ELYA ENDRIANI ,dr, SpAn Ka.

INSTALASI RUANG INTENSIVE RSUP MATARAM

PENDAHULUAN Gangguan cairan & elektrolit kegawatan perlu dikelola secara tepat, cepat, cermat Penyebab utama gangguan cairan & elektrolit:perdarahan yg banyak, diare, muntah, peritonitis, ileus, luka bakar Terapi yang tepat sasaran ,butuh pengetahuan patofisiologi penyakit dan patofisiologi cairan & elektrolit

ANATOMI & FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

Jumlah total cairan tubuh (TBW) rata2 : 60% dari BB Makin gemuk (>lemak)TBW makin rendah Kompartemen cairan tubuh : 1. Cairan Intraseluler (ICF): 40 % BB 2. Cairan Ekstraseluler (ECF): 20 % BB, tdd:- cairan Interstitiel(ISF) : 15 % BB - cairan Intravaskuler(IVF): 5% BB

* Cairan Transeluler : 2% BB

ANATOMI & FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

Jumlah total cairan tubuh (TBW) rata2 : 60% dari BB Makin gemuk (>lemak)TBW makin rendah Kompartemen cairan tubuh : 1. Cairan Intraseluler (ICF): 40 % BB 2. Cairan Ekstraseluler (ECF): 20 % BB, tdd:- cairan Interstitiel(ISF) : 15 % BB - cairan Intravaskuler(IVF): 5% BB

* Cairan Transeluler : 2% BB

 ICF dan ECF dipisahkan oleh dinding sel semipermiabel Permeabel terhadap air tetapi tidak atau kurang permeabel terhadap elektrolit / zat lainnya ECF terdiri dari ISF dan IVF keduanya dipisahkan oleh dinding kapiler yg terdiri dari selapis endotel molekul kecil bisa lewat : air, elektrolit, glukosa, zat molekul besar tidak bisa lewat

. Cairan 60 % BB Intrasel 40 % Ekstrasel 20 % Intravaskular 5 % BB Interstitial 15 % BB

16L 32L

12L

4L

INTERSTITIAL IV SPACE SPACE EXTRACELLULAR SPACE INTRACELLULAR SPACE

Volume darah 8% BB Volume plasma 5 % BB Volume sel darah merah 3 % BB Laki-laki 65 70 ml / kgbb Perempuan 55 65 ml / kgbb

TBW 48L

Gerakan cairan dan elektrolit

ECF ICF PLASMA INTERSTITIAL

 Cairan intravascular mempunyai turn over sangat tinggi,walaupun hanya 5% BB berperan penting dalam mempertahankan hemodinamik

Mekanisme pergeseran cairan diantara kompartemen

IVF ISF :perbedaan tek hidrostatik kapiler ISF limfatik ISF ICF : diffusi Air akan bergerak bebas karena perbedaan osmotik didalam dan diluar

Hormon pengatur utama cairan

1. Antidiuretic Hormone (ADH) 2. Aldosterone 3. Natriuretic peptide ANP = atrial natriuretic peptide BNP = brain natriuretic peptide

MEKANISME HOMEOSTASIS
DEHIDRASI / SYOK
VOLUME CAIRAN TUBUH TURUN Stress Osmol Naik Ginjal Hipopise

Ginjal Aldosteron Aldosteron Reabsorbsi Na Na Reabsorbsi

Hipopise ADH naik ADH Naik AirAir Naik Naik

Volume Volume cairan cairantubuh tubuhbertambah bertambah Osmol Turun Osmol turun ADH turun ADH turun Menyebabkan produksi urin encer Menyebabkan produksi urinmeningkat/ meningkat/ encer

Gerakan partikel
Partikel/zat akan bergerak dengan cara transport aktif atau pasif Partikel harus mampu keluar dan masuk sel Kemampuan membran untuk mengijinkan suatu partikel melewatinya disebut: permeabilitas

