STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan
II. ANAMNESIS

: Sdr.P : 23 tahun : Desa Mulya, Kal-Teng : Laki-laki : Swasta : Islam : Belum Menikah : 11 Mei 2013 : 15 Mei 2013

Data diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Rabu, 15 Mei 2013. 1. Keluhan utama : Nyeri pada bagian punggung

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 11 Mei 2013 dengan keluhan nyeri punggung karena kecelakaan lalu lintas tanggal 6 Mei 2013. Nyeri punggung disertai dengan kedua tungkai tidak dapat digerakan mulai dari pusat sampai ujung kaki. Saat kejadian dam (mobil angkutan) yang dikendarai pasien saat pulang kerja mengalami kecelakaan kemudian dan terbalik kekanan, pasien saat itu duduk paling belakang ketika dam terbalik kekanan pasien dalam posisi duduk kemudian tertimpa kelima

temannya. Pasien saat itu pasien tidak pingsan, nyeri dan tidak bisa menggerakkan ke-2 anggota gerak tubuh bagian bawah dan mengeluh nyeri punggung. Pasien mengaku tidak mual dan tidak muntah, pandangan tidak kabur. Tidak ada darah yang keluar baik dari hidung maupun dari telinga. Pasien rujukan dari RSUD di Kalimantan Tengah dan pernah dirawat selama 5 hari. Tetapi karena keterbatasan alat, pasien dirujuk ke RS Orthopedi Prof. DR. R. Soeharso. Dilakukan operasi pada tanggal 14 Mei 2013. Saat ini, pasien mengeluh sakit pinggang setelah operasi. Pasien mengaku belum BAB sejak kecelakaan dan BAK dipasang DC.. 3. Status Fungsional a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari :Terganggu, karena pasien sepenuhnya dibantu orang lain c. Kognisi d. Komunikasi e. Pekerjaan : Baik : Baik : Swasta

4. Status Psikososoial a. Dukungan Keluarga b. Situasi Lingkungan c. Riwayat Psikiatri : Baik : Baik : Tidak ada riwayat gangguan mental

5. Status Sosial Ekonomi Pasien tinggal dirumah yang sederhana. Pasien merupakan anak ke-3 dari empat bersaudara. Pasien belum menikah,dan pendidikan terakhir SMA. Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS. Dukungan keluarga dan temanteman pasien cukup. Kondisi rumah yang masih menggunakan lantai kasar sehingga kemungkinan untuk menggunakan kursi roda kesulitan. 6. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi Riwayat TB tulang Riwayat Pengobatan Jangka Panjang Riwayat Penyakit Neurologis Riwayat Asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal

 Riwayat alergi Riwayat TB tulang

: disangkal : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis a. Keadaan Umum b. Vital sign : TD N R S c. Tinggi badan d. Berat badan e. IMT f. Status gizi Pemeriksaan Fisik Kepala Leher Thorax Inspeksi : Atropi musculus pectoralis (-), spider nevi (-), rontok bulu ketiak (-).
4

: Baik :110/70 mmHg, : 84 X/mnt, :27 X/mnt, : 36,5 oC : 160 cm : 46 kg : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2)) 46: 160 /2 = 17,9 kg/m2 : Gizi kurang

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokor uk. 3mm, reflek cahaya (+/+) : Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-).

a. Paru-paru Inspeksi Palpasi : Gerakan pernafasan simetris kanan kiri, retraksi intercostae (-), ketinggalan gerak (-). : - Ketinggalan gerak Depan Belakang -

- Fremitus Depan N N N N N N N N N Belakang N N N

Perkusi

: Depan S S S S S S S S S Belakang S S S

S : sonor Auskultasi : - Suara dasar vesikuler Depan + + + + + + Belakang + +

- Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-) b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding dada pada daerah precordium tidak cembung/cekung, ictus cordis tampak. : Ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V linea midclavicula sinistra. : Batas jantung. Batas kiri jantung : - Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra. - Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra - Batas kanan jantung - Atas : SIC II linea parasternalis dextra - Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising(-) Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : : Simetris dinding abdomen, distended (-) : Timpani. : Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-) Ekstrimitas : Clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-), edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-), pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+). B. Status Neurologi

Auskultasi : Peristaltik (+) normal.

