RASCAL321

STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RSAM Pukul : 3850 / 604235 : 10 Maret 2004 : 09.00 wib

I. ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal 10 Maret 2004 Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : Ny. L : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SLTP : An. A : Laki-laki : 8 bulan : Tn. M : 30 tahun : Tani : SLTP

Hub. dg orangtua : Anak kandung Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Kalinangka, Kemiling

Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Sesak napas : Demam, batuk, pilek

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat kebiruan. 3 hari sebelum sesak, pasien pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. BAB dan BAK lancar. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang 48 cm. Pasien anak kedua dan merupakan anak kembar. Riwayat Makanan Umur : 0 - 4 bulan 4 - 5 bulan : Susu formula : Susu formula + Bubur susu + Buah 2

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

6 8 bulan Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Hepatitis B

: Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring

: 1x, umur 1 bulan : 3x, umur 2,3,4 bulan : 3x, umur 2,3,4 bulan : Belum pernah

II. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 150 x/menit, reguler : 68 x/menit : 38,7 C : 6,8 kg : Cukup

Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Perdarahan Oedem umum Turgor Lemak bawah kulit : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Cukup : Cukup

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

KEPALA Bentuk UUB Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut : Bulat, simetris : Rata, tidak cekung : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Tidak ada kelainan : Kelopak mata tidak oedem, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+). : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (+), sekret (+) : Bibir tidak kering, sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang. LEHER Bentuk Trakhea KGB : Simetris : Di tengah : Tidak membesar

THORAKS Bentuk Retraksi suprasternal Retraksi substernal Retraksi intercostal : simetris : (+) : (+) : (+)

JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)

PARU ANTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan pernafasan simetris simetris Fremitus taktil = Fremitus taktil = kanan kiri Sonor Sonor Bronkovesikuler Bronkovesikuler Ronkhi basah Ronkhi basah halus (+) halus (+) Wheezing (-) Wheezing (-) POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan pernafasan simetris simetris Fremitus taktil = Fremitus taktil = kanan kiri Sonor Sonor Bronkovesikuler Bronkovesikuler Ronkhi basah Ronkhi basah halus (+) halus (+) Wheezing (-) Wheezing (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, simetris : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani. : Bising usus (+) normal.

GENITALIA EXTERNA - Kelamin EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-) : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-) : Laki-laki, tidak ada kelainan

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin Hb LED Leukosit Diff. count : 12 gr% : 15 mm/jam : 12.000/mm : 0/0/2/64/34/0 ( 13,5 - 18 ) ( 0 - 10 ) ( 4.500 - 10.700 )

2. Urine Warna Kejernihan Bau Reduksi Protein Bilirubin : Kuning : Jernih : Amonia : (-) : (-) : (-) : Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Epitel : : : : : +

Sedimen urin

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

RESUME I. Anamnesis Seorang anak laki-laki, umur 8 bulan, BB 6,8 kg, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu, timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, bibir kebiruan dan tidak disertai dengan napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum sesak napas tidak ada. Sejak 3 hari sebelum sesak, pasien menderita pilek dan batuk berdahak yang disertai dengan demam tinggi, timbul mendadak dan terus menerus. II. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 150 x/menit : 68 x/menit : 38,7 C : 6,8 kg : Cukup

Status Generalis Mulut Hidung Thoraks Paru Inspeksi : Pergerakan napas simetris, retraksi suprasternal (+), retraksi substernal (+), retraksi intercostal (+) Untuk orang yang aku cintai SHT 7 : Bibir sianosis (+) : Pernafasan cuping hidung (+)

RASCAL321

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Ekstremitas Genitalia

: Fremitus taktil kanan = kiri : Sonor : Bronkovesikuler (+), ronkhi basah halus (+) pada kedua lapang paru, wheezing (-). : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Laki-laki, tidak ada kelainan

III. Laboratorium 1. Hb LED Leukosit Darah Rutin : 12 gr% : 15 mm/jam : 12.000/mm ( 13,5 - 18 ) ( 0 - 10 ) ( 4.500 - 10.700 )

Diff. count : 0/0/2/64/34/0

2. Urine Warna Kejernihan Bau Reduksi Protein Bilirubin Sedimen urin : Kuning : Jernih : Amonia : (-) : (-) : (-) : Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Epitel IV. Diagnosis Kerja Untuk orang yang aku cintai SHT 8 : : : : : +