 Keseimbangan (internal)volume air dan elektrolit diantara ketiga kompartemen dipengaruhi: 1. Tekanan hidrostatik 2. Tekanan onkotik 3. Tekanan osmotik Keseimbangan eksternal: - Balans input dan output

TEKANAN OSMOTIK
Ditentukan oleh banyaknya partikel yang larut dalam suatu larutan(Na,albumin) Makin banyak partikel yg larut makin tinggi tek.osmotiknya Osmol atau milliosmol/liter Perbedaan komposisi ion ICF dan ECF dipertahankan dinding sel yang semipermiabel Kedua kompartemen mempunyai tek osmotik sama: 300 mosm

 Na+ merupakan ion terbanyak di ECF K r penentu tek osmotik Kenaikan Tek.Osmotik efektif yang disebabkan naiknya konsentrasi Na, redistribusi air dari tek osmotik rendah tek osmotik tinggi sampai tek osmotik efektif keduanya sama Bila volume yg hilang di ECF tanpa diikuti perubahan konsentrasi tak akan terjadi perpindahan air

TEKANAN ONKOTIK
Tekanan osmotik koloid (COP) Tekanan osmotik yg ditimbulkan oleh protein yg tdk bisa melewati dinding kapiler Albumin, dekstran BM 80.000 tdk bisa meningkatkan tekanan osmotik, tapi bisa menaikkan tek onkotik Satuan : mmHg

Tekanan hidrostatik
Tekanan dari cairan terhadap membran sel Cairan dan partikel yg terlarut didlmnya akan didorong keluar membran sel oleh tek. Hidrostatik Dihasilkan oleh tekanan darah

TONISITAS
Menggambarkan osmolaritas suatu larutan dibandingkan larutan lain Osmolaritas ECF : 300 mosm Isotonis Hipotonis Hipertonis

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Komposisi cairan intra dan ekstrasel

CIS Na K Ca Mg Cl HCO3 HPO4 SO4 15 150 2 27 1 10 100 20 CES Plasma 142 4 5 3 103 27 2 1 Interstisiel 144 4 2,5 1,5 114 30 2 1

Asam Org

Klasifikasi gangguan keseimbangan cairan tubuh

1. Perubahan volume 2. Perubahan konsentrasi 3. Perubahan komposisi Ketiganya saling terkait, bisa terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri

PATOFISIOLOGI ?

PERUBAHAN VOLUME
1. Hipovolemik a. Dehidrasi - Puasa lama - Muntah-muntah - Diare - Peritonitis, ileus b. Perdarahan akut, luka bakar

2. Hipervolemik a. Overload - Pemberian cairan isotonis, koloid, plasma, darah yg berlebihan b. Intosikasi Air - Pemberian cairan hipotonis yg berlebihan

DEHIDRASI
Defisit air dan elektrolit (Na +) Secara anatomis :defisit ECF utamanya cairan interstitiel ISF adalah bantalan jaringan dan mukosa gejala : turgor kulit turun,mukosa mulut dan kornea kering, UUB cekung,mata cowong JIKA defisit ISF berlanjut terus defisit IVF

 Gejala ditambah gangguan hemodinamik : hipotensi, takikardi, vena kollaps, oligouri,shock Ileus terjadi translokasi cairan isotonis dan elektrolit kedalam lumen usus , peritonitis:translokasinya ke peritoneum Berdasar jenis cairan yg hilang: dehidrasi hipotonik,hipertonik dan isotonik Berdasar jumlah cairan yg hilang:ringan, sedang, berat, shock

Perdarahan akut
Sirkulasi darah pasien dewasa punya volume efektif Estimasi volume darah wanita 65 ml/ kgBB, laki 75 ml/kgBB Perdarahan IVF mengalami defisit hipovolemia Apa yang terjadi selanjutnya ?

