LAPORAN

KASUS
OLEH :
dr. Melisa Silvia Sembiring
UNIT : BOUGENVILE
RS PT PUPUK KALTIM
BONTANG
2014

Identitas
Nama

: An. W

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 13 tahun

Agama

: Islam

Penagihan

: PKT

Alamat

: BTN

Anamnesis (Selasa, 2/12/2014)

KELUHAN UTAMA

Demam
KELUHAN TAMBAHAN

Timbul bercak kemerahan di seluruh tubuh, batuk, pilek

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien seorang anak laki-laki umur 13 tahun datang dengan keluhan

demam sejak 4 hari SMRS. Demam muncul mendadak tinggi, naik
turun, hanya turun bila minum obat penurun panas, setelah itu naik
kembali. Selama demam pasien tidak menggigil ataupun kejang.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek yang muncul
bersamaan dengan demamnya.
Pasien mengatakan sejak 1 hari SMRS muncul bercak kemerahan
pada tubuhnya, dimulai dari belakang telinga, lalu menyebar ke
wajah, leher, dada, perut, punggung, hingga kakinya. Pasien
mengatakan tidak gatal pada kemerahannya tersebut.

Pasien mengatakan selama demam, pasien tidak

mimisan, gusi berdarah, ataupun sesak.
BAB dan BAK tidak ada keluhan, BAK seperti
teh disangkal. Nyeri perut (-), mual (-), muntah
(-), diare (-)
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Untuk mengurangi keluhannya, pasien sudah
berobat ke dokter 2x, tapi karena keluhan pasien
tidak berkurang, maka pasien dibawa oleh orang
tuanya ke rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ibu pasien tidak ingat mengenai riwayat imunisasi
pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN
LINGKUNGAN SEKITAR
Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan seperti
ini, akan tetapi di lingkungan sekolahnya ada yang
mengalami keluhan seperti pasien (teman
sekelasnya)
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
Kebiasaan jajan sembarangan

Pemeriksaan Fisik (Selasa, 2/12/2014)

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis (GCS :15)
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi
: 100x/menit
Suhu
: 39C
RR
: 20x/menit
Berat Badan
: 76kg

PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala
Bentuk
: bulat
Mata
: konjungtiva anemis -/- , konjungtiva hiperemis +/+,
sekret -/-, sklera ikterik -/- , kornea jernih,
pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
: normotia, liang telinga lapang/lapang,serumen -/- ,sekret -/-

Hidung
: cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+ , pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis
Mulut
: koplik spot (+)
Leher
: teraba pembesaran KGB di regio submandibula
dextra, jumlah : 1, diameter : 1cm, konsistensi
kenyal, mobile, nyeri (-)
Thorax
Paru
: Pergerakan dinding dada simetris, perkusi : sonor,
BND vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
: BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
perut tampak datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi : timpani, bising
usus (+), hepar dan lien tidak teraba

 Kulit

: terdapat makulapapular eritematosa

generalisata, petechie (-)

Muskuloskeletal

: normotonus, eutrofi,
tidak ada deformitas

Saraf

: Kaku Kuduk (-)

Bicep ++/++, KPR ++/++
Babinski -/derajat kekuatan otot 5555/5555
5555/5555
Ekstremitas : akral hangat, edema (-),
CRT < 2 detik
Genitalia

: tidak dilakukan

Hasil Laboratorium (2/12/2014)

JENIS PEMERIKSAAN

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

3.9

ribu/uL

4.8 10.8

Eosinofil

0.01

ribu/uL

0.00 0.70

Eos %

0.3

0.0 3.0

Basofil

0.03

ribu/uL

0.10 0.60

Bas %

0.8

1.7 9.3

Monosit

0.14

ribu/uL

1.4 6.50

Mono %

3.6

42.0 75.2

Neutrofil

3.23

ribu/uL

1.20 3.40

Neut %

82.5

20.0 51.1

Limfosit

0.5

ribu/uL

4.7 6.1

Lymp %

12.8

14.0 18.0

RBC

5.7

juta/uL

42 52

Hemoglobin

14.9

g/dL

80.0 93.0

Hematokrit

45

27.0 31.0

MCV

78.3

fL

80.0 93.0

MCH

26

pg

27.0 31.0

MCHC

33.3

g/dl

32.0 36.0

HEMATOLOGI

JENIS
PEMERIKSAAN

Hasil

Satuan

Nilai Normal

RDW %

13,9

11.5 14.5

RDW-SD

39,4

fL

35.0 47.0

Trombosit

225

ribu/uL

142 424

PDW

10,3

9.0 13.0

MPV

9,4

fL

7.2 11.1

P-LCR

20,6

15.0 25.0

PCT %

0,210

0.150 0.400

Anti HAV IgM

(ECLIA)

1,8 (Reactive)

COI
Reactive

Hbs-Ag (ELFA)

0,00 (Negative)

Anti-HCV (Stip)

Negative

HEMATOLOGI

IMUNOLOGI
1.0 :
< 1.0 : Non Reactive
< 0.13 : Negative
0.13 : Positive
KIMIA KLINIK
SGOT

316,2

U/L

< 40.0

SGPT

241,3

U/L

< 41.0

SEROLOGI
Anti DHF IgG/IgM

Negative

Negative

FOTO THORAX

FOTO THORAX
Hasil pemeriksaan :
Foto thorax PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi
cukup, kondisi cukup.
Hasil :
- Tampak opasitas inhomogen batas tidak tegas di pulmo
bilateral dengan air bronchogram (+)
- Kedua diafragma licin, tak mendatar.
- Sinus costofrenicus bilateral lancip.
- Cpr CTR <0,5.
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesimpulan :
- Bronchopneumonia
- Besar cor normal

Penatalaksanaan
IVFD
MM

: D5 NS 1000cc/24jam
: Vitamin A
1x200.000 IU
Sistenol
3x600mg
Vectrine syr 3x1 C
Alinamin F
1x1
Cinam
3x1 gram
Rantin
2x1amp

Riwayat Perkembangan Penyakit

Rabu, 3 Desember 2014
S : demam (+), bercak merah di seluruh tubuh, batuk berdahak
O : Kesadaran : CM (GCS : 15)
TD
: 120/70mmHg
Nadi : 100x/mnt
Suhu : 39,6 C
RR
: 22x/mnt
Mata : konjungtiva anemis -/- , konjungtiva hiperemis +/+, sekret -/-,
sklera ikterik -/- , kornea jernih,
pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
: normotia, liang telinga lapang/lapang,serumen -/- ,sekret -/Hidung
: cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+ , pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis
Leher
: teraba pembesaran KGB di regio submandibula dextra,
jumlah : 1, diameter : 1cm, konsistensi kenyal,
mobile, nyeri (-)

Thorax
Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, perkusi : sonor,

BND vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: perut tampak datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi :
timpani, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba
Kulit
: terdapat makulapapular eritematosa generalisata,
petechie (-)
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
A
: Morbili + Bronchopneumonia + Hepatitis A
P
: IVFD : D5 NS 1000cc/24jam
MM
: Vitamin A
1x200.000 IU
Sistenol
3x600mg
Vectrine syr
3x1 C
Cinam
3x1gram
Rantin
2x1amp

Riwayat Perkembangan Penyakit

Kamis, 4 Desember 2014
S : demam (-), bercak merah di seluruh tubuh mulai berkurang, batuk berdahak
O : Kesadaran : CM (GCS : 15)
TD
: 120/70mmHg
Nadi : 90x/mnt
Suhu : 37C
RR
: 18x/mnt
Mata : konjungtiva anemis -/- ,konjungtiva hiperemis -/-, sekret -/sklera ikterik -/- , kornea jernih, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
: normotia, liang telinga lapang/lapang,serumen -/- ,sekret -/Hidung
: cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+ , pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis
Leher
: teraba pembesaran KGB di regio submandibula dextra,
jumlah : 1, diameter : 1cm, konsistensi kenyal,
mobile, nyeri (-)

Thorax
Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, perkusi : sonor,

BND vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : BJ I&II normal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
: perut tampak datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi :
timpani, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba
Kulit
: terdapat makulapapular eritematosa generalisata,
petechie (-)
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
A
: Morbili + Bronchopneumonia + Hepatitis A
P
: IVFD : D5 NS 1000cc/24jam
MM
: Sistenol
3x600mg
Vectrine syr
3x1 C
Cinam
3x1 gram
Rantin
2x1amp

Riwayat Perkembangan Penyakit

Jumat, 5 Desember 2014
S : demam (-), bercak merah di seluruh tubuh berkurang, batuk berdahak berkurang
O : Kesadaran : CM (GCS : 15)
TD
: 110/80mmHg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36C
RR
: 18x/mnt
Mata : konjungtiva anemis -/- , konjungtiva hiperemis -/-, sekret -/-,
sklera ikterik -/- , kornea jernih, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
: normotia, liang telinga lapang/lapang,serumen -/- ,sekret -/Hidung
: cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+ , pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis
Leher
: teraba pembesaran KGB di regio submandibula dextra,
jumlah : 1, diameter : 1cm, konsistensi kenyal,
mobile, nyeri (-)

Thorax
Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, perkusi : sonor,

BND vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: perut tampak datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi :
timpani, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba
Kulit
: terdapat makulapapular eritematosa generalisata,
petechie (-)
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
A
: Morbili + Bronchopneumonia + Hepatitis A
P
: MM : Vectrine syr
3x1 C
Claneksi syr
3x1 C
Curvit syr
1x1 cth
Pasien boleh pulang

Masalah
Morbili
Bronchopneumonia
Hepatitis A

Rencana Tindak Lanjut

Terapi suportif dan pemberian obat secara simptomatik

Suplementasi vitamin A
Edukasi pada keluarga pasien :
Morbili merupakan penyakit menular. Namun, pada sebagian besar
infeksi dapat sembuh sendiri, sehingga pengobatan bersifat suportif.
Untuk anggota keluarga yang rentan, dapat diberikan vaksin campak
atau imunoglobulin untuk pencegahan.
Menjaga kecukupan gizi dan kehigienisan makanan

Terima Kasih