Nutrisi yang Mempengaruhi Neurofibroma

TUGAS UJIAN MINOR

PENGUJI: dr. Toni Agus Setiono, Sp.B

Oleh: M. Jauharil Wafi 107103001766

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2013

NEUROFIBROMA Pengertian Neurofibroma terdiri dari dua kata, yaitu Neuro dan Fibroma. Neuro berarti saraf dan fibroma adalah pembengkakan atau benjolan yang terjadi pada jaringan fibrosa. Neurofibroma adalah benjolan (tumor) yang berisi jaringan saraf dan bersifat jinak.1 Ada dua bentuk utama neurofibroma, yaitu: tipe 1 (NF-1, Penyakit von Recklinghausen) Organ target utamanya adalah sistem saraf perifer, sistem saraf pusat (SSP), kulit, dan hampir tersebar luas tipe 2 (NF-2, sebelumnya dikenal sebagai NF akustik bilateral atau neurofibroma sentral) Kondisi medis yang ditandai dengan terbentuknya tumor saraf pada sistem saraf pusat dan sumsum tulang belakang, kondisi ini bersifat herediter Epidemiologi Neurofibroma tipe 1 menyumbang sekitar 85% dari seluruh pasien pengidap neurofibroma dan prevalensi dalam populasi adalah 1 dalam 5000 kelahiran. Dan di 30-50% kasus NF-1 tidak ada riwayat keluarga3. Neurofibroma tipe 2 kurang umum terjadi, yaitu dengan prevalensi dalam populasi 1 di 210 000 kelahiran3. Etiologi Neurofibroma terjadi akibat adanya cacat genetik, di mana Neurofibroma tipe 1 dan Neurofibroma tipe 2 terjadi sebagai akibat dari cacat pada gen yang berbeda. Neurofibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen yang terletak dikromosom 17 dan Neurofibroma tipe 2 pada kromosom 22.

Patofisiologi Neurofibroma terjadi akibat adanya cacat genetik, di mana Neurofibroma tipe 1 dan Neurofibroma tipe 2 terjadi sebagai akibat dari cacat pada gen yang berbeda. Neurofibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen yang terletak dikromosom 17 dan Neurofibroma tipe 2 pada kromosom 22. Mutasi gen dapat diwariskan dari orang tua yang memiliki riwayat Neurofibroma atau pada beberapa kasus gen dapat bermutasi secara spontan. Orang tua dengan riwayat Neurofibroma memiliki kemampuan menurunkan ke masingmasing anaknya sebesar 50% .2 Neurofibroma Tipe 1 Ini terjadi setelah mutasi pada kromosom neurofibromin 17q11.2. 100.000 penduduk Amerika telah mengidap neurofibromatosis. Neurofibromin adalah tumor supresor gen yang berfungsi untuk menghambat onkoprotein p21 ras. Dalam tidak adanya kontrol penghambatan ini supresor tumor pada onkoprotein ras,. Proliferasi seluler tidak menentu dan tidak terkendali, yang mengakibatkan proliferasi seluler tidak seimbang dan perkembangan tumor. Neufibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen Neurofibroma tipe 1 yang mengkode protein yang disebut neurofibromin, yang berfungsi sebagai penekantumor.Kondisi ini mengikuti pola pewarisan dominan autosomal. Sekitar 50% dari kasus neurofibroma diwariskan dari orangtua. Sekitar 50% adalah karena mutasi baru pada gen neurofibroma terjadi secara acak pada atau sekitar konsepsi untuk alasan yang tidak diketahui

Neurofibroma Tipe 2 Neurofibroma tipe 2 disebabkan oleh mutasi pada gen Neurofibroma tipe 2 (kromosom 22) yang mengatur produksi merlin / schwnnomin protein yang berfungsi sebagai penekan tumor.