PATOFISIOLOGI HIPOVOLOMI SYOK

PAIN

Sympatetic Release Catecolamin

Increase Cardial Contractitility Increase Cardial Oxygen

Tachycardi

Periperial Vasocontric

Arterial Hypotension

Reduction Tissue Perfusion Anaerobic Metabolisme Myocardial Failure Multi Organ Failure Acidosis

1.KOMPENSASI KARDIOVASKULER
Perdarahan 20 %EBV (5-15ml/kgBB) terjadi perubahan hemodinamik: - takikardi terjadi segera - Kekuatan kontraksi miokard naik - Vasokonstriksi vena dan arterial - Tekanan darah masih normal

2. Pergeseran kompartemen cairan

Kehilangan darah 10-15 %BB terjadi perubahan kompartemen BB 50 kg ,,setara kehilangan 350-500 cc ,kehilangan ini akan dikompensasi oleh ISF sendiri (cadangan ISF 15%X50kg=7500cc) TRANS CAPILLARY REFILL ISF mengisi IVF Proses lambat 75-100cc/jam

 Orang sehat tanpa gangguan organ tak perlu penggantian cairan Perdarahan lebih banyak rumit Transcapillary refill tak memadai karena terlalu lambat
Kompensasi dipercepat dengan pengisian volume plasma dengan cairan yang mirip : cairan isotonik

PERUBAHAN KONSENTRASI
Karena Na merupakan ion terbanyak di ECF maka Na penentu tek osmotik dan perubahan konsentrasi maka terjadi hiponatremi( < 140 mEq)atau hipernatremi(>140 mEq) Diare diinfus Dextrose 5% ?

TERAPI ?

Kebutuhan dasar air dan elektrolit

Bassic allowance : kebutuhan minimal yg dibutuhkan untuk ganti cairan & elektrolit yg hilang setiap harinya Produksi urine/24 jam :0,5-1ml/kgBB/jam Insensible loss :700 ml/m2 BSA (org Indonesia rata2: 1,3 m2 ) Air bersama feces : 100 ml Air hasil metabolisme : 350 ml/m2 BSA

KELUAR MASUKNYA CAIRAN

1. Pemasukan Dewasa Minum
Makan Oksidasi 2.

800 - 1700 ml 500 - 1000 ml 200 - 300 ml

Jumlah 1500 - 3000 ml Pengeluaran Dewasa Urine 600 - 1600 ml Faeses 50 - 200 ml IWL 850 - 1200 ml Jumlah 1500 - 3000 ml

KEBUTUHAN AIR & ELEKTROLIT

ORANG SEHAT
DEWASA
Air 30 40 ml/kgbb/hari

ANAK
10 kg I 4 ml / jam 10 kg II 2 ml / jam 10 kg III 1 ml / jam

Kebutuhan elektrolit harian dewasa

Na
K Mg

100-150 mEq/Hari
50 100 10 20

Ca
P Cl

10 15
20 45 50 - 100

MACAM CAIRAN
Kristaloid Koloid
B L O O D

CRYSTALLOID

COLLOID

RL
RA NaCl 0.9 % NaCl 7 %

Albumin Plasma Dextran Gelatin HES

Macam cairan infus

1.Larutan dextrose/glukose/fruktose 2.Kristaloid : cairan resusitasi (Ringer laktat, Ringer asetat) Cairan rumatan 3.Koloid : Dextran 40 ,70, Gelatin, Hydroxy ethyl-starch, darah buatan 4.Nutrisi parenteral : karbohidrat, protein/lipid, kombinasi 5.Produk darah : albumin, FFP, cryoprecipitate

JENIS TERAPI CAIRAN

RESUSITASI ( Mengganti kehilangan akut )
= Kristaloid ( Pengganti defisit ) = Koloid RUMATAN Memasok kebutuhan harian ) = Kristaloid

Berapa banyak?
Dehidrasi rehidrasi (lihat tanda vital T,N, pengisian kapiler dan produksi urine) teruskan dengan pemeliharaan Shock perdarahan : 3-4 kali darah yang hilang dengan RL/RA, bila 3-4 liter tidak terkoreksi beri darah/koloid Pada hipovolemia tanda vital baik dan CVP normal Pemeliharaan :