1. Kesadaran 2. Fungsi Luhur

: GCS E4V5M6 : Normal

3. Fungsi Vegetatif : BAB (-), BAK memakai DC 4. Fungsi Sensorik

Rasa Eksteroseptik Nyeri Raba

lengan (+/+) (+/+)

Tungkai (-/-) (-/-)

Rasa Propioseptik Gerak/posisi Tekan

lengan (+/+) (+/+)

Tungkai (-/-) (-/-)

5. Fungsi Motorik 55555 00000

: 55555 00000

6. Refleks Fisiologis Refleks Biseps (+2/+2)

Refleks Triseps Refleks antebrachii Refleks Patella Refleks Achieles

(+2/+2) (+2/+2) (+1/+1) (+1/+1)

7. Reflek Patologis a. Hoffman Trommer : -/b. Babinsky c. Chaddock d. Gordon e. Gonda f. Stransky g. Mandel Bachtrew h. Rosolimo : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

8. Range Of Motion (ROM) Ekstremitas Superior Dextra Pasif 0-1350 Aktif 0-1350 Pasif 0-1350 Sinistra Aktif 0-1350

Keterangan ROM Elbow : flexi-extensi

Flexi Shoulder Extensi shoulder Abduksi shoulder Adduksi shoulder Endorotasi shoulder Eksorotasi Shoulder Pronasi-supinasi forearm Jari-jari

0-900 0-450 0-1800 0-450 0-350 0-400 0-900 Full

0-900 0-450 0-1800 0-450 0-350 0-400 0-900 Full

0-900 0-450 0-1800 0-450 0-350 0-400 0-900 Full

0-900 0-450 0-1800 0-450 0-350 0-400 0-900 Full

Keterangan ROM Fleksi HIP Ekstensi HIP Fleksi knee Ekstensi knee Dorso fleksi Jari-jari

Dextra Pasif 0-1000 0-300 0-900 90-00 0-500 Full

Ekstremtas Inferior Sinistra Aktif Pasif Aktif 0 0 0-100 0 0 0-300 0 0 0 0-90 0 0 90-00 0 0 0 0-50 0 0 Full 0

9. a. Look b. Feel

Status Lokalis Regio Vertebra : Tertutup perban (+), deformitas (-). : Nyeri tekan (+)

c. Movement : Sulit dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.

Foto Rotgen

10

b.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap ( 11 Mei 2013) No Parameter 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. WBC HB Eritrosit hematokrit Trb Pt APTT INR 7,310 /mm3 12,3 gr/dl 4, 22 juta/mm3 34 vol% 190.000/mm3 12,2 detik 81,0 % 0,96 Hasil

Pemeriksaan Kimia Darah No 1 2 3 4 8 9 10 11 Parameter GDS SGOT SGPT Protein toltal Albumin Globulin Urea Kreatinin Hasil 124 74 63 5,9 3, 5 2.4 60 1,00

11

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis Klinis

: Paraplegia et causa Cedera Medula Spinalis dengan Neurologi Level T9, ASIA A.

b. Diagnosis Etiologi : Fraktur dislokasi Vertebra Thorakal XI-XII.

VI. PROBLEM

a. Problem Medik 1.Lesi komplit pada vertebra thorakal XI-XII 2.Anastesi 3.Post stabilisasi posterior 4.Fraktur dislokasi 5.Pencegahan komplikasi berupa kontraktur dan infeksi saluran kencing.

12

b. Problem Rehabilitasi Medik 1. Impairment : - Paraplegia - Neurogenik bowel - Neurogenik bladder - Disfungsi seksual - Gangguan metabolik 2. Disabilitas: - ADL terganggu - Gangguan mobilisasi 3. Problem Psikologi dan sosial - Pasien juga mencari nafkah untuk keluarga. - Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS. - Keadaan rumah yang belum sesuai dengan kondisi pasien. - Kurangnya anggota keluarga yang dapat merawat pasien.

VII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Medikamentosa a. Infus NaCl 0,9% 16 tpm

13

b. Injeksi Cefazoline 2x1g c. Injeksi Neurotropik 1x1 d. Injeksi Ketorolac 2x1 2. Terapi Nonmedikamentosa Program Rehabilitasi Medik: 1. Fisioterapi : - Passive ROM exercise extremitas inferior. - Mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan bed anti decubitus - Strengthening excercise extremitas superior. 2. Ocupasi Terapi: - Activity Dailly Living Exercis 3. Ortotik Prosteotik: - Ambulasi : Manual wheel chair 4. Pekerja Sosial medik: - Mengadakan evaluasi keadaan rumah, keadaan ekonomi, dan

mempersiapkan pasien untuk berinteraksi dengan masyarakat. - Memberikan arahan mengenai penyesuaian tempat tinggal dan lingkungan sekitar pasien guna meminimalkan handicap yang mungkin dialami pasien. - Membantu kesulitan penyelesaian administrasi dan pembiayaan yang dialami pasien dan keluarga.

