PerananPemeriksaanAnalisa

Gas

DarahDalamPenatalaksanaan PenyakitParu
Dr. Amirullah R

Biro Pulmonologi RS Dr. Mintohardjo, Jakarta PENDAHULUAN Paru mempunyai fungsi utama untuk melakukan pertukaran gas, yaitu mengambil 0
2

dari

udara luar dan mengeluarkan CO

2

dari

badan ke udara luar. Bilamana paru berfungsi secata normal, tekanan parsial 0
2

dan CO
2

di dalam darah akan dipertahankan seimbang, sesuai dengan kebutuhan tubuh. Pemeriksaan analisis gas darah merupakan pemeriksaan laboratorium yang penting sekali di dalam penatalaksanaan penderita akut maupun kronis, terutama penderita penyakit paru. Pemeriksaan analisis gas darah penting balk untuk menegakkan diagnosis, menentukan terapi, maupun untuk mengikuti perjalanan penyakit setelah mendapat terapi. Sama halnya dengan pemeriksaan EKG pada penderita jantung dan pemeriksaan gula darah penderita diabetes millitus. Dengan majunya
ilmu

pengetahuan, terutama setelah ditemukan alat astrup, tekanan parsial 0

2

dan CO
2

serta pH darah dapat diukur dengan mudah. PERTUKARAN GAS Untuk dapat mempertahankan hidup, jaringan atau sel secara terns menerus bermetabolisme. Pada umumnya metabolisme berlangsung secara aerob. Untuk ini dibutuhkan 0
2

, dan sebagai hasil akhir

dari

setiap metabolisme ialah CO

2

. Pertukaran 0
2

dan CO
2

berlangsung di unit pernafasan di

paru-paru yang disebut

"

asinus
"

, yang berjumlah

100.000 buah. Faktor yang mempengaruhi berlangsungnya pertukaran gas di dalam paru ialah : 1. Ventilasi. 2. Diffusi. 3. Perfusi. Dapat digambarkan secara skematis seperti di bawah ini : Harga normal tekanan parsial 0
2

arteri (Pa 0
2

)
Anak :

60 -- 90 mm Hg. Dewasa : 80 -- 100 mm Hg. Orang tua (65 th): 75-85 mmHg Harga normal tekanan parsial CO
2

arteri PaCO
2

35 -- 45 mm Hg. Perbandingan tekanan parsial masing-masing gas di saluran nafas sebagai berikut :
Udara luar Saluran nafas Unit Darah respirasi arteri Darah vena

P0 2 156 149 100 95 40 P CO 2 0 0 40 40 46 PH 2O 15 47 47 47 47 PN 2 589 564

573 588 627 Total 760 760 760 760 760

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985

Gangguan pertukaran gas Apabila terjadi gangguan pada salah satu faktor atau ketiga faktor yang berpengaruh terhadap terlaksananya pertukaran gas (ventilasi, difusi, perfusi), akan terjadi perobahan di dalam keseimbangan PaO
2

dan PaCo
2

. dengan mengukur Pa02, PaCO

2

dan perbedaan tekanan parsial 0

2

dalam udara alveoli (PA 0

2

), kita dapat menegakkan diagnosis kira-kira faktor apa yang mengalami gangguan. Mengingat CO
2

lebih mudah larut dari 0

2

, maka terjadinya gangguan pada PCO

2

disebabkan oleh karena gangguan ventilasi. PAO

2

dapat dihitung dengan rumus

Janis kelainan PA0
2

PA0
2

PaO
2

Hipoventilasi menurun tidak berubah Kelainan difusi menurun meningkat Ketidakseimbarfgan Ventilasi perfusi menurun meningkat Right to left Shunt menurun tidak berobah/meningkat.

