SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing: dr. Prasetiyawan, Sp.KJ Disusun oleh: Lystiani Puspita Dewi 030.07.147

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin Umur Tempat, Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Jawa Barat Tanggal Masuk RS.MM : Nn. M : Perempuan : 31 th : 24 Oktober 1982 : Islam : Sunda/Indonesia : Belum menikah : SMEA : Tidak bekerja : Cihuni RT 02/09 Karawang
: IGD 9 Mei 2013 Ruang Kresna 9 Mei 2013 Ruang Arimbi 21 Mei 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Arimbi RSMM Bogor pada tanggal 23 Mei 2013 pukul 07.30 WIB.

KELUHAN UTAMA
Pasien marah-marah sejak 1 minggu SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN
Pasien sulit tidur, melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, keluyuran, telanjang sebanyak 2 kali.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sulit tidur. Pada saat sulit tidur, pasien berbicara sendiri dan melamun. Pasien mengatakan ia mendengar suara-suara yang orang lain tidak dengar. Suara yang didengar adalah suara mantan pacarnya. Pasien mendengar suara mantan pacarnya minta maaf karena telah berbuat salah kepada pasien. Pasien mengatakan sudah memaafkan mantan pacarnya tersebut. Pasien juga mengatakan ia sering tertawa sendiri karena mendengar hal-hal yang lucu yang dibicarakan suara-suara yang tidak dikenal oleh pasien.

Pasien mengatakan ingin pulang ke rumah neneknya di Jakarta karena tidak merasa nyaman dengan rumah kontrakannya di Karawang. Menurut pasien, neneknya sudah meninggal pada bulan Januari 2012 namun pasien yakin neneknya hidup kembali karena pada bulan Januari 2013 ia melihat neneknya sedang menangis di bawah tangga dan pasien mengaku hanya pasien saja yang dapat melihat neneknya tersebut. Sejak saat itu pasien yakin orang yang sudah meninggal itu akan hidup kembali. Menurut keluarga pasien, pasien keluyuran keluar rumah selama 5 hari. Namun menurut pasien, pasien pernah keluyuran keluar rumah selama 2 hari ke daerah poponcol lalu ke masjid Anwar. Pasien mengaku di masjid Anwar ia hanya duduk dan melamun kemudian ia pulang ke rumah. Pasien masih mengambil makanannya sendiri dan memiliki nafsu makan yang baik. Tidak ada pikiran pada pasien untuk menyakiti dirinya sendiri ataupun bunuh diri.

Sejak 1 minggu SMRS, pasien menjadi mudah marah dan mudah tersinggung. Pasien makin sulit tidur. Menurut pasien, pasien tidak membanting alat-alat rumah tangga, hanya emosi ingin marah saja. Pasien mengatakan ia sudah tidak minum obat selama 1 bulan karena tidak ada yang membelikan obatnya. Selama tidak minum obat, pasien mengaku hanya diam di rumah dan sering melamun. Pasien sehari-hari hanya mengobrol dengan tetangga yang dekat dengan pasien. Pasien merasa tidak nyaman bila berada di Karawang karena yakin ada yang ingin membunuhnya. Menurut pasien, keponakan neneknya merencanakan pembunuhan dirinya dan adiknya. Menurut pasien, semenjak di Karawang ia tidak memakai jilbab karena bila memakai jilbab maka akan dibawa tukang ojek dan tukang becak di Karawang ke daerah Poponcol untuk dibunuh atas utusan PKI.

Pasien mengatakan ia menunggu ibunya dan mantan pacarnya dari Arab sedang menunggu pasien di hotel dan siap menjemput pasien namun tidak kunjung datang. Menurut keluarga pasien saat masuk RS, pasien pernah 2 kali telanjang namun saat wawancara pasien menyangkal hal tersebut. Pasien masih mendengar suara-suara mantan pacarnya yang meminta maaf kepadanya. Pasien juga masih sering tertawa sendiri karena suara-suara tersebut menceritakan hal yang lucu namun pasien sudah lupa hal lucu tersebut saat ditanya oleh pemeriksa. Pasien merasa dirinya sakit jiwa karena diguna-guna oleh orang lain yang tidak diketahui oleh pasien.

Selama 12 hari dirawat di ruang Kresna, pasien mengatakan suara-suara yang sering didengarnya di rumah Karawang sudah mulai menghilang dan pasien tidak marah-marah lagi. Pasien mengatakan masih sesekali berbicara sendiri maupun tertawa sendiri. Selama 2 hari dirawat di Arimbi, pasien mengatakan sudah merasa nyaman dan tidak pernah mendengar suara-suara mantan pacarnya maupun suara yang mengajak ia bercanda. Pasien mengatakan merasa aman karena jauh dari Karawang sehingga tidak bertemu dengan orangorang yang ingin membunuhnya. Pasien juga mengatakan ia sudah dapat mengontrol emosinya untuk tidak marah-marah. Pasien mengatakan ia lebih senang berbicara sendiri bila tidak berbicara sendiri ia merasa pusing.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

RIWAYAT PSIKIATRI SEBELUMNYA

Empat belas tahun yang lalu (tahun 1999, 17 tahun), pasien pertama kali mengalami gangguan lalu dibawa berobat jalan ke dokter di RSCM. Pasien mengatakan ia dibawa berobat karena marah-marah dan memukul ibunya. Pasien mengatakan ia sedih karena ditinggal oleh mantan pacarnya selingkuh dan menikah dengan orang lain. Menurut pasien, keluarga pasien juga tidak setuju hubungan pasien dengan mantan pacarnya karena mantan pacar pasien sering berbicara kasar terhadap pasien. Pasien menjadi sering memikirkan hal tersebut. Kemudian, pasien mulai mendengar suara-suara keluarga mantan pacarnya memaki-maki diri pasien sehingga pasien marah-marah dan teriak-teriak. Pasien mengaku pernah memukul ibu pasien saat marah-marah tersebut. Pasien mengaku bila marah-marah sering tidak dapat mengontrol rasa marahnya sehingga memukul ibunya.

Pasien mengatakan sejak tahun 1999 sampai sekarang (Mei 2013) tidak pernah dirawat di RS. Selama ini hanya berobat jalan ke RSCM dan kemudian pindah rawat ke RSUD Karawang semenjak Januari 2012 karena nenek pasien meninggal sehingga pindah ke rumah kontrakan di Karawang dan diberikan obat 3 macam berwarna pink, putih, dan oranye. Obat oranye membuat pasien dapat tidur pada malam hari.

RIWAYAT MEDIS LAINNYA

Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya.

RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF DAN ALKOHOL

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obatobatan seperti pil BK, ekstasi, ganja ataupun jenis obat-obatan terlarang yang lain. Pasien tidak pernah minum alkohol atau merokok.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

RIWAYAT PRENATAL DAN PERINATAL
Tidak didapatkan data mengenai riwayat prenatal dan perinatal karena tidak dilakukan alloanamnesis.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Tidak didapatkan data mengenai riwayat prenatal dan perinatal karena tidak dilakukan alloanamnesis.

RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN (3-11 TAHUN)

Pasien memiliki sedikit teman dan pernah tinggal kelas pada saat kelas 3 SD. Prestasi pasien ketika bersekolah tidak terlalu menonjol. Pasien tidak terlalu suka bermain dengan teman sebayanya. Pasien hanya mengingat 2 temannya dan mengatakan hanya jajan makanan kecil dan jarang bermain saat jam istirahat sekolah.

RIWAYAT MASA KANAK AKHIR (PUBERTAS) DAN REMAJA

a. Hubungan sosial Pasien tidak dekat dengan saudara kandungnya dan memiliki sedikit teman. Pasien lebih senang didalam rumah dibandingkan keluar bermain bersama teman-temannya. Tidak pernah terdapat masalah dalam pergaulan pasien dengan teman sebayanya. Pasien hanya bergaul dengan 1 tetangga karena menurut pasien tetangga yang lain senang bergosip. b. Riwayat pendidikan Pasien bersekolah sampai lulus SMEA dengan alasan tidak mempunyai biaya untuk melanjutkan pendidikan. Pasien tidak ada masalah dalam mengikuti pelajaran di sekolah. c. Perkembangan kognitif dan motorik Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja Pada saat remaja, pasien seorang anak yang baik, rajin beribadah dan menurut kepada orangtuanya. Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol, ataupun menggunakan obat-obatan terlarang. e. Riwayat psikoseksual Pasien berpacaran sebanyak 3 kali. Pasien mengaku mantan pacarnya pernah menempelkan alat kelaminnya ke alat kelamin pasien namun pasien menggunakan pakaian. Pasien mengaku pernah diperkosa oleh paman pasien saat masih SD (pasien lupa usia pasien saat itu). Menurut pasien, pasien diperkosa sampai keluar darah dari alat kelamin pasien. Pasien mengaku pernah diminta pamannya untuk meminum air kencing pamannya namun pasien enggan menceritakan lebih lanjut. f. Latar belakang agama Pasien beragama Islam dan rajin melakukan ibadah solat 5 waktu.

RIWAYAT MASA DEWASA

a. Riwayat pekerjaan Pasien belum pernah bekerja sebelumnya karena pasien merasa tidak ada pekerjaan yang mau memperkerjakan orang dengan sakit jiwa seperti pasien. Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga.

b. Aktivitas sosial Pasien jarang keluar rumah. Bila keluar rumah hanya sesekali dan jarang berkomunikasi dengan tetangga. c. Kehidupan seksual masa dewasa Pasien belum menikah.

RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien mengaku tidak mengenal kedua orang tua kandungnya maupun saudara kandungnya. Menurut pasien, pasien merupakan anak angkat dari keluarga yang sekarang tinggal bersama pasien. Namun dari informasi keluarga, pasien tinggal bersama orang tua kandungnya. Orang tua pasien tidak harmonis karena ayahnya pergi dengan wanita lain. Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Menurut keluarga pasien, ibu dan adik pasien juga mengalami gangguan jiwa seperti pasien namun saat wawancara pasien menyangkal. Hubungan pasien dengan ibu dan adiknya tidak dekat. Pasien mempunyai hubungan yang dekat dengan neneknya yang tinggal di Jakarta.

Pohon Keluarga

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal di rumah kontrakan yang ditinggalinya bersama ibu dan adiknya. Pasien tidak bekerja. Biaya hidup keluarganya ditanggung oleh paman pasien.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

IMPIAN
Pasien mengatakan dirinya ingin pulang ke rumah dan bisa bekerja sebagai sekretaris

FANTASI
(-)

SISTEM NILAI Pasien masih mampu mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan.

DORONGAN KEHENDAK
Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarganya dan bekerja.

HAL YANG MENJADI SUMBER KEJENGKELAN ATAU FRUSTASI DAN YANG MEMBUAT BAHAGIA ATAU SENANG
Pasien tidak suka bila harus kembali ke rumah kontrakannya di Karawang. Pasien senang dengan kebebasan dan ingin segera keluar rumah sakit.

STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 23 Mei 2013 pukul 14.30 WIB di Ruang Arimbi RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

DESKRIPSI UMUM
Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berumur 31 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan rapi, rambutnya sebahu tergerai rapi, muka bersih, kuku rapi dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien pendek gemuk.

Kesadaran
- Neurologis/biologis: Compos Mentis - Psikologis: terganggu - Sosial: baik

Perilaku dan aktivitas motorik

-Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di tempat tidur -Selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang tenang. -Setelah wawancara: pasien kembali tiduran.

Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup, tidak spontan, dan pelan. Namun, ada beberapa pertanyaan yang tidak dijawab oleh pasien.

Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif.

ALAM PERASAAN
Afek : cukup luas Mood : euthym Keserasian : serasi antara emosi dan isi pembicaraan. Empati : dapat diraba-rasakan

FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan : SMEA Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini) Kecerdasan : Kurang baik (pasien tidak mampu menjawab soal hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)

Daya Konsentrasi
Kurang baik (pasien kurang memperhatikan pertanyaan, pasien tidak bisa menghitung 100-7 dan seterusnya)

Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang. Pasien dapat menyebutkan nama RS, yaitu RSMM Bogor dan tempat ia dirawat, yaitu Ruang Arimbi ) Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter).

Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang : Kurang baik (tidak mampu mengingat kapan dibawa ke rs) Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan apa saja) Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)

Kemampuan Visuospatial
Baik (pasien dapat menggambar gambar bertumpang tindih) Pikiran Abstrak
Kurang baik (pasien tidak dapat mengartikan makna peribahasa sedia payung sebelum hujan)

Kemampuan Menolong Diri

Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : Halusinasi Auditorik : Ada (pasien mendengar suara-suara mantan pacarnya yang meminta maaf kepada pasien) Halusinasi visual : Ada (pasien melihat neneknya hidup lagi sedang menangis di bawah tangga saat di rumah kontrakan Karawang) Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

PROSES PIKIR
Arus Pikir
Produktivitas :Kurang. Pasien menjawab apa yang ditanya oleh pemeriksa dan terkadang spontan menceritakan kehidupannya. Ide cerita miskin. Kontinuitas Pikiran :Asosiasi longgar. Pasien menjawab setiap pertanyaan pemeriksa namun terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa. Hendaya Berbahasa :Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