Kondisi ini mengikuti pola pewarisan dominan autosomal. Sekitar 50% dari kasus Neurofibroma tipe 2 diwariskan dan sekitar 50% adalah karena mutasi baru pada gen NF2. Manifestasi klinik Neurofibroma sangat bervariasi dalam gejala, tanda, intensitas, dan kemajuan dari orang ke orang dan bervariasi untuk setiap penderita yang berasal dari keluarga yang sama. Tidak ada perbedaan penyebarannya dalam seksual, ras, etnis, atau nasional. Caf-au-lait spot dapat ditemukan di banyak orang tanpa Neurofibroma, tetapi individu dengan lebih dari 5 caf-au-lait spot memiliki peluang besar menderita Neurofibroma tipe 1, terutama jika muncul pada kulit dalam 5 tahun pertama kehidupan. Lebih dari 5 caf-au-lait spot ditemukan di 1,8% dari bayi yang baru lahir, 25-40% anak-anak dan 14% orang dewasa dengan Neurofibroma tipe 1 Freckling bawah ketiak adalah tanda yang jelas dari Neurofibroma tipe 1. Setelah pubertas, nodul Lisch hadir dalam 97-100% pasien dengan Neurofibroma tipe 1. Secara klinis tidak menyebabkan masalah tetapi membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis Neurofibroma Tipe 1 Pada dasarnya ada 4 jenis neurofibroma ditemukan di Neurofibroma tipe 1, yaitu: Cutaneous: dangkal, lembut tombol-seperti tumor tanpa potensi ganas Subkutan: tumor di dermis yang dapat menyebabkan nyeri lokal atau nyeri Nodular plexiform: jaringan besar tumor yang melibatkan akar saraf dorsal Diffuse plexiform: invasif tumor yang mungkin melibatkan semua lapisan

pembuluh kulit, otot, tulang dan pembuluh darah

Neurofibroma tipe 1 (penyakit von Recklinghausen), ditandai dengan adanya (minimal ada 2 manifestasi klinis berikut) : 6 atau lebih caf-au-lait spot (didefinisikan berbentuk oval patch coklat muda

lebih besar dari diameter 0.5cm) >5 mm prepuberitas >15 mm postpuberitas

Gambar Cafe-au-lait spots

Beberapa neurofibroma (tumor pada, di bawah, atau menggantung kulit)

Gambar

Neurofibroma

Freckling (di bawah ketiak dan daerah lipatan kulit seperti selangkangan).

Freckling biasanya tidak jelas pada saat lahir tetapi sering muncul selama awal masa kanak-kanak

Gambar Freckles in skin Lisch nodul (tumor kecil pada iris mata)

Gambar Lisch nodules in iris

Optic Glioma (terdeteksi memlalui pemeriksaan MRI) Dispasia skeletal Riwayat keluarga menderita Neurfibroma

Neurofibroma Tipe 2 Neurofibroma tipe 2 juga dikenal sebagai neurofibromatosis akustik bilateral, ditandai dengan beberapa tumor dan lesi pada otak dan sumsum tulang belakang. Tumor yang tumbuh pada saraf pendengaran yang menyebabkan gangguan pendengaran yang biasanya merupakan gejaa pertama penyakit. Seringkali hal ini tidak jelas sampai akhir remaja atau awal 20-an. Tabel 1 klasifikasi Neurofibroma3 Variable Inheritance Penetrance Incidence Prevalence Features Neurofibromatosis type 1 Autosomal dominant Complete 1/2600 to 1/4000 1/5000 Neurofibromatosis type 2 Autosomal dominant Complete 1/40 000 1/210 000 schwannomas,

Neurofibromas, cafe-au-lait Vestibular macules, learning disabilities, dysplasia

other schwannomas, skeletal meningiomas, ependymomas, cataracts NF-2 chromosome 22

Gene Protein

NF-1 chromosome 17q11.2 Merlin or schwannomin

Function

Neurofibromin GTPase activating protein

Cytoskeletal protein

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Diagnosis Neurofibroma tipe 1 biasanya didasarkan pada: Riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, tanda-tanda klinis, MRI dan tes genetik.

Diagnosis klinis umumnya didasarkan pada kriteria yang dikembangkan oleh NIH pada tahun 1988 (Pedoman diagnosis dan pengelolaan individu dengan neurofibromatosis 1, 2007; Neurofibromatosis tipe 1 revisited, 2009), diagnosis berlaku pada individu yang menunjukkan dua atau lebih dari gejala klinis berikut:

6 atau lebih caf-au-lait spot (didefinisikan berbentuk oval patch coklat muda

lebih besar dari diameter 0.5cm) >5 mm prepuberitas >15 mm postpuberitas Beberapa neurofibroma (tumor pada, di bawah, atau menggantung kulit) Freckling (di bawah ketiak dan daerah lipatan kulit seperti selangkangan).

Freckling biasanya tidak jelas pada saat lahir tetapi sering muncul selama awal masa kanak-kanak.