14

5. Psikologi : - Psikosupport mental bagi pasien dan keluarga. - Konseling berkaitan dengan masalah seksual yang dihadapi. - Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program. 6. Perawat Rehabilitasi Medik : - Bowel & Blader Training 7. Edukasi - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien termasuk didalamnya menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin dialami pasien. - Menjelaskan kepada keluarga mengenai tata cara merawat pasien seperti alih baring dan bowel bladder training. - Menjelaskan kepada keluarga pasien supaya menghindari komplikasi selama di rumah.

VIII.

PROGNOSIS a. Quo ad vitam b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam

15

c. Quo ad fungsionam d. Quo ad cosmetics

: dubia ad malam : dubia ad malam

IX.

REFLEKSI KASUS Paraplegi adalah suatu kelumpuhan anggota gerak bawah karena adanya cedera tulang belakang yang merusak fungsi sensorik dan motorik disebabkan oleh kecelakaan, trauma, atau karena suatu penyakit. Tingkat kelumpuhan bervariasi mulai dari kelemahan gerak pada kaki, kelayuan pada kaki, hilangnya rasa sakit dan bahkan kelumpuhan total mulai dari bawah umbilicus sampai ujung jari kaki. Pada kasus ini, Sdr P mengalami sensasi hilangnya rasa sakit dan kelumpuhan total. Kondisi ini membuat Sdr P bisa lumpuh seumur hidup. Hal ini tidak mudah diterima sehingga berbagai masalah akan timbul, yaitu termasuk keterbatasan gerak dan kesulitan dalam beraktifitas.selain itu, kondisi psikiatri juga akan mengalami perubahan, seperti depresi yang mendalam, hilangnya percaya diri, kehilangan semangat hidup, dan akan mengalami keputusasaan yang mendalam. Dari segi finansial pun akan terpengaruh terutama jika penderita menjadi tulang punggung keluarga. Beban penderita juga akan bertambah karena seperti kita ketahui bahwa penderita ini membutuhkan kursi roda, biaya pengobatan, dan biaya kontrol ke rumah sakit hingga biaya renovasi rumah demi penunjang kemudahan penderita dalam beraktivitas di atas kursi roda. (www.Apparelyzed.com, Jenis Kelumpuhan-Quadriplegia (Tetraplegi) dan Paraplegi, Diakses Pada Mei 20013) Seorang penderita paraplegi jika mengalami trauma di bawah T12 yang mempengaruhi otot-otot kaki, usus besar serta kandung kemih sementara bagian perut ke atas masih berfungsi dengan baik. Penderita paraplegi yang disebabkan karena suatu kecelakaan membutuhkan waktu untuk sembuh

16

antara delapan sampai empat belas minggu. Selama perawatan harus berhatihati terutama saat duduk atau bangun dari tidur karena bisa menyebabkan kerusakan yang makin parah. Salah satu penatalaksanaan pada pasien ini adalah program rehabilitasi medik yang bertujuan untuk memaksimalkan fungsi yang ada menuju kemandirian. Salah satu program ini adalah penggunaan kursi roda (wheel chair). Kursi roda merupakan salah satu alat bantu bagi penyandang cacat terutama penderita yang cacat kaki untuk dapat berpindah dari satu tempat ke tempat lain, baik di tempat datar maupun dari tempat rendah ke tempat yang lebih tinggi (tempat menanjak). Sering juga dimaksudkan, bahwa kursi roda digunakan untuk meningkatkan kemampuan mobilitas bagi pasien yang memiliki kekurangan seperti: orang yang cacat fisik (khususnya penyandang cacat kaki), pasien rumah sakit yang tidak diperbolehkan untuk melakukan banyak aktivitas fisik, orang tua (manula), dan orangorang yang memiliki resiko tinggi untuk terluka, bila berjalan sendiri (Jenny & Batan, I Made Londen, 2006, Perancangan Mekanisme Pengubah Ketinggian Tempat Duduk Kursi Roda. Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan Teknik Mesin FTI ITS). Pada pasien ini mengaku bahwa kondisi rumahnya tidak memadai untuk penggunaan kursi roda karena lantai rumah masih menggunakan lantai yang masih plasteran sehingga perlu edukasi dan pengawasan keluarga yang lebih. Selain itu, rancangan kursi roda dapat direalisasi untuk dikembangkan sebagai sarana transportasi yang aman dipakai penderita dalam beraktifitas. (Jurusan Teknik Industri, Fakultas Teknologi Industri, Universitas Kristen Petra DESEMBER 2006: 97-10) http://www.petra.ac.id/~puslit/journals/dir.php? TEKNIK INDUSTRI VOL. 8, NO. 2, DepartmentID=IND,JURNAL

17