Berapa banyak?
1. Bayi minggu I Hari 1 2,3 4,5 6 7 Pemeliharaan : ml/Kg/hari 0 50 75 100 120 2. Bayi dan Anak Berat Kebutuhan cairan (ml/Kg/hari) s/d 10 kg 100 10-20 kg 1000 + 50 x {BB(kg) -10} 20-30 kg 1500 + 25 x {BB(kg) -20}

Berapa banyak?
Pemeliharaan : 3. Anak dan Dewasa
Berat Kebutuhan cairan ---------------------------------------------------- Anak > 20 kg 60 ml/kg/hr 2.5 ml/kg/jam Dewasa 35 1.5

Titik akir terapi :

Respon penderita ( bukan banyaknya cairan )

Nadi lebih bermakna dibanding BP

Penilaian perfusi : Sirkulasi Perifer, Laktat, Asidosis Metabolik TVS : menilai preload , bersama parameter lain.

Penilaian canggih : CO,CI,LAP, PAOP,LVSVWI

L. Ringers Lactate
KRISTALOID mengisi intravaskuler
(1/4 bagian) dan interstitial (3/4 bagian) Advantage: Balanced electrolyte composition Buffering capacity (lactate/acetate) No risk of adverse reaction Minimal effect on haemostasis Promoting diuretics Inexpensive

Disadvantage: Poor plasma volume support Large volume needed Overhydration / oedema formation Reduced plasma COP (Colloid Oncotic Pressure) Hypothermia

L Dextrose 5%

DEXTROSE 5% bersifat hiperosmolar

Mengisi ruang intravaskular, interstisial, hingga intraselular Pemberian berlebihan edema<!>

KOLOID hanya mengisi sampai intravaskular.

Advantage: Good intravascular persistence Moderate volume required Plasma COP moderately altered Minor risk of tissue oedema Enhanced microvascular blood flow Moderation of SIRS Disadvantage / Risk: Volume overload Disturbed haemostasis Tissue accumulation Adverse effects on renal function Anaphylactoid reaction More expensive

Karakteristik berbagai plasma substitute (2)

Kriteria Gangguan pd blood typing Whole blood Biasanya tidak Larutan elektrolit Tidak Albumin 20% Tidak Dekstran 40+10 Pseudoaglu tinasi Menurunkn fungsi trombosit dan koagulopati Mungkin terganggu HES 6% Tidak Haemaccel Tidak

Gangguan Ada pd homeo- kmungkina stasis n (aktivasi faktor) Fungsi ginjal ?

Hanya Hanya pngencera pengence n -ran

Mnurunkn fungsi trombosit &koagulopati Tidak ditemukan data literatur Mungkin

Hanya pengence -ran

Membaik

Membaik

Membaik

Cardiovas kular overload Efek samping yg mungkin

Mungkin

Tidak

Tidak mungkin Reaksi kutis, demam, hipotensi smentara

Mungkin

Tidak mungkin Reaksi kutis lokal, hipotensi smentara

Anafilaksis /incompati bi-lity

Oedema pulmonal

Anafilaktik yg perlu premedikas i

Anafilaktoi d atau reaksi anafilaksi

Karakteristik berbagai plasma substitute (3)

Kriteria
Transmisi penyakit

Whole blood
Resiko infeksi virus sprt: HBV, HCV, HIV 21 hari

Larutan elektrolit
Tidak

Albumin 20%
Tidak

Dekstran 40+10
Tidak

HES 6%
Tidak

Haemaccel
Tidak

Waktu penyimpan an Suhu penyimpan an

3 tahun

3-5 tahun

5 tahun

3 tahun

5 tahun

4-6C

Suhu ruangan

2-25C

<25C Suhu (variasi ruangan suhu dpt mnyebabkn terbentukny lapisan Bbrp minggu Bbrp bulan

Suhu ruangan

Akumulasi pd RES

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak