difference untuk intubasi (I2=8.2%).5% setelah GA. terdapat nilai risk difference yang kuat untuk intubasi (I2=72%) dan heterogenitas yang lemah untuk apgar5 <7 (I2=7). Untuk kelompok indikasi fetal distress.9%) dan apgar5 <7 (5. Kita telah menunjukkan ada resiko yang signifikan untuk neonates baik dari kebutuhan resusitasi dengan intubasi dan rendahnya skor apgar5 menit.2%) dan hasil apgar5 (I2=52%). Bagaimanapun.

RR dari apgar 5 <7 sangat mungkin bagus pada kelompok tersebut (RR =4. Penelitian ini embuat bukti kuat tentang guideline rekomendasi regional blok lebih tepat daripada GA untuk sebagian besar SC dan bermanfaat untuk neonates dan juga untuk ibu. RR baik untuk intubasi maupun apgar 5 menit menurun hebat jika menggunakan regional blok untuk semua 3 kelompok resiko dan semua 3 level rumah sakit. Apgar5 <7 biasanya berkaitan dengan asfiksia. Hasil untuk resiko tinggi fetal distress dianggap masih menjadi factor pembaur ketika sebab yang tepat serta factor gawat janin yang tidak dilaporkan. Keterbatasan penelitian ini adalah infant di catat hanya saat kelahiran sampai keluar dari rumah sakit tanpa di amati selanjutnya. Penelitian observasional lain telah menemukan peningkatan kebutuhan untuk resusitasi ketika menggunakan GA. mendesak.7 jika GA digunakan). Meskipun penelitian ini didasarkan pada pengamatan data. Kontrolan atau peringkat untuk indikasi SC juga tidak ada. Penelitian ini menunjukkan bahwa ada peningkatan signifikan dalam kebutuhan intubasi dan rendahnya apgar5 untuk kelompok SC mendesak dan darurat. itu mencakup pengiriman dalam jumlah banyak dari semua populasi. termasuk kelahiran dari 14 universitas berbasis rumah sakit menunjukkan baik apgar1 ≤ 3dan apgar5 ≤ 3 tetapi tidak spesifik berdasarkan indikasi SC. Bagaimanapun. Sebagai contoh randomized trial dengan lebih dari 5 apgar5 <7 kejadian dari kehamilan yang terpengaruh dari pre-eklamsia berat. Penelitian di US baru baru ini. dan itu terlihat tidak mungkin bahwa seleksi bias ini dapat dijelaskan dengan cara ini. Peningkatan angka intubasi seperti pada kegawatan indikasi untuk Sc meningkat secara konsisten dengan peningkatan dalam nilai apgar <7. Kelompok indikasi SC membuat perbandingan dan mengontrol factor pembaur. tetapi tidak terlalu bermakna untuk yang menggunakan elektif dan tidak tidak mengontrol seperti halnya umur kehamilan. darurat) yang hampir sama dengan penelitian ini. ini semua terbatas pada kekuatan statistic untuk pantauan apgar dan terus berlanjut sampai dua penelitian terakhir.ini.2. tetapi apakah . Penelitian anestesi berbasis populasi sebelumnya di Tasmania telah menemukan secara signifikan peningkatan resiko intubasi dan apgar1 <4 baik ulangan atupun SC untuk pertama kali dengan teknik GA dan RR untuk intubasi =10. Randomized trial anestesi untuk SC tidak selalu mempunyai jumlah pengiriman yang sedikit tetapi mungkin karena keterbatasan generalisability.8 (95% CI 3.0) ketika SC emergensi dilakukan dengan GA. Namun perdarahan dan gangguan hipertensi maternal dan preterm di eksklusikan. 36. Penelitian dengan 3940 pengiriman di sebuah rumah sakit tipe 3 telah menggunakan 3 kelompok indikasi SC (elektif.