Isi Pikir Preokupasi : Tidak Ada Waham : Waham kejar : pasien merasa yakin ingin dibunuh oleh keponakan neneknya Waham Bizzare : pasien merasa yakin bahwa orang yang meninggal akan kembali hidup lagi setelah melihat neneknya yang sudah meninggal saat dirumah kontrakannya di Karawang

Pengendalian Impuls
Pasien tenang selama wawancara (pengendalian impuls baik)

Daya Nilai
Daya nilai sosial : Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah dan teriak-teriak kepada keluarga itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik) Uji daya nilai : Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi) Penilaian realita :Terganggu (Ditemukan adanya waham maupun halusinasi)

Tilikan Taraf Dapat Dipercaya

: Derajat 3 : Dapat dipercaya

STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Mei 2013 pukul 15:00 WIB di Ruang Arimbi RSMM Bogor

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi napas : 20x/menit Frekuensi nadi : 88x/menit Suhu : dalam batas normal Status gizi : Kesan gizi cukup (BB 158 cm, BB = 56 kg: IMT = 22,48) Kulit : sawo matang

Kepala Rambut Mata Telinga Gigi-mulut Leher Jantung Paru napas Abdomen Ekstremitas

: Tidak ada deformitas, normocephali. : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut. : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, tampak lebam di mata kiri bawah pasien. : Normotia, sekret (-) : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Pergerakan dinding dada simetris, suara vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien. : Akral hangat (+), edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : (-) Pupil : Bulat, isokor Kesan parase nervus kranialis : (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 31 tahun dengan keluhan marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sulit tidur sehingga pasien sering berbicara sendiri dengan suara-suara yang hanya didengar oleh pasien. Pasien mengenali suara tersebut sebagai suara dari mantan pacarnya yang meminta maaf kepada pasien. Pasien juga sering tertawa sendiri karena mendengar hal-hal lucu dari suara-suara yang tidak dikenali oleh pasien. Pasien merasa yakin orang yang meninggal akan hidup kembali setelah melihat neneknya yang sudah meninggal hidup kembali. Pasien mulai keluyuran keluar rumah.

Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, pasien menjadi mudah marah dan mudah tersinggung. Pasien mengatakan ia sudah tidak minum obat selama 1 bulan karena tidak ada yang membelikan obatnya. Selama itu pasien mengaku hanya diam di rumah dan sering melamun. Pasien sehari-hari hanya mengobrol dengan tetangga yang dekat dengan pasien. Pasien merasa yakin bahwa keponakan neneknya ingin membunuh pasien dan adik pasien. Pasien merasa dirinya sakit jiwa karena digunaguna oleh orang lain yang tidak diketahui oleh pasien. Empat belas tahun yang lalu (tahun 1999, 17 tahun), pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa lalu dibawa berobat jalan ke dokter di RSCM. Pasien mengatakan ia dibawa berobat karena marah-marah dan memukul ibunya. Hal ini karena ia mendengar suara-suara keluarga mantan pacarnya memaki dirinya. Pasien mengatakan ia sedih karena ditinggal oleh mantan pacarnya selingkuh dan menikah dengan orang lain sedangkan keluarganya juga tidak setuju dengan hubungan ini. Pasien mengatakan sejak tahun 1999 hanya berobat jalan ke RSCM dan kemudian pindah ke RSUD Karawang. Pasien mengaku pernah diperkosa oleh pamannya saat usia SD dan pernah mengalami tindakan asusila oleh mantan pacarnya.

Pada status mental ditemukan kesadaran : compos mentis, penampilan umum : pasien seorang perempuan berumur 31 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Kebersihan dan kerapihan cukup baik. Pembicaraan : Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup, tidak spontan, dan pelan. Alam perasaan : afek : cukup luas, mood : euthym, keserasian : serasi antara emosi dan isi pembicaraan, empati : dapat diraba rasakan. Gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses pikir terdapat arus pikir : produktivitas kurang, pasien berbicara jika ditanya dan terkadang spontan menceritakan kehidupannya, ide cerita miskin. Kontinuitas pikiran terganggu; assosiasi longgar. Isi pikir : waham kejar dan waham bizzare. Daya nilai : daya nilai sosial tidak terganggu. Penilaian realita terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik, waham kejar dan waham bizzare. Tilikan derajat 3. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya.