RASCAL321

Bronkopneumonia V. Diagnosis Banding Bronkiolitis Bronkitis

VI. Penatalaksanaan 1. Bed rest 2. Pemberian O2 1 - 2 liter/mnt 3. IVFD Asering 5 - 8 tts/mnt (makro drip) 4. Diet makanan lunak Kalori Protein : 680 Kkal/hari : 13,6 gr/hr

5. Medikamentosa Ampicillin 200 mg/6jam/iv Paracetamol 3 x 75 mg (kalau panas) Ambroksol drop 3 x gtt 4

VII. Anjuran Pemeriksaan Ro thorak

VIII. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

FOLLOW UP TANGGAL Keluhan: - Sesak - Batuk - Pilek - Demam Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : Hidung Pernafasan cuping hidung Mulut Sianosis sirkum oral Thorak Retraksi suprasternal Retraksi substernal Retraksi intercostal Paru Ronkhi basah halus Wheezing Pemeriksaan Ro thoraks Therapi: - O2 1-2 liter/mnt Untuk orang yang aku cintai SHT 10 11 3 2004 (+) (+) (+) (+) Tampak Sakit Sedang Compos Mentis 144 x/menit 60 x/menit 38 oC 12 03 2004 (+) (+) (+) (-) Tampak Sakit Sedang Compos Mentis 140 x/menit 54 x/menit 37,4 oC

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) Bronkopneumonia pada lapang paru kanan dan kiri (+)

(+) (-) (+) (+) (+) (+) (-)

(-)

RASCAL321

- Diet makanan lunak (680 kkal/hr; 13,6 gr protein/hr) - IVFD Asering 5, 8 tts/mnt (makro drip) - Ampicillin 200 mg/6j/iv - Paracetamol 3 x 75 mg - Ambroksol drop 3 x gtt 4

(+) (+) (+) (+) (+) FOLLOW UP

(+) (+) (+) (-) (+)

TANGGAL Keluhan: - Sesak - Batuk - Pilek - Demam Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : Hidung Pernafasan cuping hidung Mulut Sianosis sirkum oral Thorak Retraksi suprasternal Retraksi substernal Retraksi intercostal Paru Ronkhi basah halus Wheezing Therapi: - O2 1-2 liter/mnt - Diet makanan lunak (680 kkal/hr; 13,6 gr Untuk orang yang aku cintai SHT 11

13 3 2004 (+) (+) (+) (-) Tampak Sakit Sedang Compos Mentis 138/menit 50 x/menit 37 oC

(+) (-) (+) (+) (+) (+) (-)

(-) (+)

RASCAL321

protein/hr) IVFD Asering 5, 8 tts/mnt (makro drip) Ampicillin 200 mg/6j/iv Paracetamol 3 x 75 mg Ambroksol drop 3 x gtt 4

(+) (+) (-) (-) (+)

Tanggal 13 Maret 2004 os pulang atas permintaan sendiri Obat pulang : - Ampicillin 4 x 200 mg - Ambroksol drop 3 x gtt 4 Anjuran : Bila keluhan bertambah dianjurkan segera berobat ke dokter atau rumah sakit terdekat. IX. Diagnosa akhir Bronkopneumonia

Untuk orang yang aku cintai SHT

12

RASCAL321

BRONKOPNEUMONIA

DEFINISI Suatu infeksi akut pada paru paru yang secara anatomi mengenai begian lobulus paru mulai dari parenkim paru sampai perbatasan bronkus yang dapat disebabkan oleh bermacam macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing ditandai oleh trias (sesak nafas, pernafasan cuping hidung, sianosis sekitar hidung / mulut). KLASIFIKASI Pada umumnya pembagian pneumonia berdasarkan atas dasar anatomis dan etiologis. Berdasarkan atas anatomi : 1. Pneumonia lobaris 2. Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia) 3. Pneumonia interstisialis (Bronchiolitis) Berdasarkan etiologi 1. Bakteri Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus aureus, Hemophillus influenzae, Bacillus Friedlander, Mycobacterium tuberculosa. 2. Virus Respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus sitomegalik.