Hipoventilasi Dalam keadaan hipoventilasi, udara pernafasan yang segar tidak dapat dengan bebas keluar masuk ke dalam alveoli, akibatnya PaO
2

dan PaCO
2

menurun. Perbedaan PA0

2

-PaO
2

tidak berubah. Hipoventilasi ditemukan pada penyakit-penyakit :

a. Depresi sentral pernafasan akibat obat-obatan atau anestesi b. Penyakit neuromuskuler yang mengenai alat-alat pernafasan.
c. Flail Chest.

d. Penyakit paru restriktif. e. Penyakit paru obstruktif menahun (PPOM = COPD) Kelainan difusi Difusi dapat terganggtl oleh karena kelainan/penebalan dari membrana alveoli kapiler (epitel alveoli, membrana basalis dan endotelium). Sebagai akiba dari gangguan difusi ini, yang pertama-tama terganggu ial PaO
2

, oleh karena CO
2

daya larutnya jauh lebih besar dari 0

2

sehingga daya difusinya lebih besar. Pada kelainan difusi, PaO

2

menurun sedangkan PA0

2

-- PaO
2

meningkat. Kelainan difusi terdapat pada penyakit-penyakit : a. Fibrosis pulmonum. b. Edema paru. c. Kelaihan oblitratif dari vaskuler paru. d. Kelainan anatomik dari paru. Ketidak seimbangan ventilasi perfusi Dalam keadaan normal rasio ventilasi dan perfusi = 0,8 = V/Q. Rasio ini pada bagian-bagian paru dapat berubah oleh karena kelainan jaringan paru atau kelainan vaskuler paru. Akibatnya PaO
2

menurunsedangkan PA0
2

-- PaO
2

meningkat. Ketidak seimbangan ventilasi dan perfusi terdapat pada penyakit-penyakit : a. Pneumotoraks. b. Trombo emboli. c. Obstruksi jalan nafas setempat. Kegagalan Pernafasan ("Respiratory Failure ) Yang dimaksud dengan kegagalan pernafasan yaitu suatu keadaan, traktus respiratorius tidak dapat mempertahankan oksigenasi darah arteri secara adekuat. Sebagai parameter obyektif yang dipakai ialah apabila PaO
2

< 50 mm Hg dengan tanpa retensi CO

2

, atau apabila PaCO

2

> 50 mm Hg.

Kegagalan pernafasan ada dua macam yaitu : Kegagalan pernafasan akut (ARDS) Biasanya terjadi dalam waktu singkat; 12--24 jam setelah kejadian timbul sesak nafas (dispnea dan taknipnea) PaO
2

< 50 mm Hg. Sebab-sebab utama dari ARDS a. Pneumonia -- Septikemia --DIC. b. Trauma --Emboli paru --Kontusio. c. Aspirasi cairan lambung --Tenggelam. d.
Overdosis

obat Kegagalan pernafasan kronik Pada kegagalan pernafasan kronik, di samping PaO
2

yang rendah disertai dengan PaCO

2

yang tinggi (PaO

2

< 50 mm Hg dan PaCO

2

> 50 mm Hg). Terdapat pada penderitapenderita penyakit paru kronik (COPD), emfisema paru dll. TERAPI 0
2

Persoalan yang dihadapi pada pemberian terapi 0

2

adalah, bagaimana cara yang terbaik untuk mengatasi hipoksia tanpa mengakibatkan timbulnya bahaya retensi CO
2

yang akan menjurus kepada CO

2

narkosis. Hipoksia dapat dibagi sebagai berikut : a. Hipoksia ringan : PaO

2

50 -- 85 mm Hg. b. Hipoksia sedang PaO

2

30 -- 50 mm Hg. c. Hipoksia berat : Pa0

2

20 -- 30 mm Hg. Hiperkapnea dapat dibagi sebagai berikut :

a. Hiperkapnea ringan : PaCO

2

45 -- 60 mm Hg. b. Hiperkapnea sedang : PaCO

2

60 -- 70 mm Hg. c. Hiperkapnea berat : PaCO

2

70 -- 80 mm Hg. Fatal apabila PaCO

2

> 80 mm Hg. Terapi 0

2

yang diberikan pada penderita dapat mengakibatkan berkurangnya ventilasi, bertambahnya hiperkapnea dan asidemia. Akhirnya mengakibatkan CO
2

