PANITIA PELAKSANA

MASA PENERIMAAN ANGGOTA BARU ( MAPABA )

KOMUNITAS MAHASISWA NGGUSU WARU ( KMNU )
BaseCamp :Jl.Pelita No. Lingk. Salama ( Kompleks Radio Dompu Fm )Kel.Bada Dompu
Email ( Kmnu@yahoo.Co.Id / komunitasmahasiswangguswaru.blgspot.com.) kode pos. 84211
Formulir Pernyataan: No. :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ..............................................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................................
TTL
: ..............................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................
Hobby
: ..............................................................................................................
Tlp / HP
: ..............................................................................................................
Asal Perguruan Tinggi
: ..............................................................................................................
Pengalaman Beroganisai :
SMP
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
SMA
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
LAIN LAIN
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
Menyatakan siap untuk mengikuti Masa Penerimaan Anggota Baru ( MAPABA )
Komunitas Mahasiswa Nggusu Waru ( KMNU )
Peserta
PAS
PHOTO

................................................................................................................................................................

PANITIA PELAKSANA
MASA PENERIMAAN ANGGOTA BARU ( MAPABA )
KOMUNITAS MAHASISWA NGGUSU WARU ( KMNU )
BaseCamp :Jl.Pelita No. Lingk. Salama ( Kompleks Radio Dompu Fm )Kel.Bada Dompu
Email ( Kmnu@yahoo.Co.Id / komunitasmahasiswangguswaru.blgspot.com.) kode pos. 84211
Formulir Pernyataan: No. :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ..............................................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................................
TTL
: ..............................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................
Hobby
: ......................... ....................................................................................
Tlp / HP
: ..............................................................................................................
Asal Perguruan Tinggi
: ..............................................................................................................
Pengalaman Beroganisai :
SMP
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
SMA
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
LAIN LAIN
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
Menyatakan siap untuk mengikuti Masa Penerimaan Anggota Baru ( MAPABA )
Komunitas Mahasiswa Nggusu Waru ( KMNU )
Peserta
PAS
PHOTO

Visi KMNU :
Mewujudkan Dompu Yang Lebih Baik Dengan Membangun Masyarakat Sipil
Yang Kuat.
Mahasiswa Yang Berkualitas Dan Mendorong Pemerintah Yang Demokratis
berbasis Nilai- nilai Nggusu waru.
Misi KMNU :
Membangun Masyararakat Yang Kuat, Sadar Akan Hak- haknya
Menciptakan Mahasiswa Sebagai Agent Of Change & Agent Control,
Mendampingi Masyarakat Miskin, Mengawasi Kebijakan Pemerintah Yang
Pro Masyarakat Miskin.
Mendorong Pemerintah Yang Demokratis, Adil, Jujur, Transparan
& Kesetaraan.

Catatan :
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh
Menyatakan
(MAPABA)
Mentaati

siap

untuk

Komunitas
segala

organisasi,mampu

Mengikuti

Mahasiswa

peraturan
&

siap

dan

Masa

Nggusu
tata

mengemban

Penerimaan
Waru

tertib
amanah

Anggota

Baru

(KMNU)Dompu,Sanggup
yang

berlaku

sebagai

dalam

anggota

dan

apabila dikemudian hari dengan sengaja melanggar atau mengabaikan

ketentuan

organisasi

dikenakan

sanksi

atau

yang

telah

dikeluarkan

ditetapkan,maka
dari

saya

keanggotaan

bersedia

dan

segala

atribut yang diberikan ditanggalkan dan diserahkan kembali demi

menjaga citra dan nama baik organisasi.
Demikian pernyataan ini saya sepakati tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun untuk saya taati dan jalankan sebagai Anggota KMNU
Dompu.