Lisch nodul (tumor kecil pada iris mata) Optic Glioma (terdeteksi memlalui pemeriksaan MRI) Dispasia skeletal Riwayat keluarga menderita Neurfibroma

Kriteria NIH keduanya sangat spesifik dan sangat sensitif untuk orang dewasa dengan Neurofibroma tipe 1. Diagnosis pada anak-anak adalah sedikit lebih sulit karena, karena hanya sekitar setengah dari anak-anak dengan Neurofibroma tipe 1 dan tidak ada riwayat keluarga yang dikenal dari neurofibroma memenuhi kriteria NIH untuk diagnosis pada usia satu tahun, tapi hampir semua lakukan pada usia delapan tahun karena banyak gejala klinis dari Neurofibroma tipe 1 peningkatan frekuensi dengan usia. Penggunaan lembaga nasional kriteria kesehatan untuk diagnosis neurofibromatosis tipe 1 pada anak-anak, 2000. Anak-anak yang telah mewarisi Neurofibroma tipe 1 dari orangtua yang terkena biasanya dapat diidentifikasi dalam tahun pertama kehidupan karena diagnosis hanya memerlukan satu fitur di samping riwayat keluarga yang positif. Fitur ini biasanya beberapa caf au lait spots, yang berkembang pada masa bayi di lebih dari 95% dari individu dengan neurofibroma tipe1. Anak-anak kecil dengan beberapa caf au lait spot dan tidak ada gajala kliis neurofibroma lain yang orang tuanya tidak menunjukkan tanda-tanda neurofibroma tipe 1 pada pemeriksaan fisik dan ophthalmologic

Banyak tes genetik dapat digunakan untuk diagnosis: Analisis urutan mRNA dan DNA genomik yang mendeteksi: mutasi nonsense, mutasi missense, mutasi splicing dan isnsertioffff di hampir 90% pasien dengan diagnosis klinis;

Penghapusan / duplikasi analisis (FISH) yang mendeteksi penghapusan besar (gen utuh) di almast 5% dari pasien dengan diagnosis klinis; Penghapusan / duplikasi analisis (MLPA) yang mendeteksi penghapusan intragenic kecil atau duplikasi di hampir 1% dari pasien dengan analisis klinis; Sitogenetika analisis yang mendeteksi penyusunan ulang skala besar dalam waktu kurang dari 1% dari pasien dengan diagnosis klinis. Magnetic Resonance Imaging berguna pada anak-anak untuk

memvisualisasikan apa yang disebut "benda terang tak dikenal" (UBOs) di scan otak pada setidaknya 60% dari anak-anak dengan Neurofibroma tapi signifikansi klinis mereka tidak pasti. Tatalaksana Karena tidak ada obat untuk neurofibroma ini, satu-satunya terapi untuk pasien dengan neurofibroma adalah sebuah program pengobatan oleh tim spesialis untuk mengelola gejala atau komplikasi. Pembedahan mungkin diperlukan ketika tumor mengkompres organ atau struktur lainnya. Kurang dari 10% orang dengan neurofibromatosis berkembang menjadi kanker;. Dalam kasus-kasus, kemoterapi mungkin bisa berhasil Setelah diagnosis, semua aspek klinis harus dievaluasi dan diobati (jika perlu) untuk mencegah komplikasi yang mungkin terjadi. Untuk mencegah komplikasi, mengurangi komorbiditas dan meningkatkan kualitas hidup nan dan pemeriksaan fisik yang diperlukan. Pasien harus diperiksa oleh: Seorang ahli saraf untuk memberikan informasi mengenai perubahan status

neurologis Seorang ahli bedah saraf untuk mengidentifikasi dan mengobati tulang belakang

atau tumor otak.