Peningkatan intubasi neonates setelah GA dalam penelitian ini memperlihatkan suatu ancaman dan rendahnya apgar5 yang persisten dapat menyebabkan efek merusak lebih lama daripada segera setelah pengiriman. Keunggulan dari penelitian ini sangat luas baik dari validitasnya. Namun perbandingan disemua level rumah sakit lebih cenderung menggunakan regional blok disbanding GA. beban terbesar adalah ketika terjadi pada bayi yang sudah di duga mempunyai indikasi fetal distress. Yang dalam penelitian ini secara signifikan resiko baik intubasi dan apgar5 <7 meningkat jika pengiriman menggunakan GA. berbasis data populasi. Namun. Seperti semua database. KESIMPULAN Keprihatinan mengenai efek GA pada neonates lebih terfokus pada status asam basa. Dokter mungkin harus lebih sadar akan efek GA untuk SC baik pada yang direncanakan ataupun SC darurat . Variasi pengalaman dan ketrampilan anestesi atau dokter kandungan mungkin bertanggung jawab pada resiko yang terjadi pada GA. resusitasi dan apgar skor menit 1. yang dapat membuat kesakitan maternal yang lebih sering dilaporkan. sebagai bukti terjadinya heterogenitas disetiap level rumah sakit. dengan asumsi bahwa efek GA pada neonates pada waktu singkat awal kehidupan.apgar5 <7 akibat GA juga mempunyai nilai prognosis yang sama dengan asfiksia. maka akan lebih banyak dilaporkan sebagai sebagai penyebab efek pada neonates. Peningkatan secara hebat untuk tindakan intubasi dan nilai apgar 5 <7 terjadi pada bayi yang paling rentan: yang di indikasikan untuk dilakukan SC karena indikasi fetal distress. dapat terjadi kesalahan pencatatan factor resiko untuk SC. untuk hipertensi maternal telah menunjukkan manifestasi yang lebih serius. Jika itu berlaku untuk komplikasi selama kehamilan. Bahwa efek samping yang sementara akibat GA untuk batas waktu tertentu adalah wajar pada bayi dengan resiko rendah.

Apakah criteria outcome yang objektif dilakukan secara blind?   Outcome telah didefinisikan secara jelas Penilaian outcome dilakukan secara objektif melalui teknik blind terhadap karakteristik dan prognosis pasien Ya . Apakah terkumpul sampel yang jelas dan representative pada satu titik Ya tertentu dalam perjalanan penyakit mereka?  Idealnya harus memasukkan seluruh memasukkan seluruh pasien yang mengalami penyakit tertentu dan hidup dan penelitian dilakukan segera setelah penyakit timbul   Keadaan pasien harus di definisikan dengan jelas Peneliti harus meneliti seluruh pasien pada saat gejala klinik timbul (inception cohort) 2. Apakah follow up dilakukan cukup panjang dan lengkap?   Harus diikuti sampai terjadinya outcome yang objectif Lamanya pengamatan tergantung pada perjalanan penyakit Ya 3.CRITICAL APPRAISAL Validitas 1.

96 x SE standard Error (SE) = P : proporsi pasien yang mengalami kejadian N : jumpah pasien .4. Seberapa besar outcome ini terjadi untuk jangka panjang?        X year survival rate Case fatality Median kelangsungan hidup Survival curve Rekurensi Relaps Remisi jurnal ini memang tidak melihat outcome jangka panjang tetapi outcome yang segera dan sangat penting bagi neonates (resusitasi dan skor apgar 5 menit) 2.1. Seberapa presisi estimasi prognosis? 95% CI = 1.7% 95% Confidence Interval = p +/. apakah Ya dilakukan penyesuaian terhadap factor prognosis yang penting Dengan multiple regresi analisis dapat dinilai factor yang berpengaruh (confounding factor) IMPORTANCE 1.  Jika sub-grup dengan prognosis yang berbeda diidentifikasi.0% 6.

  Apakah bukti ini akan memberikan pengaruh penting secara klinis ya tentang sesuatu yang akan anda tawarkan kepada pasien anda? Apakah bermanfaat mengendalikan factor resiko Do more good than harm Kesimpulan critical appraisal :    Valid Penting Dapat diterapkan http://doktercilix.com/2013/03/jurnal-anestesi. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien kita?  Dinilai karakteristik demografis dan klinis pasien kita.html . bandingkan dengan penelitian ya 2.APPLICABLE 1.blogspot.

Kep.GAMBARAN PENATALAKSANAAN PASIEN PASCAOPERATIF DENGAN ANESTESI UMUM DI RUANG PEMULIHAN INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA Description of MANAGEMENT PostOperative patients with General ANESTHESIA At Recovery Room Central operationing theatre distric general hospital at Bima Jubair.6% baik. Resiko ini berkurang jika perawatan pascaoperatif di ruang pemulihan dilakukan secara optimal. S. disesuaikan dengan standar American Society of Post Anesthesia Nurses. Pengelolaan keamanan 60.9% cukup. SST. A. serah terima dengan petugas ruang perawatan 83.pengelolaan jalan nafas 68.6% baik.M.6% baik. Metode :Deskriptif dengan pendekatan observasional crossectional.M. Langkah-langkah tindakan keamanan dan tindakan keperawatan harus berlangsubg terus menerus selama tahap pascaoperatif.7% baik. Pengelolaan hipotermia 46.5% kurang. Program Studi Keperawatan Bima Politeknik Kesehatan Depkes Mataram ABSTRAK Latar belakang: Ruang pemulihan mempunyai angka cidera dan tuntutan pengadilan yang tinggi di rumah sakit. Pengelolaan cairan 73.Kes. Pendokumentasian 61. Hasil : Penatalaksanaan pasien pascaoperatif meliputi serah teriam pasien dengan petugas kamar operasi 81.dan Association of Operating Room Nursing. Instalasi Bedah Sentral RSUD setiap hari rata – rata melayani 2-3 pasien operasi dengan anestesi umum. SKM.Pengambilan sampel dengan purposive sampling. Penilaian aldrete skor 83.Haris. Muhtar. .5% baik.Ns. menyatakan bahwa tanggung jawab perawat perioperatif tidak berakhir dengan penutupan luka dan pemasangan balutan.Ph.2% baik. Tujuan : Mendapatkan gambaran tentang penatalaksanaan pasien pascaoperatif dengan anestesi umum dan mengetahui rata–rata lama perawatan diruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral RSUD Bima. Association of Operating Room Nursing (AORN).Instrumen berupa lembar observasi berdasarkan prosedur tetap RSUD Bima.

Kata Kunci : Penatalaksanaan Pascaoperasi. anestesi regional sebanyak 7 pasien (6. 2002). Dalam satu bulan rata – rata 74 pasien atau 2-3 pasien setiap hari yang dilakukan operasi dengan anestesi umum di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Daerah Bima (Rekam Medis RSUD Bima.1990). Tindakan pembedahan yang menggunakan anestesi lokal sebanyak 125 pasien (12.3% cukup. Anestesi umum. rata-rata 85 pasien setiap bulan.25 %). menyebabkan perubahan indikasi pembedahan.04%). selama tahun 2008 melayani pembedahan sebanyak 1020 pasien.1990). Kemajuan teknologi juga telah mengubah prosedur pembedahan menjadi lebih kompleks dan perkembangan alat pemantauan hemodinamik menjadi sangat sensitif.Rata–rata lama perawatan di ruang pemulihan 35. 2. Pembedahan juga dilakukan sesuai dengan tingkat urgensinya seperti kedaruratan dan elektif. Perawat di ruang pemulihan bertanggungjawab memberikan perawatan pada pasien pascaoperatif(Long.7% kurang . Ruang pemulihan mempunyai angka cidera dan tuntutan pengadilan yang tinggi dibanding area lain dirumah sakit. 2002). rekonstruktif bahkan untuk tujuan paliatif.1996).Kesimpulan : Penatalaksanaan pasien pascaoperatif 51% baik.9 menit. resiko ini berkurang jika perawatan pascaoperatif di ruang pemulihan dilakukan secara optimal sampai pasien sadar sepenuhnya. Association of Operating Room Nursing (AORN). sehingga meminimalkan komplikasi. 2008).7 %). Fase pascaoperatif bisa terjadi kegawatan. Ruang pemulihan PENDAHULUAN Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. Pembedahan adalah peristiwa kompleks yang menegangkan yang dilakukan dikamar operasi dan memerlukan perawatan pascaoperatif di rumah sakit (Brunner and Suddarth. kuratif. Langkah-langkah tindakan keamanan dan tindakan keperawatan harus berlangsung terus menerus selama tahap pascaoperatif (Rothrock. Peranan perawat diruang pemulihan sangat diperlukan dalam memberikan bantuan keperawatan dan mengontrol komplikasi dan kembalinya fungsi-fungsi tubuh yang optimal (Bagian anestesiologi FKUI. dan operasi dengan anestesi umum 888 pasien (87. akan tetapi peran sentuhan manusia masih sangat diperlukan dalam perawatan pascaoperatif (Brunner and Suddarth. sehingga perlu pengamatan serius dan harus mendapat bantuan fisik dan psikologis sampai pengaruh anestesi berkurang dan kondisi umum stabil. Periode pemulihan pasca anestesi sangat tergantung pada perawatan pascaoperatif di ruang pemulihan. Penatalaksanaan pascaoperatif dan pemulihan dari anestesi sangat memerlukan pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang profesional (Rothrock. Saat ini pembedahan dilakukan dengan berbagai macam indikasi diantaranya untuk diagnostik. .46. Hal ini mengharuskan perawat mempunyai pengetahuan yang memadai dalam semua aspek perawatan perioperatif (Brunner and Suddarth.1991). Instalasi Bedah Sentral Rumah sakit Umum Daerah Bima. menyatakan bahwa tanggung jawab perawat perioperatif tidak berakhir dengan penutupan luka dan pemasangan balutan. 2002).

dan tidak dilakukan penilaian dengan Aldrete score. Penelitian ini dilaksanakan di ruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral RSUD Bima. Kriteria eksklusi 1) Pasien pelayanan bedah sehari. Instrumen untuk menentukan lamanya pasien menjalani perawatan di ruang pemulihan menggunakan jam. Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling yaitu pasien pascaoperatif dengan anestesi umum yang dirawat di ruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Daerah Bima selama periode waktu tanggal 1 Nopember 2009 sampai dengan 10 Januari 2010. sebelum pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Berdasarkan hal-hal tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang penatalaksanaan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Daerah Bima. dengan kriteria: 1) pasien pascaoperasi jenis pembedahan sedang atau besar. didapatkan pasien pascaoperatif yang dirawat di ruang pemulihan sebanyak 2-3 pasien. 2) Anestesi umum digabung anestesi regional. respirasi.Survey yang telah dilakukan pada tanggal 26 Juni dan 27 Juni 2009 di ruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Daerah Bima. Penelitian ini terdiri atas variabel tunggal yaitu penatalaksanaan pasien pascaoperatif dengan anestesi umum di ruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral RSUD Bima. keseimbangan cairan. Semua pasien yang dirawat di ruang pemulihan sebelum dipindah ke ruang perawatan. agar tidak menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat kematian pada pasien. METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan observasional crossectional. sehingga perlu diperhatikan penatalaksanaan pasien pascaoperatif. Sehingga hasil penelitian diharapkan dapat memberikan manfaat bagi pengembangan institusi rumah sakit. harus mendapat tindakan dan penilaian yang tepat. tentang tingkat kesadaran. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien pascaoperatif dengan anestesi umum yang dirawat di ruang pemulihan Instalasi Bedah Sentral RSUD Bima. 2)usia diatas 15 tahun. Instrumen yang digunakan untuk mengetahui gambaran penatalaksanaan pasien pascaoperatif dengan anestesi umum di ruang pemulihan adalah lembar observasi yang dibuat berdasar prosedur tetap keperawatan kamar operasi dan anestesi tahun 2004 yang dimodifikasi dengan standar keperawatan perioperatif dari Journal Association of Operating Room Nursing (AORN) tahun 1997 dan American Society of Post Anesthesia Nurses (ASPAN) tahun 1987 dan Standar Perawatan Pascaoperatif menurut Brunner dan Suddart tahun 2002. institusi pendidikan keperawatan serta bagi pengembangan profesi keperawatan. Dimana semua pasien tidak dilakukan observasi tandatanda vital. . 3) Menjalani perawatan lanjut di ICU. sirkulasi. yang sudah dikalibrasi yang ada di ruang pemulihan. dan mengontrol perdarahan. maka penulis berusaha meneliti tentang gambaran penatalaksanaan pasien pascaoperatif yang dilakukan diruang pemulihan di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Daerah Bima.

Penatalaksanaan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan ada delapan tahap yang diobservasi. Untuk menentukan lamanya perawatan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan menggunakan kriteria cepat jika lama perawatan ≤ 60 menit. lama jika > 60 menit. HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Penatalaksanaan Pasien Pascaoperatif Penatalaksanaan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan dalam penelitian ini terdiri atas delapan tindakan yang diobservasi. Agustus 2009-Januari2010.7 Frekuensi Persentase (%) Sumber: Data primer. Karakteristik Responden Tabel 1 : Distribusi Frekuensi Responden Penatalaksanaan pascaoperatif di ruang Pemulihan IBS RSUD Bima. ditampilkan dalam distribusi frekuensi. 2.3 42.0 49. selengkapnya lihat tabel 2 berikut : . Nopember 2009-Januari 2010.3 51. Jenis Pembedahan Sedang Besar 75 72 51. masing-masing tahap mempunyai kriteria kurang. kemudian menggunakan uji proporsi (P). Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 1.5 48. yang ditampilkan dalam distribusi frekuensi dan uji proporsi. kemudian dihitung rata-rata lama perawatan di ruang pemulihan.2 71 76 48. cukup dan baik.0 14 71 62 9. n : 147 No Karakteristik 1. Usia 12 – 18 tahun 19 – 40 tahun 41 – 65 tahun 1.

Serah terima antara petugas kamar operasi dengan petugas ruang pemulihan Berdasarkan tabel 2 menunjukan bahwa 81.3 61. Menurut Brunner and Suddarth (2002) bahwa dalam serah terima pasien pascaoperatif meliputi diagnosis medis dan jenis pembedahan.8 46.5 24.7 29. Nopember 2009-Januari 2010.2 36.6% pasien pascaoperatif dilakukan serah terima dengan baik.3 14.6 68.1 2.7 17.8 73.0 1.kondisi umum. Hal ini sesuai dengan kriteria yang dianjurkan oleh American Society of Post Anesthesia Nurses (1987) yang mengatakan bahwa setelah pasien diterima di ruang pemulihan.2 : Frekuensi Tindakan Penatalaksanaan yang dilakukan di Ruang Pemulihan IBS RSUD Bima.6 36.0 120 101 89 13 68 123 53 123 81. Keterangan : Serah terima 1 :Serah terima dengan petugas ruang operasi Serah terima 2 :Serah terima dengan petugas ruang perawatan a.4 Kurang f 0 40 54 26 43 21 91 22 % 27 18.5 8.1 83.4 27. Hal ini sesuai dengan prosedur tetap keperawatan pasien pascaoperatif yang disusun oleh RSUD Bima tahun 2004. usia. Agustus 2009-Januari2010. dan belum ada legalitas tindakan yang dilakukan selama serah terima. sehingga keadaan ini memungkinan adanya kelalaian.7 60. prosedur serah terima harus dilakukan secara verbal dan diberikan secara langsung kepada petugas ruang pemulihan.6 Cukup Baik Serah terima 1 Pengelolaan jalan nafas Pengelolaan keamanan Pengelolaan cairan Pengelolaan hipotermia Menilai Aldrete Dokumentasi Serah terima 2 Sumber: Data primer.9 15.2 83.Tabel 4. n : 147 Jenis tindakan f % f % 0 6 4 108 36 3 3 2 4. tetapi belum ada pedoman tertulis tentang serah terima pasien di ruang pemulihan yang disusun oleh RSUD Bima.1 2.5 2. tanda -tanda vital. kepatenan jalan .