Untuk orang yang aku cintai SHT

13

RASCAL321

3. Mycoplasma pneumoniae 4. Jamur Histoplasma 5. Aspirasi Makanan, kerosen (bensin dan minyak tanah) dan cairan amnion, benda asing. 6. Pneumonia Hipostatik Disebabkan oleh tidur terlentang terlalu lama, misalnya pada anak yang sakit dengan kesadaran menurun, penyakit lain yang harus istirahat di tempat tidur yang lama sehingga terjadi kongesti pada paru belakang bawah. Kuman yang tadinya komensal berkembang biak menjadi patogen dan menimbulkan radang. Oleh karena itu pada anak yang menderita penyakit dan memerlukan istirahat panjang seperti tifoid harus diubah ubah posisi tidurnya. 7. Sindrom Loeffler Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan. Untuk pengobatan tepat, pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali, sehingga pembagian etiologis lebih rasional daripada pembagian anatomis. Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus dengan serotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80 % sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan mengurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumococcus, ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi. PATOGENESIS capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis, Aspergillus species Candida albicans.

Untuk orang yang aku cintai SHT

14

RASCAL321

Pneumococcus masuk ke dalam paru melalui jalan nafas secara percikan (droplet), proses radang pneumonia dapat dibagi atas 4 stadia, yaitu : 1. Stadium kongesti Kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag.

2. Stadium hepatisasi merah Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek. 3. Stadium hepatisasi kelabu Lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi oleh fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis pneumokokus. Kapiler tidak lagi kongestif. 4. Stadium resolusi Eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang. Secara patologi anatomis Bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dengan pengobatan antibiotika urutan stadium khas ini tidak terlihat. GEJALA KLINIS Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratoris bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik mendadak sampai 39 40 0 C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah dispneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar Untuk orang yang aku cintai SHT 15 Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan

RASCAL321

hidung dan mulut. Kadang kadang disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, mungkin terdapat batuk selama beberapa hari, yang mula mula kering kemudian menjadi produktif.

PEMERIKSAAN FISIK Pada stadium awal sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik, tapi dengan adanya nafas cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar mulut harus dipikirkan kemungkinan penumonia. Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisis tergantung dari luas daerah terkena pada perkusi ; toraks sering tidak ditemukan kelainan ; pada auskultasi ditemukan nafas vesikuler melemah, juga terdapat ronkhi basah halus / sedang dan nyaring. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada Pada perkusi terdengar redup dan suara pernafasan pada auskultasi mengeras. penyembuhan dapat terjadi 2 3 minggu. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Rutin Pemeriksaan darah menunjukan leukositosis dengan predominan PMN. 2. Pemeriksaan Rontgen Toraks - Bercak konsilidasi merata pada bronkopneumonia - Bercak konsilidasi satu lobus pada pneumonia lobaris - Gambaran bronkopneumoni difus atau infiltrate interstisialis pada pneumonia stafilokok Untuk orang yang aku cintai SHT 16

stadium resolusi ronkhi dapat terdengar lagi dan biasanya tanpa pengobatan,

RASCAL321

3. Biakan Darah dan Usapan Tenggorok Pengambilan sekret secara bronkoskopi dan fungsi paru untuk preparat langsung. Biakan dan resistensi dapat menentukan atau mencari etiologi. Tapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar dilakukan. Pada fungsi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari luar.

DIAGNOSIS BANDING Pneumonia pneumokokus tidak dapat dibedakan dari pneumonia yang disebabkan oleh bakteri lain atau virus, tanpa pemeriksaan mikrobiologis. Penyakit ini dapat dibedakan dari Bronkiolitis pada klinis, di mana pada bronkopneumoni terdapat kenaikan suhu yang mendadak, sedangkan pada bronkiolitis tidak ada kenaikan suhu yang berarti atau subfebril. Anak mulai mengalami sesak nafas, makin lama makin hebat, pernafasan cuping hidung disertai retraksi interkostal dan suprasternal, anak gelisah dan sianotik. Pada pemeriksaan terdapat suara perkusi hipersonor, ekspirium memanjang disertai dengan mengi ( wheezing ). Ronkhi nyaring halus kadang kadang terdengar pada akhir ekspirium atau pada permulaan ekspirium. Pada keadaan yang berat sekali, suara pernafasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hampir total. Foto rontgen toraks menunjukkan paru paru dalam keadaan hiperaerasi dan diameter antero posterior membesar pada foto lateral. Pada sepertiga dari penderita ditemukan bercak bercak konsolidasi tersebar disebabkan atelektasis atau radang. Pada laboratorium pada bronkopneumonia, gambaran darah terdapat leukositosis sedangkan pada bronkiolitis gambaran darah tepi dalam batas normal, kimia darah menunjukkan gambaran asidosis respiratorik maupun metabolik. Usapan nasopfaring menunjukkan flora bakteri normal. Keadaan yang menyerupai pneumonia ialah : Bronkiolitis Gagal jantung

Untuk orang yang aku cintai SHT

17

RASCAL321

Apsirasi benda asing Atelektasis Abses paru Tuberkulosis

KOMPLIKASI Dengan antibiotik komplikasi hampir tidak pernah dijumpai. Komplikasi yang dapat dijumpai : Empiema, OMA, lompliasi lain ialah seperti Meningitis, Perikarditis, Osteomielitis, peritonitis lebih jarang dilihat.