Opthalmologist untuk mendapatkan ketajaman informasi mengenai visual, cacat

bidang atau penampilan dari nodul lisch. Ahli ortopedi untuk mengevaluasi kelainan terkait tulang. Tekanan darah harus sering diperiksa dan hipertensi harus segera diobati jika terdeteksi. Setiap perubahan yang mungkin terjadi dalam pemeriksaan sensoris atau motoris (seperti inkontinensia) harus didokumentasikan dan dievaluasi dengan hatihati. Neurofibromatosis, Type 1 Perawatan & Manajemen Untuk mengobati tumor ganas sheat perifer saraf (MPNSTs) yang unresecable kemoterapi dapat digunakan (Misalnya transferase farnesyl digunakan dalam kombinasi dengan lovastatin mengurangi pertumbuhan MPNSTs). Pembedahan dapat berguna untuk reseksi Neurofibroma bahwa pers pada struktur vital, menghalangi visi, atau untuk reseksi neurofibroma plexiform yang pendekatan bedah bisa sulit dan dalam kebanyakan kasus tidak memuaskan karena kekambuhan karena koleksi sel dalam jaringan lunak. Pengobatan glioma optik bermasalah karena mereka biasanya tanpa gejala klinis dan stabil atau hanya sangat progresif lambat. Intervensi ortopedi dapat diindikasikan untuk scoliosis progresif cepat dan cacat tulang yang parah. Pasien hipertensi dengan stenosis arteri ginjal bisa memerlukan reseksi bedah dan perbaikan atau angioplasti. Konsultasi Operasi plastik disarankan untuk bidang yang menjadi perhatian kosmetik besar (misalnya wajah). MRI untuk tindak lanjut dari tumor intrakranial klinis dicurigai dan tumor internal lainnya. Tidak ada pembatasan aktivitas yang diperlukan, kecuali bagi seorang individu dengan masalah ortopedi yang spesifik. Pengaruh Protein terhadap Neurofibroma

Analisis genetik pada manusia dan tikus telah menemukan faktor-faktor transkripsi yang mengontrol diferensiasi osteoblas dan pembentukan tulang melalui peningkatan (misalnya, Runx2 dan Osterix) atau mengurangi (misalnya, Putar) ekspresi gen target. Mutasi genetik lain menentukan jalur yang sebelumnya tidak dikenal kontrol pembentukan tulang. Sebagai contoh, aktivasi LRP5 (komponen dari kompleks Wnt signaling) menghasilkan inaktivasi LRP5 disertai dengan osteoporosis parah. Inaktivasi genetik hasil SOST menghasilkan sindrom-SOST yang di tulang osteosit dan mengkodekan protein produk sklerostin, yang terlokalisir

beroperasi sebagai inhibitor kuat pembentukan tulang. Telah dilaporkan dalam edisi ini Cell Metabolism oleh Elefteriou menunjukkan bahwa peningkatan fenotipe tulangmassa yang dihasilkan dari neurofibromin defisiensi (NF1) dapat diselamatkan melalui pembatasan gizi asupan protein. Selain itu, fenotipe berlawanan tulang, defisiensi Atf4, yang analog dengan sindrom Coffin-Lowry, dapat diselamatkan oleh makan protein tinggi.Penulis telah menunjukkan sebelumnya bahwa faktor transkripsi Atf4 atau mengaktifkan kinase esensialnya, Rsk2, dipamerkan pembentukan tulang sangat terganggu, dengan angka berkurang dan ketebalan tulang trabekula . Cacat dalam pembentukan tulang pada postnatal, setelah menjadi jelas relatif terlambat dalam perkembangan janin. Tipe I sintesis protein kolagen menurun hampir 10 kali lipat dalam Atf4-/ - osteoblas, meskipun ekspresi (I) kolagen tidak berubah. Terutama, cacat dalam produksi kolagen diperbaiki in vitro dengan penambahan asam amino nonesensial Produksi jenis protein kolagen I meningkat meskipun mRNA kolagen normal pada osteoblas dan tulang Nf1ob-/ - . Meskipun jumlah ATF4 tidak meningkat, aktivasi oleh kinase yang krusial, RSK2, itu ditingkatkan, mengarah ke kesimpulan bahwa NF1 bertindak dalam osteoblas untuk membatasi fosforilasi ATF4 oleh RSK2 dan dengan demikian batas ekspresi osteocalcin serta pengangkutan asam amino diperlukan untuk sintesis protein yang paling berlimpah dalam tulang, kolagen. Meningkatnya ekspresi Rankl di Nf1ob-/ sudah cukup untuk menjelaskan pembentukan osteoklas meningkat terlihat pada defisiensi NF1. Asupan protein yang tinggi dikaitkan dengan penurunan kehilangan tulang terkait usia dalam studi tentang pria tua dan wanita dan mengakibatkan keropos tulang