narkosis dengan
Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985 45

tanda-tanda stupor dan koma. Hal ini disebabkan membaiknya keadaan hipoksia, yang merupakan rangsangan baik terhadap pernafasan. Dianjurkan setiap pemberian terapi 0
2

harus terlebih dahulu diperiksa analisis gas darah. 1). Apabila tidak diketemukan adanya kegagalan ventilasi (PaCO
2

tidak meninggi), terapi 0

2

dapat diberikan dengan cara konvensional dengan mempergunakan kanula hidung

(low flow 0
2

system).

Di sini penderita bernafas dengan udara biasa yang diperkaya dengan 0

2

. 2). Apabila ditemukan adanya kegagalan ventilasi, terapi 0

2

diberikan dengan kosentrasi 24% dengan aliran udara cepat. Persentase ini dapat dinaikkan 2% secara bertahap dengan antara waktu 3 -- 4 jam. Dengan demikian tidak terjadi retensi CO
2

. Pemberian 0
2

dengan masker venturi. 3). Apabila dengan cara di atas belum dapat kemajuan, dipergunakan alat bantuan pernapasan, (Respirator). Selain kita harus selalu memperhatikan keadaan klinis, perlu diadakan monitoring analisis gas darah pada waktu-waktu tertentu. KESEIMBANGAN ASAM DAN BASA Istilah ini sebenarnya keliru, oleh karena seakan-akan menggambarkan adanya keseimbangan antara 1 asam dan 1 basa, sedangkan yang dimaksud sesungguhnya ialah keseimbangan jumlah ion H. Keseimbangan jumlah ion H dipengaruhi oleh campuran larutan ,,buffer yang ada dalam darah. Yang dimaksud asam ialah donor ion H, sedangkan yang dimaksud dengan basa ialah akseptor ion H. pH = --Log [H
+

] , pH darah normal 7,35 - 7.45. Kadar ion H dalam darah dipertahankan dalam batas yang sangat sempit 0,000004 m Eq/liter = 40 n Eq. (pH = 7,4). Batas pH di mana hidup masih bisa dipertahankan yaitu 6,7-7,9. Di bawah 7,25 atau di atas 7,55 harus mendapat terapi. Seorang dewasa, dalam satu hari sebagai hasil akhir metabolisme rata-rata menghasilkan CO
2

13000 m Eq, yang harus dikeluarkan dari paru-paru;dan 30 -- 50 m Eq H

+

yang harus dikeluarkan oleh ginjal.

Adanya perbedaan antara H

+

yang dihasilkan dengan kadar H

+

dalam darah yang rendah, yang memungkinkan hidup, harus ada satu sistem yang cukup peka yang dapat mengatur supaya tak terjadi perubahan pH yang besar. sistem ini disebut sistem buffer. System Buffer System buffer ialah suatu lamtan campuran asam lemah dan garam asam tersebut dengan basa kuat (misalnya campuran H
2

CO
3

+ Na HCO
3

). Sistim buffer ini dapat mencegah perobahan besar di dalam jumlah H

+

darah, dengan kata lain kadar H

+

di dalam larutan yang ada buffernya dipertahankan lebih kurang tetap, walaupun pada larutan tersebut ditambah basa atau asam. Sistem buffer di dalam darah ialah : 1. Sistem bikarbonat (H
2

CO
3

+ NaHCO
3

) 2. Sistem protein (protein + Na proteinat) 3. Sistem hemoglobin (HHb + RHb.) 4. Sistem fosfat (H
3

PO
4

+ NaH
2

PO
4

) Protein mempunyai kapasitas buffer yang paling besar karena jumlahnya banyak. Tetapi sistem buffer bikarbonat mempunyai nilai istimewa, oleh karena H
2