Prosedur pengelolaan jalan nafas yang dilakukan di ruang pemulihan RSUD Bima sama dengan prosedur yang disarankan oleh American Society of Post Anesthesia Nurses (1987) dan Brunner and Suddarth (2002). masalah yang terjadi selama pembedahan.adalah melakukan tindakan pengamanan pasien diantaranya memasang pengaman pada tempat tidur (Journal AORN Februari 1997). Tindakan yang dilakukan di ruang pemulihan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. .1%) kurang dalam pengelolaan jalan nafas 40 responden (27. Pengelolaan Jalan nafas Dari 147 responden 6 responden (4. Menurut Brunner and Suddarth (2002) bahwa kepatenan jalan nafas dan fungsi pernafasan selalu dievaluasi pertama kali setiap 15 menit diikuti dengan sistem kardiovaskuler. 54 responden (36. Pengelolaan keamanan Empat responden (2. pagar sisi tempat tidur harus terpasang untuk menjaga agar pasien tidak terjatuh.nafas.8%) tidak dilakukan tindakan pengamanan.5%) dilakukan tindakan keamanan dengan baik.5% pasien pascaoperatif kurang dalam pengelolaan cairan artinya kebutuhan cairan pascaopertif di ruang pemulihan tidak diperhatikan. Pasien yang tidak dilakukan pengamanan merupakan kelalaian petugas ruang pemulihan. dan tidak adanya lembar monitor cairan selama perawatan di ruang pemulihan. Pengelolaan cairan Berdasarkan hasil penelitian 73. keadaan sesuai dengan prosedur tetap yang dibuat RSUD Bima. obat-obat yang digunakan. jumlah perdarahan. Hal ini terjadi karena tidak adanya prosedur tetap dalam penatalaksanaan pasien pascaopertif di ruang pemulihan RSUD Bima.7%) dilakukan dengan kriteria cukup dan 89 responden (60. Brunner and Suddarth (2002) mengatakan setiap pasien pascaoperatif diamankan dengan pengikat untuk menahan selimut dan merestrain pasien. Pengelolaan keamanan dilakukan dengan baik sebanyak 60.7%) dilakukan pengelolaan jalan nafas dengan baik. Tujuan utama tindakan ini adalah mempertahankan ventilasi pulmonal dan mencegah hipoksemia dan hiperkapnea. cairan yang diberikan. informasi tentang dokter bedah dan anestesi. karena dalam prosedur tetap mengatakan bahwa setiap pasien pascaoperatif harus dipasang strain pada tempat tidur.2%) dinyatakan cukup dan 101 respondan (68.5% responden. b. c. d.

.. Association of Operating Room Nursing (1997) menyarankan ruangan dipertahankan pada suhu yang nyaman.Keadaan ini tidak sesuai dengan pedoman perawatan pasacaoperatif di ruang pemulihan yang disarankan American Society of Post Anesthesia Nurses (1987) yang mengatakan masukan dan keluaran cairan perlu diukur secara teliti di ruang pemulihan. dan selimut disediakan untuk mencegah menggigil (Rothrock. 21 responden (14.Hipervolemia pada pasien pascaoperatif disebabkan pemberian cairan intravena melebihi 30% dari yang seharusnya. Prosedur tetap tentang pengelolaan hipotermia di ruang pemulihan yang belum dibuat RSUD Bima. dan jumlah perdarahan (Rothrock.6%) dilakukan dengan baik..C.J. Hal ini merupakan suatu kelalaian yang perlu mendapat perhatian karena menurut Joint Commisionon Accreditation of healthcare Organization telah mengemukakan penafsiran standar anestesi mengenai pemindahan pasien dari ruang pemulihan adalah tanggungjawab yang merawat pasien8. Keadaan ini didukung oleh adanya prosedur tetap RSUD Bima tentang penilaian kesadaran dengan Aldrete skor.3%) dinyatakan sedang dan 68 responden (46. 3 responden (2.2%) dilakukan dengan baik. Pengelolaan hipotermia Berdasarkan hasil penelitian tindakan pengelolaan hipotermia 36 responden (24.1999).1%) dinyatakan kurang. Pemantauan cairan pascaopertif di ruang pemulihan sangat diperlukan karena bila pasien bisa mengalami hipovolemia dan hipervolemia. 43 responden (29.R. Penilaian pasien dengan Aldrete skor hampir semua dilakukan dengan baik. drain. Keluaran cairan ditentukan dengan pemantauan melalui urin. e. Keadaan ini sesuai dengan kriteria dan pedoman penilaian unit perawatan pascaoperatif yang disarankan oleh Brunner and Suddarth (2002). Brunner and Suddarth (2002) berpendapat bahwa Pasien yang mengalami anestesi mudah menggigil. Cairan intravena perlu diatur.. Menilai dengan Aldrete score Untuk penilaian pasien layak pindah dari ruang pemulihan dengan aldrete skor.1989).3%) dinyatakan sedang dan 123 responden (83. selain itu pasien menjalani pemejanan lama terhadap dingin dalam ruang operasi dan menerima cairan intravena yang cukup banyak sehingga harus dipantau terhadap kejadian hipotermia 24 jam pertama pascaoperatif. Issues Interpretation on anesthesia Standards 1988 menyatakan isi standar . Hipovolemia terjadi karena perdarahan dan penguapan tubuh bertambah karena pemberian gas anestesi yang kering dan luka operasi yang lebar menambah penguapan tubuh meningkat sehingga kehilangan cairan lebih banyak. f. kesalahan dalam pemantauan hemodinamik (Thaib M.. dan tidak semua pasien mengalami hopotermia sehingga pengelolaan ini sering tidak mendapat perhatian.J..5%) dinyatakan kurang.C. dan dicatat jumlah cairan yang masuk.1999).