Pengaruh Karbohidrat terhadap Neurofibroma Dalam sebuah studi baru, para ilmuwan di University of Copenhagen menunjukkan bahwa jenis tertentu karbohidrat memegang peranan penting dalam pensinyalan interseluler yang mengontrol pertumbuhan dan perkembangan sistem saraf. Secara khusus, kelainan pada karbohidrat yang dapat mengakibatkan pertumbuhan sel tidak dihambat dan ini terdapat pada penyakit genetik neurofibromatosis dan jenis kanker tertentu. Glikolipid adalah senyawa yang terdiri dari lemak terkait dengan rantai panjang molekul gula. Mereka berada dalam membran sel, di mana mereka mempunyai berbagai fungsi, seperti melindungi sel atau membuat dikenali oleh sistem kekebalan tubuh. karbohidrat memegang peranan penting dalam mengendalikan pertumbuhan sel normal. Ketika rantai gula yang dipersingkat, jaringan tumbuh secara dramatis karena pembelahan sel meningkat . secara khusus, tampak bahwa sel penyokong sistem saraf dan sel glia dipengaruhi, Pengaruh Lemak pada Neurofibroma Neurofibromatosis tipe 1 (NF1) adalah penyakit multi-sistemik yang disebabkan oleh kekurangan neurofibrominDisfungsi endotel (ED) berkaitan dengan vasculopathy dan merupakan penanda awal aterosklerosis subklinis. neurofibromin telah ditunjukkan untuk mempengaruhi fungsi sel endotel, ED dapat berhubungan

dengan NF1. Patogenesis vasculopati NF1 tidak dipahami dengan baik. Ekspresi neurofibromin telah dibuktikan dalam sel-sel pembuluh darah otot endotel dan sel otot polos . pada neurofibroma harus dibatasi konsumsi lemak. Tetapi belum ada penelitian lanjut berapa banyak konsumsi lemak pada neurofibroma Pengaruh Vitamin terhadap Neurofibroma Vitamin D juga merupakan salah satu jenis vitamin yang banyak ditemukan pada makanan hewani, antara lain ikan, telur, susu, serta produk olahannya, seperti keju. Bagian tubuh yang paling banyak dipengaruhi oleh vitamin ini adalah tulang. Vitamin D ini dapat membantu metabolisme kalsium dan mineralisasi tulang. Sel kulit akan segera memproduksi vitamin D saat terkena cahaya matahari (sinar ultraviolet). Bila kadar vitamin D rendah maka tubuh akan mengalami pertumbuhan kaki yang tidak normal, dimana betis kaki akan membentuk huruf O dan X. Di samping itu, gigi akan mudah mengalami kerusakan dan otot pun akan mengalami kekejangan. Penyakit lainnya adalah osteomalasia, yaitu hilangnya unsur kalsium dan fosfor secara berlebihan di dalam tulang. Penyakit ini biasanya ditemukan pada remaja, sedangkan pada manula, penyakit yang dapat ditimbulkan adalah osteoporosis, yaitu kerapuhan tulang akibatnya berkurangnya kepadatan tulang. Dalam penelitian dengan mengukur serum konsentrasi 25hydroxyvitamin D antara pasien NF1 dengan orang normal terdapat perbedaan. Pada pasien NF1 didapatkan konsentarsi normal. 25hydroxyvitamin D jauh lebih rendah daripada orang

Pengaruh Mineral terhadap terhadap Fistula Enterocutaneus Fosfor merupakan anion utama dalam cairan intraselular. Sekitar 85% fosfor terletak dalam tulang dan gigi, 14% dalam jaringan lunak, dan kurang dari 1% dalam cairan ekstraseluler (Brunner & Suddarth, 2001). Fosfat merupakan anion bufer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Fungsi fosfor adalah sebagai berikut: 1. Penting untuk fungsi saraf dan otot dan memberikan dukungan struktural pada

tulang dan gigi. Kadar fosfor menurun karena bertambahnya usia. 2. Penting untuk fungsi dan sel-sel darah, pembentukan adenosin trifosfat (ATP)

dan 2,3-difosfogliserat (DPG), dan pemeliharaan keseimbangan asam-basa 3. Untuk sistem saraf dan perantara metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Pada neurofibroma dapat terjadi komplikasi hipofasfatemia. Pada penderita hipofosfatemia sering terjadi komplikasi yaitu osteomalasia atau riket. Ini terjadi karena defisiensi vitamin D yang menyebabkan penurunan kalsium dan fosfor. Selain itu pada neurofibroma juga terjadi peningkatan calsium

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland W.A.N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC 2. Facing Neurofibromatosis: A Guide for Teens by Bruce R. Korf, M.D., Ph.D., Gretchen Schneider, M.S., Diana Platt Frenkel, M.S 3. St. Vincent's Institute of Medical Research and Department of Medicine, University of Melbourne, 41 Victoria Parade, Fitzroy, Victoria 3065, Australi. Protein nutrition as therapy for a genetic disorder of bone? Available from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S155041310600369X3. TM., 2012. Polk