PENGOBATAN DAN PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan berupa tirah baring (bed rest). Sebaiknya pengobatan

diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi, tetapi berhubung tidak selalu dapat dikerjakan dan makan waktu maka dalam praktek diberikan pengobatan polifarmasi. Penisilin diberikan 50.000/kgbb/hari dan ditambah dengan Chloramphenikol 50 75 mg/kgbb/hari atau dapat diberikan antibiotika spektrum luas. Ampisilin dosis 50 100 mg/kgbb/hari tiap 6 jam. selama 4 5 hari. Anak yang sangat sesak nafasnya memerlukan pemberian cairan intravena dan oksigen. Jenis cairan yang digunakan ialah campuran glukosa 5 % dan NaCl 0,9 % dalam perbandingan 3 : 1, ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml botol infus. Banyaknya cairan yang diperlukan sebaiknya dihitung dengan menggunakan rumus Darrow. Karena ternyata sebagian besar penderita jatuh ke dalam asidosis metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, dapat diberikan koreksi dengan perhitungan kekurangan basa sebanyak 5 Meq. Antipiretik diberikan bila ada panas. Untuk orang yang aku cintai SHT 18 Pengobatan diteruskan sampai anak bebas panas

RASCAL321

PROGNOSIS Dengan penggunaan antibiotik yang tepat dan cukup, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1 %. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI : Pneumonia dalam buku kuliah jilid 3 Imu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI: Jakarta, 1985, 12281230. 2. Mansjoer Arif : Pneumonia dalam Kapita selekta Kedokteran jilid 2, edisi 3. Media Aesculapius FKUI, Jakarta : 2000, 465-468. 3. Bagian Ilmu Kesehatan FKUP : Pneumonia dalam Pedoman Diagnosa dan Therapi Ilmu Kesehatan Anak, edisi II, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUP, Bandung : 2000, 322 327.

Untuk orang yang aku cintai SHT

19

RASCAL321

DIARE PADA BAYI DAN ANAK Definisi Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cairan dengan atau tanpa lendir dan darah.(1,3,4)

Untuk orang yang aku cintai SHT

20

RASCAL321

Etiologi Ada beberapa faktor yaitu : (1,2) 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi bakteri Infeksi virus Infeksi parasit : Vibrio, Ecoli, Salmoella, Shigella, dan sebagainya. :Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), :Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides),

Adenovirus, Rotavirus, dan lain lain Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans). b. Infeksi parental, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun. 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak terutama lemak jenuh. c. Malabsorbsi protein. 3. 4. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.

Cara Penularan Pada umumnya adalah orofecal melalui :(1) 1. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen. 21

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

2.

Kontak langsung atau tidak langsung (4 F = Fod, Feses, Finger, Fly).

Patogenesis (2,4) Mekanisme dasar timbulnya diare ialah : 1. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan ostomik dalam rongga usus meningi, sehingga terjadi pergeseran air dalam elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Patogenesa Diare Karena Virus Virus yang terbanyak menyebabkan diare adalah rotavirus. Garis besarnya patogenesisnya adalah sebagai berikut : Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, yang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibatnya akan terjadi diare osmotik. Vili usus halus kemudian akan memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan Untuk orang yang aku cintai SHT 22

RASCAL321

mencerna makananpun akan berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul, setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan (1). Patogenesa Diare Karena Bakteri Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP (cyclic adenosine monophospate) atau cGMP (cyclic guanosine monophospate) yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi kloride, netrium dan air dalam sel ke lumen usus serta menghambat absorbsi natrium, kloride dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan peninggian tekanan osmotik di dalam lumen (hiperosmolar). Kemudian akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (colon). Dan bila kemampuan penyerapan colon berkurang, atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan colon, maka akan terjadi diare.(1)

Fisiologi dan Patofisiologi (2,3) Sebagai akibat diare, akut maupun kronis akan terjadi : 1. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). 2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah). 3. Hipoglikemia.

Untuk orang yang aku cintai SHT

23

RASCAL321

4. Gangguan sirkulasi darah. Gejala Klinis (2,3) Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lembung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi : Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : Dehidrasi hipotonik Dehidrasi isotonik Dehidrasi hipertonik

Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous). Akibat dehidrasi, diuresis

Untuk orang yang aku cintai SHT

24

RASCAL321

berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). Asidosis metabolik terjadi karena : 1. 2. Kehilangan NaHCO3 melalui tinja Ketosis kelaparan oliguria atau anuria). 4. Berpidahnya ion Na dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).

3. Produk produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (karena

Pemeriksaan Laboratorium (2,3) 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila diduga intoleransi gula. c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi. 2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. 4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang). 5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik. Komplikasi (2) 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik). 2. Renjatan hipovolemik.

Untuk orang yang aku cintai SHT

25

RASCAL321

3. Hipotokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). 4. Hipoglikemi. 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan villi mukosa usus halus. 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan. Penyakit Penyerta pada Diare (1) 1. KKP (Kurang Kalori Protein). KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan. Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP penderita. 2. Infeksi sistemik Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. 3. Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis. Pengobatan Dasar pengobatan diare adalah : 1. 2. 3. Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumat). Dietetik (pemberian makanan). Obat obatan.

Untuk orang yang aku cintai SHT

26

RASCAL321

Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni 1. Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral: oralit, larutan gula garam, dan sebagainya. b. Cairan parenteral: RL, DG aa (1 bagian lar. Darrow 1 bagian larutan Glukosa 5 %), DG 1 : 2, dan lain lain. 2. Jalan pemberian cairan a. Per oral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum atau kesadaran menurun. c. Intravena untuk dehidrasi berat dan kegagalan terapi rehidrasi oral Sejumlah pasien dengan dehidrasi ringan / sedang tidak dapat diobati secara memadai dengan oralit melalui mulut. Penderita ini harus diberikan terapi IV. Penderita dengan terapi oral biasa gagal karena : 1. Tingginya tingkat kelahiran cairan (seringnya buang air besar dalam tinja caira dengan jumlah yang banyak). Beberapa penderita dengan tingkat kehilangan cairan yang tinggi mungkin tidak bisa minum cukup oralit untuk menggantikan kehilangan cairan yang berkelanjutan sehingga keadaan dehidrasi makin buruk. Beberapa penderita harus diobati selama beberapa jam dengan cairan IV sampai tingkat kehilangan cairan berkurang. 2. Muntah terus menerus Kadang kadang muntah yang berulang ulang menghambat berhasilnya rehidrasi oral. Jika tanda tanda dehidrasi tidak membaik atau makin memburuk, terapi IV diperlukan sampai muntahnya hilang. Muntah biasanya hilang ketika air dan elektrolit terganti.

Untuk orang yang aku cintai SHT

27

RASCAL321

3.

Ketidakmampuan untuk minum Beberapa penderita tidak dapat minum oralit dalam jumlah yang tepat karena sakit atau radang pada mulut (contoh : campak, sariawan dan herpes), karena kelelahan atau mengantuk karena obat (seperti antiemetik atau obat antimotilitas). Terapi IV atau terapi nasogastrik diperlukan untuk penderita ini.

4.

Perut kembung atau ileus Jika perut mulai kembung, oralit harus diberikan lebih lambat. Jika kembung bertambah atau jika ada bising usus, terapi IV diperlukan. Ileus paralitik (hambatan mobilitas isi perut) mungkin alasan kembung perut. Gejala ileus paralitik disebabkan oleh obat yang mengandung candu (kodein, loperamide), hipokalemia atau keduanya.

5.

Malabsorpsi glukosa Kegagalan penyerapan glukosa yang bermakna secara khas adalah tidak biasa selama diare akut. Tetapi bila hal ini terjadi penggunaan oralit dapat menyebabkan bertambahnya diare dengan sejumlah besar glukosa yang tidak diserap dengan tanda tanda dehidrasi yang memburuk atau tes menunjukkan terdapat sejumlah besar glukosa pada tinja. Anak juga menjadi sangat haus. Cairan IV harus diberikan sampai diare hilang.