7 46. akan tetapi belum ada pedoman serah terah terima secara tertulis dari RSUD Bima.kondisi umum pasien. hal ini disebabkan karena catatan lembar pendokumentasian di ruang pemulihan tidak sesuai dengan yang disarankan oleh American Society of Post Anesthesia Nurses (ASPAN). Nopember 2009-Januari 2010. g. Pendokumentasian laporan serah terima dari ruang pemulihan ke petugas ruang perawatan belum semua dilakukan oleh petugas.. Faktor keamanan harus dipertimbangkan dalam memindahkan pasien dari ruang pemulihan. obat yang diberikan.J..1%) dilakukan dengan baik. Pelaksanaan serah terima secara keseluruhan baik. n : 147 Kriteria Kurang Cukup Baik 4 68 75 frekuensi % 2.0 . drain.Sebelum dipindahkan. tidak ada data tentang keadaan hipotermia. dan belum sepenuhnya sesuai dengan pedoman serah terima yang disarankan oleh Brunner and Suddarth (2002) dan American Society of Post Anesthesia Nurses (1987).tersebut dipenuhi dengan dua cara yaitu menulis dan menandatangani instruksi pemindahan apakah pasien siap dipindahkan atau belum (Rothrock. 22 responden (15%) mempunyai nilai cukup dan 123 responden (83. Secara keseluruhan penatalaksanaan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan adalah sebagai berikut : Tabel 3 : Distribusi Frekuensi penatalaksanaan pasien pascaoperatif Ruang Pemulihan IBS RSUD Bima.4%) dinyatakan kurang. Serah Terima dengan petugas ruang perawatan Serah terima antara perawat ruang pemulihan dengan perawat ruang perawatan 2 responden (1.. h..1999).J. Laporan yang perlu disampaikan meliputi prosedur operasi yang dilakukan.1999).3 51. Dokumentasi Berdasarkan hasil penelitian hanya 53 responden (36. sehingga tidak mempunyai legalitas.6%) dilakukan dengan baik. cairan yang masuk dan keluar dan informasi lain yang ditentukan oleh protokol institusi.C. informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien (Rothrock. Catatan pendokumentasian di ruang pemulihan RSUD Bima tidak mencantumkan tentang keadaan dan pengelolaan cairan pasien pascaoperatif.C.. informasi tentang balutan. alat pemantauan.kejadian pascaanestesi.

1 0 0 0 0 Sumber : Data primer. Nopember 2009-Januari 2010. 3.Total 147 100. Nopember 2009-Januari 2010. Berdasarkan hasil penelitian. Tabel 4 menunjukan bahwa lama perawatan dengan interval 15 sampai 30 menit merupakan frekuensi paling banyak yaitu 68 responden (46. Nopember 2009-Januari 2010. . n : 147 Lama Perawatan 15-30 menit 31-45 menit 46-60 menit 61-75 menit 76-90 menit 91-105 menit 106-120 menit Total 147 Frekuensi 68 23 56 0 0 0 0 100 Persentase (%) 46.25%).7 38. sehingga lama perawatan di ruang pemulihan RSUD Bima lebih cepat dari standar yang telah dibuat oleh Direktorat Jendral Pelayanan Medik dan Keperawatan Departemen Kesehatan tahun 2002.0 Sumber: Data primer.9 menit. lama perawatan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan ≤60 menit sebanyak 147 responden (100%).25 15. Lama perawatan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan ≤60 menit sebanyak 147 responden (100%). Rata-rata lama perawatan di ruang pemulihan adalah 35. dengan rata-rata lama perawatan di ruang pemulihan adalah 35. Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik dan Keperawatan Departemen Kesehatan tahun 2002 bahwa ketergantungan pasien di ruang pemulihan adalah 60 menit. Lama Waktu Perawatan Di Ruang Pemulihan Dari 147 responden didapatkan data tentang lamanya perawatan di ruang pemulihan adalah sebagai berikut : Tabel 4 : Distribusi Frekuensi lama perawatan di ruang pemulihan IBS RSUD Bima.9 menit.