PERJALANAN PENYAKIT

1999 sekarang

Jan 2013

9/4/13

2/5/13

MRS

Tahun 1999 : Sering melamun Waham kejar Marah-marah tanpa sebab Teriak-teriak tanpa sebab Memukul ibu Halusinasi auditorik Jan 2013 : Halusinasi visual 9/4/13 : Sulit tidur Bicara sendiri Tertawa sendiri Waham bizzare Mondar-mandir Halusinasi auditorik Halusinasi visual

2/5/13: Makin sulit tidur Marah-marah tanpa sebab Halusinasi auditorik Waham kejar

MRS : Marah-marah Sulit tidur Bicara sendiri Tertawa sendiri

Sekarang : Pasien masih dirawat di ruang Arimbi RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Pasien lebih tenang dan bisa merawat diri sendiri Waham kejar Waham bizzare Halusinasi auditorik (-) Halusinasi visual (-)

Formulasi Diagnostik
O DIAGNOSIS AXIS I O Gangguan kejiwaan karena adanya :
O Gangguan fungsi/hendaya/disabilitas O Distress/penderitaan

O Gangguan kejiwaan bukan sebagai Gangguan

Mental Organik
O Tidak memiliki riwayat cedera kepala, tindakan

operatif, kondisi medik lain

O Gangguan bukan sebagai gangguan mental dan

perilaku akibat penggunaan alkohol dan zat

O Tidak mempunyai riwayat penggunaan zat

psikoaktif dan alkohol

O Gangguan psikotik fungsional:

O tidak ada penurunan kesadaran neurologik O tidak ada fungsi organik spesifik yang

dinilai memiliki hubungan etiologi dengan gangguan tersebut

Skizofrenia
Halusinasi auditorik yang menetap yang terjadi setiap hari Terdapat waham kejar dan waham bizzare Durasi gangguan dialami pasien lebih dari 1 bulan yaitu 14 tahun Pembicaraan kadang tidak relevan dan terdapatnya asosiasi longgar Gejala negatif : penarikan diri secara sosial

Skizofrenia Paranoid
Halusinasi auditorik Waham kejar dan waham bizzare

DIAGNOSIS AXIS II Pasien adalah seseorang yang pendiam dan jarang untuk menceritakan masalahnya kepada keluarganya. Pada pasien masih belum bisa dikatakan gangguan kepribadian paranoid karena gangguan psikotiknya menutupi tipe kepribadiannya. Untuk saat ini pasien diagnosis aksis II pasien adalah belum dapat ditentukan.

DIAGNOSIS AXIS III Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III.

DIAGNOSIS AKSIS IV
Pasien diketahui memiliki masalah dengan keluarga dan kehidupan perilaku psikoseksual. Pasien ditinggal oleh mantan pacarnya selingkuh dan menikah dengan wanita lain serta keluarga pasien tidak setuju dengan hubungan pasien tersebut. Hal ini yang membuat pasien sedih. Pasien pernah mengalami trauma seksual pada usia SD.

DIAGNOSIS AKSIS V
Skala GAF : GAF HLPY : 68 (beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) GAF Current : 58 (Gejala sedang moderat, disabilitas sedang)

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid (berdasarkan DSM-IV dan PPDGJ : Belum dapat ditentukan : Tidak ada diagnosis : Masalah keluarga dan psikoseksual : GAF HLPY : 68 GAF current : 58

III) Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Terdapat faktor genetik gangguan jiwa pada keluarga pasien, yaitu ibu dan adik pasien. Psikologis : Terdapat waham kejar, waham bizzare, halusinasi auditorik. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial.

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan skizoafektif

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanasionam : dubia ad malam A. Faktor yang memperingan : Terdapat faktor pencetus yang jelas

B. Faktor yang memperberat : Terdapat faktor genetik Pasien usianya muda pada saat pertama kali muncul gejala Terdapat riwayat skizofrenia pada keluarga. Pasien tidak teratur minum obat Riwayat pramorbid seksual dan pekerjaan yang tidak baik Pasien belum menikah Hubungan emosional dalam keluarga yang tidak baik Pasien sudah lama menderita gangguan ini

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
- Haloperidol 3x5 mg - Chlorpromazine 1x100 mg

PSIKOTERAPI
Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat menjalani kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien dapat terkontrol. Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial yang baik.

SOSIOTERAPI
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. - Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya. - Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. - Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. - Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.