CO
3

dapat diubah menjadi H

2

0 + CO
2

yang dapat dikeluarkan dengan cepat dan mudah melalui paru. Ginjal dapat menimbun atau mengeluarkan NaHCO
3

melalui air seni. Oleh karena itu, sistem buffer

campuran larutan H
2

CO
3

dan NaHCO
3

dapat bekerja secara cepat dan efisien. Cara kerja larutan buffer. Bilamana ke dalam larutan sistem buffer H
2

CO
3

+ NaHCO
3

ditambahkan Hcl, akan terjadi reaksi sebagai berikut: HCl + NaHCO

3

-+ NaCl + N
2

CO
3

. Jadi HC1 diikat oleh NaHCO

3

dan dijadikan asam lemah dengan demikian pH larutan tetap terpelihara tidak banyak perobahan. Sebaliknya bila ke dalam larutan ditambahkan basa kuat (NaOH) akan terjadi reaksi sebagai berikut : NaOH + H
2

CO
3 -->

NaHO
3

+H
2

O. Dengan demikian NaOH dijadikan basa lemah sehingga pH tak banyak berubah. Jumlah
buffer base

dari semua sistem buffer dalam darah disebut

total buffer base.

Dalam keadaan normal, jumlah

buffer base

tergantung kepada kadar Hb. Rumus untuk mendapatkan

buffer base

ialah 41,6 + 0,42 x kadar Hb (dalam garam %). Harga normal buffer base = 45 -- 50 m Eq/L. GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM DAN BASA Paru mempunyai peranan penting di dalam mempertahankan keseimbangan asam dan basa, oleh karena : 1. Paru adalah organ utama yang dapat mengeliminasi CO
2

dan juga dapat mengatur H

2

CO
3

dalam darah. 2. Perubahan PCO

2

dan keseimbangan asam basa dapat dipengaruhi oleh pernapasan. Gangguan keseimbangan asam basa dapat disebabkan: 1. Gangguan pernafasan. 2. Gangguan metabolik. Kedua gangguan ini pada umumnya terjadi secara terpisah, tetapi kadang-kadang dapat terjadi secara bersama. Kelainan PaCO
2

menunjukkan kelainan yang disebabkan komponen pernafasan. Kelainan [HCO

3

], , Buffer base dan BE menunjukkan kelainan akibat kelainan metabolik. Gangguan keseimbangan asam basa akibat gangguan pernafasan timbul apabila terjadi retensi atau eliminasi CO
2

yang berlebihan. PaCO

2

ditentukan oleh jumlah produksi VCO2 CO

2

(VCO
2

) dan ventilasi alveoli (VA). Jadi PaCO

2

= VA Berdasarkan persamaan di atas, PaCO

2

akan naik apabila terjadi hipoventilasi, dan akan turun apabila terjadi hiperventilasi. Ada tidaknya gangguan asam basa yang ditimbulkan komponen pernafasan dapat dilihat dari harga PaCO
2

. PaCO
2

akan menentukan kadar H

2

CO
3

.H
2

CO
3

= PaCO
2

X 0,03 m Eq/l. H
2

CO
3

adalah asam lemah dan akan berdissosiasi : H

2

CO
3

FH
+

+ HCO3
-

Reaksi ini sangat penting

,

oleh karena dapat memberi HCO3 yang dapat bertindak sebagai buffer. Dari reaksi di atas dapat terlihat, kadar H
2

CO3 dapat mengubah kadar HCO3.