4. pengelolaan hipotermia 46. pengelolaan keamanan 60. Perlu peningkatan kerjasama yang baik dalam penatalaksanaan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan antara petugas kamar operasi.Pada 56 responden (38. 2. Dalam penelitian ini tidak meneliti fator-faktor yang mempengaruhi lamanya perawatan di ruang pemulihan. Perbaikan dalam catatan di ruang pemulihan terutama dalam hal pengelolaan cairan dan hipotermia dan pengelolaan keamanan untuk menghindari kelalaian dalam penatalaksanaan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan. pengelolaan cairan 73. pengelolaan hipotermia. pendokumentasian 61. Beberapa faktor ikut menentukan lamanya pasien di ruang pemulihan. Berdasarkan hasil penelitian dan kesimpulan diatas. penilaian dengan Aldrete 83. .5% baik. dan serah terima sesuai dengan prosedur yang sudah direkomendasikan sehingga ada standarisasi dan legalitas dalam melakukan tindakan di ruang pemulihan. Berdasarkan wawancara tidak struktur dengan petugas ruang perawatan saat serah terima pasien didapatkan bahwa keterlambatan pengambilan pasien dikarenakan ada hambatan berupa kurangnya tenaga.9 menit. Lama perawatan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan 100% ≤60 menit. Secara keseluruhan penatalaksanaan pascaoperatif adalah 75 responden dilakukan dengan baik (51%). dan 4 responden (2.6% baik. Penambahan prosedur tetap untuk pengelolaan cairan. KESIMPULAN DAN SARAN Berdasarkan hasil penelitian maka dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut : 1.6% baik.5% kurang.2% baik.3%) dengan kriteria cukup.7%) dengan kriteria kurang. pengelolaan jalan nafas 68.1%) lama perawatan diruang pemulihan pada rentang yang lebih lama yaitu 46-60 menit. serah terima dengan petugas ruang perawatan 83. Rata-rata lama perawatan di ruang pemulihan adalah 35. Berdasarkan pengamatan di ruang pemulihan sebab dari lamanya perawatan di ruang pemulihan pada responden tersebut adalah karena terlambatnya petugas dari ruang perawatan mengambil pasien pascaoperatif diruang pemulihan 3 responden (12%) akibat efek samping dan komplikasi anestesi umum. dan waktu pengambilan pasien bersamaan dengan pertukaran jaga pagi dan jaga sore.6% baik.9% cukup. 68 responden (46. petugas ruang pemulihan dan petugas ruang perawatan. maka peneliti memberikan saran-saran sebagai berikut : 1. Gambaran penatalaksanaan pasien pascaoperatif meliputi serah terima dengan petugas kamar operasi 81. 2.7% baik. 3. Peningkatan dalam pengelolaan cairan dan hipotermia sesuai dengan rekomendasi dari American Society of Post Anesthesia Nurses (ASPAN).

Perawatan Medikal Bedah. Jakarta.EGC..5. Standar Keperawatan Rumah Sakit. Inspiring Tomorrow Perioperative Nurses.1991.2002. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktis.Jakarta. Jakarta.Jakarta Brunner and Suddarth.studenkitptt. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif.www. Patient outcomes:standards of Perioperative Care...1989.com/2010/12/23/gambaran-penatalaksanaan-pasien-pascaoperatifdengan-anestesi-umum-di-ruang-pemulihan-instalasi-bedah-sentral-rumah-sakit-umum-daerah-bima/ . Depkes. Aksara Medisina.wordpress..C. Thaib M. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. DAFTAR PUSTAKA Arikunto S. Direktorat Pelayanan Keperawatan.Keperawatan Medikal Bedah. Bandung Journal AORN. Yayasan IAPK.1999. Anestesiologi. Rineka Cipta.Direktorat Jendral Pelayanan Medik. B.. Padjajaran.com Journal AORN Februari 1997. Dilakukan penelitian lanjutan untuk melihat kualitas penatalaksanaan pasien diruang pemulihan dan mencari faktor-faktor yang menentukan lama perawatan pasien pascaoperatif di ruang pemulihan.J.Anestesiologi. jakarta Drajat MT. www.findarticles. Jakarta http://dikeskotabima. Long. 2002. Salemba.com/p/articles. 26 Februari 2005.pdf. EGC.C. Rothrock. Edisi II. 2002.R..1996.