3.Jumlah cairan Jumlah cairan = PWL + NWL + CWL

PWL

= Previous Water Loss (ml/kgBB)

(Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 15 % dari BB (ml / kgBB). NWL = Normal Water Loss (ml / kgBB) (Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan pernafasan). Untuk orang yang aku cintai SHT 28

RASCAL321

CWL = Concomitant Water Loss (ml / kgBB) (Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira kira 25 ml / kgBB / 24 jam). Derajat Dehidrasi Ringan Sedang Berat

PWL 50 75 125

NWL 100 100 100

CWL 25 25 25

Jumlah 175 200 250

JADWAL (KECEPATAN) PEMBERIAN CAIRAN a. Belum ada dehidrasi b. c. d. Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar. Parenteral dibagi rata dalam 24 jam. 1 jam pertama : 25 50 ml / kgBB per oral / intragastrik Selanjutnya : 125 ml / kgBB / hari atau ad libitum Dehidrasi ringan

Dehidrasi sedang 1 jam pertama : 50 100 ml / kgBB per oral / intragastrik. Selanjutnya : 125/ml/kgBB/hari atau ad libitum

Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan BB 3 10 kg 1 jam pertama 7 jam berikutnya 16 jam berikutnya : 40 ml/kgBB/jam atau 13 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) : 12 ml/kgBB/jam atau 4 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) : 3 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)

Untuk orang yang aku cintai SHT

29

RASCAL321

Cara lain adalah : - 4 jam I diberikan 1/3 dari kebutuhan cairan yang telah diperhitungkan (6 x BB tts/mnt). 20 jam II diberikan sisanya (3 x BB tts/mnt).

TABEL PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI MENURUT WHO, 1980 (1,3) TANDA RINGAN DEHIDRASI 1. Keadaan umum & kondisi Bayi dan anak kecil Haus, sadar, gelisah SEDANG BERAT

Anak lebih besar dan dewasa 2. Nadi radialis 3. Pernafasan 4. UUB * 5. Elastisitas kulit* 6. Mata * 7. Air mata 8. Selaput lendir 9. Pengeluaran urin* 10. TD sistolik 11. Pasien kehilangan BB Prakiraan kehilangan cairan
Keterangan:

Haus, sadar, gelisah Normal (frek. & isi Normal Normal Pada pencubitan kembali segera Normal Ada Lembab Normal Normal 45%

Mengantuk, lemas, Haus, gelisah atau ekstermitas dingin, letargi tapi berkeringat, sianotik, iritabel mungkin koma Biasanya sadar, gelisah, Haus, sadar, ekstremitas dingin, merasa pusing berkeringat dan pada perubahan sianotik, kulit jari jari tangan dan kaki keriput Cepat, halus, kadang Cepat dan lemah kadang tidak teraba Dalam Dalam dan cepat Cekung Sangat cekung Lambat Cekung Kering Kering Berkurang Normal, rendah 69% Sangat lamban > 2 detik Sangat cekung Sangat kering Sangat kering Tidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong < 80 mmlHg > 10 % 100 110 ml/kg

40 50 ml/kg 60 90 ml/kg

* Terutama berguna pada bayi untuk menilai dehidrasi dan memantau rehidrasi.

Untuk orang yang aku cintai SHT

30

RASCAL321

Pegangan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat, sedang atau ringan adalah : bila terdapat 2 atau lebih gejala dalam penggolongan tersebut. Dengan catatan selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi, misal terdapat 2 gejala dehidrasi berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukkan dalam golongan dehidrasi berat. (1)

Pemberian makanan pada penderita diare (1) Pemberian makanan per oral diberikan setelah anak rehidrasi. Dengan cara ini penyembuhan pendertita dapat lebih cepat, dan kenaikan berat badan lebih baik walaupun frekwensi diare bertambah. Pada pelaksanaan dietetik, penderita diare akut dengan dehidrasi perlu diperhatikan faktor faktor sebagai berikut : a. Insiden diare pada bayi yang mendapat ASI tinggi. Untuk anak < 1 tahun atau berat badan < 7 kg, diberikan ASI dan susu rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh seperti LLM, Elmiron, bubur susu. Sedangkan untuk anak > 1 tahun dengan berat badan > 7 kg, diberikan makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah. (2) Buah yang dapat diberikan pada penderita diare adalah pisang, kalori dan pisang adalah 99 kcal dan kandungan kaliumnya 9,5 mmol/100 gram. Bila ada infeksi terutama diare maka kebutuhan kalori dan protein bertambah karena meningkatnya katabolisme protein tubuh. Pertumbuhan kalori dan protein untuk mengejar laju pertumbuhan (catch up growth) membutuhkan kenaikan kalori sekitar 30 % dan protein sekitar 100 % dari keadaan basal untuk menggantikan kehilangan selama diare, sedangkan kalium dibutuhkan untuk mengatasi hipokalemi. (1) b. Pemberian ASI sebaiknya diteruskan walaupun frekwensi intoleransi laktosa