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985

_____

Macam-macam gangguan asam basa 1). Asidosis: [ H

+

] dalam darah lebih tinggi

dari

normal, atau akan lebih tinggi

dari

normal kalau tidak terjadi kompensasi. Dengan kata lain pH lebih kecil
dari

normal. 2). Alkalosis: [H

+

] dalam darah lebih rendah

dari

normal, atau akan lebih rendah

dari

normal kalau tidak terjadi kompensasi. Dengan kata lain pH lebih besar
dari

normal. Asidosis Respiratorik Akibat

dari

hipoventilasi, konsentrasi CO
2

dalam udara alveoli naik, akibatnya PaCO

2

juga naik, akan terjadi reaksi seperti di bawah ini. 1. PaCO

2

naik. 2. CO
2

H
2

O- H
2

CO
3

-> H
+

HCO
2

3. Mekanisme buffer H
+

Hb -> HHb. 4. H
2

CO
3

Hb
-

- HHb
+

HCO3PaCO
2

naik, kadar CO
2

yang larut akan naik, mengakibatkan pembentukan H

2

CO
3

naik, seterusnya menyebabkan kenaikan [H

+

] dan [HCO
3

] . Kenaikan kadar H
+

dalam hal ini tidak dapat dibuffer oleh sistem bikarbonat, tetapi akan dibuffer oleh sistem hemoglobin. Yang menarik perhatian ialah, setiap 1 buffer Hb digunakan timbul 1 buffer bikarbonat. Ciri khas
dari

Asidosis Respiratorik. a. PCO

2

naik. b. Tidak terjadi perubahan jumlah buffer base. c. B E normal. d. Kadar HCO3 naik. Asidosis respiratorik sinonim dengan hiperkapnea arterial dan hipoventilasi alveolar. Alkalosis Respiratorik Apabila terjadi hiperventilasi, kadar CO
2

dalam udara alveoli akan turun, akibatnya PaCO

2

turun. Selanjutnya akan terjadi reaksi seperti di bawah ini. Turunnya PCO
2

mengakibatkan CO
2

yang larut turun, kadar HCO

3

turun, dengan demikian reaksi NO

2

akan bergeser ke kanan sehingga 6anyak H

+

yang terpakai. Kekurangan H

+

ini akan dibuffer dengan jalan hemoglobin melepaskan H

+

. Setiap 1 buffer HCO3 terpakai, terbentuk 1 buffer Hb

-

. Ciri khas
dari

alkalosis respiratorik ialah a. PaCO

2

turun. b. Tidak terjadi perubahan

buffer base.

c. BE normal. d. Terjadi penurunan kadar HCO3-. Alkalosis respiratorik sinonim dengan hipokapnea arterial dan hipoventilasi alveolar. Asidosis metabolik Mula-mula [ H
+

] normal dengan bufer bikarbonat. Apabila terjadi asidosis laktat atau keto asidosis,akan terjadi penambahan H
+

/asam, sehingga terjadi kekurangan basa dan kelebihan asam. Metabolik asidosis dapat dinyatakan apabila BE lebih kecil
dari

normal (-2). Alkalosis metabolik Mula-mula kadar H

+

normal dengan sistem buffer bikarbonat. Apabila terjadi pengurangan H

+

(pada penderita muntahmuntah di mana HC1 banyak hilang), akan terjadi kelebihan basa dan kekurangan asam. Jumlah HCO3- akan naik pada waktu terjadi proses buffer. Jika HCO3 naik, berarti total
buffer base

juga naik. Ciri khas

dari

alkalosis metabolik ialah apabila harga BE lebih besar

dari

normal (+2). Ciri khas

dari

Asidosis dan Alkalosis

Keseimbangan asam basa PaCO
2

BE HCO
3

Standar Bic. Asidosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik Asidosis Metabolik Alkalosis Metabolik >45mmHg Normal Naik

<45mmHg Normal Turun Normal <-2m Turun Eq/l Normal >+2m Naik Eq/l. Normal Normal Kurang dari 22m Eq/l. Lebih dari 22mEq/1

Asidosis Respiratorik primer Mula-mula PCO

2

naik, kadar HCO3- masih tetap. Rasio HCO

3

: 0,03 x PCO
2

turun, maka pH turun. Naiknya PCO

2

menyebabkan reabsorbsi HCO3 di ginjal bertambah, seCermin Dunia Kedokteran No. 39 1985 47

] ] hingga kadar HCO

3

naik, maka rasio HCO3- : 0,03 x PCO

2

naik mendekati normal. Kompensasi asidosis respiratorik primer adalah alkalosis metabolik kompensatorik. Mula-mula PCO
2

turun, kadar HCO

3

masih normal. Rasio HCO

3

: 0,03 x PCO
2

naik, maka pH naik. Turunnya PCO

2

menyebabkan sekresi HCO3 di ginjal turun, sehingga kadar HCO

3

turun, maka rasio HCO

3

: 0,03 x PCO
2

turun sehngga pH turun mendekati normal. Kompensasi alkalosis respiratorik primer adalah asidosis metabolik kompensatoris. Asidosis metabolik primer naik sehingga pH naik. Pada
.

umumnya kompensasi hanya menyebabkan pH mendekati normal. Kompensasi asidosis metabolik primer adalah alkalosis respiratorik kompensatorik. normal. Kompensasi alkalosis metabolik primer adalah asidosis respiratorik kompensatorik. Kadang-kadang terjadi kesulitan untuk menetapkan gangguan mana yang primer dan mana yang kompensasi. Karena kompensasi biasnya tidak menjadi pH menjadi normal, biasanya hanya mendekati harga normal, maka masalah tersebut dapat diatasi dengan melihat pH nya. Sebagai batas diambil harga pH 7,4. Apabila pH kurang dari 7,4, maka gangguan primernya adalah asidosis. Sebaliknya apabila pH lebih rendah dari 7,4 gangguan primernya adalah alkalosis. Setelah kita mengerti proses timbulnya asidosis respiratorik dan juga mekanisme kompensasi yang terjadi, maka pada penderita asidosis respiratorik tindakan yang dapat kita kerjakan ialah dengan memperbaiki jalan nafas, bukan dengan pemberian bikarbonas natrikus. RINGKASAN 1) Telah dibicarakan secara ringkas tentang peranan pemeriksaan analisis gas darah dalam penatalaksanaan penyakit paru. 2) Pemeriksaan analisis gas darah sangat penting artinya dalam menegakkan diagnosis, menentukan terapi dan follow up dari pemberian terapi.

3) Kesulitan-kesulitan yang dihadapi dalam penilaian keseimbangan asam dan basa ialah ketidaksamaan pengertian istilah fositas dan alat laboratorium. 4) Telah dibicarakan gangguan keseimbangan asam dan basa sebagai akibat kelainan fungsi paru. 5) Telah dibicarakan ciri khas asidosis dan alkalosis.
4 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985

KEPUSTAKAAN 1. Camp Bell. A Method of controlled oxygen administration with reduces the risk of carbon dioxide retension. Lancet 2; 12. 1960; 2. Cherniak. The retional use of oxygen in respiratory insufficiency. Jama 1967;199 : 178. 3. Donohue. Control Low Flow Oxygen in Management of acut Respiratory Failure. Chest 1973; 63 : 818. 4. Eldridge. Studies of oxygen Administration in Respiratory Failure. Ann Int Med 1960; 68 : 569.
5.

Qosta Booth, Acid-Rase and Electrolyte Balance Wolte Medical. London Pulications Ltd : 1975. 6. Hurber C.L. Atrial Blood Gas and Acide Base Physiology, Boston Massachusetts: Harvard Medical School 1976. 7. Karyadi Wiryoatmojo. Beberapa masalah dasar dalam keseimbangan asam basa. Bagian Anestesiology UNAIR. 8. Murray, The normal lung. The Basis For Diagnosis and treatment of pulmonary desease. Phildelphia - London - Tronto W.B Saunders Company. 1970; 151 -- 275. 9. Petty. A Single Nasal Prong for continuous Oxygen Terapy, Chest 1973; 64 : 146. Cermin Dunia Kedokteran No. 39 1985 4 9