Untuk orang yang aku cintai SHT

31

RASCAL321

Pengobatan Medikamentosa 1. Antibiotika Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan pada semua kasus diare akut karena sebagian besar penyebab diare akut adalah Rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotika. Hanya sebagian kecil saja (10 20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Vibrio Cholerae, Shigella, ETEC (Entero Toksigenic E. coli), Salmonella, Campilobakter dan sebagainya yang pada umumnya baru diketahui setelah dilakukan biakan, sedangkan hasil biakan baru datang setelah diare berhenti. (1) Antibiotika diberikan jika penyebabnya jelas seperti : (2) Kolera diberikan Tetrasiklin 25 50 mg/kgBB/hari Campylobakter diberikan Eritromisin 40 50 mg/kgBB/hari Bila terdapat penyakit penyerta seperti : u/kgBB/hari. Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50 mg/kgBB/hari. Infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan Penisillin Prokain dengan Kloramphenikol 74 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derifat Sefalosporin 30 50 mg/kgBB/hari. 2. Anti Diare Obat obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak beladona, codein, morfin, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus, melipatgandakan pembiakan bakteri (over growth), gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Obat ini hanya berkhasiat menghentikan peristaltik usus saja tetapi justru akibatnya sangat Untuk orang yang aku cintai SHT 32

Infeksi ringan (OMA, faringitis) diberikan Penisillin Prokain 50.000

RASCAL321

berbahaya karena baik pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi bertambah berat yang akhirnya dapat fatal untuk penderita. (1) 3. Absorben Obat obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pektin, charcoal (norit, tabonal), Bismuth Subsalisit, dan sebagainya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. Obat obat stimulan seperti adrenalin, nikotinamit dan sebagainya tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya adalah kehilangan cairan (syok hipovolemik). Pengobatan yang paling tepat ialah pemberian cairan secepatnya. (1) 4. Anti Emetik Obat anti emetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain untuk mencegah muntah dapat mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Pemberian dalam dosis kecil ( 0,5 1 mg/kgBB/hari) terutama penderita yang disertai muntah muntah hebat dapat diberikan. Obatanti piretik seperti preparat salisilat (Asetol, Aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/kgBB/hari) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas yang terjadi sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar melalui tinja. (1)

Untuk orang yang aku cintai SHT

33

RASCAL321

DAFTAR PUSTAKA

1. Markum,AH.,dkk.

Editor.

Buku

Ajar

Ilmu

Kesehatan

Anak.

Jilid

I. Jakarta:BalaiPenerbit FKUI;1996.hal.446-448 2. Alatas,Husein dan Hasan,Rusepno.Editor. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I.Jakarta: Balai Penerbit FKUI;1985.hal.283 : 312. 3. Suharyono.,Boediarsi,Aswitha.,Halimun,EM.Editor. Praktis. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;1988.hal. 51 69. 4. Modul Diklat Jarak Jauh Keterampilan Klinik Diare. 5. Rahmat,M dan Dardjat,MT.Editor.Segi-segi Ilmu Kesehatan Anak. Hal. 171-176 Untuk orang yang aku cintai SHT 34 Gastroenterologi Anak

RASCAL321

6. Herry gerna,Emelia Suroto-Hamzah, Heda melinda D, Nataprawira, Dwi P.Kejang demam. Dalam: Pedoman diagnosis dan therapi Ilmu kesehatan Anak. Edisi ke 2,Bandung: SMF Ilmu Kesehatan anak FKUP;2000.hal. 478-479 7. Staf pengajar Ilmu kesehatan anak FKUI.Buku kuliah Ilmu kesehatan Anak. Jilid 2.Jakarta:Balai Penerbit FKUI;1985.hal. 847-855 8. Tjipta,Bahtera.Kejang Demam. Dalam :Pedoman pelayanan medik Anak. Edisi ke 2.Semarang:Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP;1998.hal. 230-231

Untuk orang yang aku cintai SHT

35