Pemantauan Penderita Penyakit Ginjal Bergantung pada kelainan yang telah terjadi akibat penyakit ginjal, dan pengobatan

yang telah dan tengah diupayakan, parameter yang perlu dipantau meliputi keseimbangan protein, cairan dan elektrolit, natrium, kalium, kalsium dan fosfat; di samping pengaruh obat-obat baik yang ditujukan untuk terapi penyakit ginjal itu sendiri maupun pengobatan di tempat lain. Keseimbangan protein Keseimbangan protein dipantau melalui produk metabolit yang dihasilkan dari protein. Produk metabolit yang mesti diperiksa itu ialah kreatinin (termasuk perjernihan kreatinin), serum urea nitrogen (SUN), rasio SUN/penjernihan kreatinin, penjernihan urea ( urea clearance), urinary urea nitrogen (UUN), serta urea nitrogen appearance (UNA). Kreatinin Kreatinin dihasilkan dari metabolisme creatine otot dalam kecepatan yang tetap (konstan) dan dieksresikan melalui ginjal. Jumlah serum kreatinin bergantung pada besarnya massa otot serta kemampuan ginjal untuk mengeksresikannya. Serum kreatinin digunakan untuk menentukan parahnya gagal ginjal pada saat diagnosis dan memantau efikasi pengobatan. Dibandingkan dengan BUN, nilai kreatinin lebih khas [Cari: hubungan antara aras serum kreatinin dengan keparahan gagal ginjal]. Penjernihan kreatinin (Creatinine Clearance) Penjernihan kreatinin (PK) digunakan sebagai penentu GFR, dan pengukur derajat kerusakan ginjal. Penjernihan kreatinin tidak terkaitan dengan diet. Nilai PK menurun dan serum kreatinin meninggi pada gagal ginjal. Serum Urea Nitrogen (SUN) atau Blood Urea Nitrogen (BUN) Serum Urea Nitrogen (SUN) merupakan indikator keparahan gagal ginjal. Nilai SUN dipengaruhi oleh, antara lain, kondisi pasien. Jika keadaan pasien stabil, hasil pemeriksaan laboratoris SUN boleh diasumsikan berkaitan langsung dengan jumlah protein dalam diet: SUN akan meningkat jika asupan protein berlebihan. SUN juga akan meningkat pada keadaankeadaan seperti dehidrasi, pembedahan, infeksi, luka bakar, trauma, pendarahan saluran cerna dan terapi steroid dosis tinggi. Bagi pengidap GGK, nilai SUN yang dijadikan patokan sekarang ialah 60-80 (bahkan sampai 100) mg/dl. Sebab, biasanya, gejala-gejala uremia (lemah, anoreksia, nausea, vomitus, pruritus, kejang, neuropati, gangguan mental dan pada keadaan lanjut terjadi stupor dan koma) baru akan timbul jika SUN telah mencapai 80 mg/dl, atau lebih. Gejala-gejala uremia tidak bergantung pada ketinggian nilai BUN, melainkan pada kecepatan peningkatan aras BUN serta toleransi perorangan terhadap perubahan biokimiawi. Ada penderita PGK yang telah menampakkan gejala-gejala uremia ketika nilai BUN baru terjejak pada angka 50 mg/dl, sementara penderita lain baru menunjukkan sebagian gejala setelah nilai BUN terlanjur bertengger di atas bilangan 100 mg/dl. Bila harga SUN <40 mg/dl, pasien perlu diperiksa kemungkinan malnutrisi. Urea Clearance Urea clearance ialah salah satu uji penentu kemampuan filtrasi ginjal. Penghitungan GFR yang sebaiknya, memang, harus melalui uji inulin clearance, namun itu sulit dilakukan secara klinis. Hitungan GFR dengan pengandalan Urea clearance cenderung lebih rendah (underestimated) dari seharusnya. Sebaliknya, jika creatinine clearance dijadikan dasar penghitung-

an, GFR ternilai lebih tinggi (over-estimated) dari seharusnya. Maka itu, aplikasi klinis menggunakan rataan kedua nilai yang diperoleh dari dua cara pengujian itu: perkiraan yang hingga kini masih terbilang akurat sebagai penentu PGK. Rasio SUN/Serum Creatinine Ratio ini sangat berguna untuk memperkirakan asupan protein pengidap yang secara klinis stabil, tidak menjalani dialisis, serta tidak mengalami uremia khronis. Bagi pengidap GGK yang tidak menjalani dialisis, ratio SUN/serum creatinine (pada level tertentu fungsi ginjal) ini berkaitan erat dengan asupan protein; karena SUN terhubung dengan asupan protein, sementara serum kreatinin tidak. Dari sini, kemudian, dapat pula ditentukan rataan masukan protein. Yang harus selalu diingat adalah, bahwa ada beberapa hal yang dapat menjadi sumber kesalahan perhitungan tersebut. Sumber kesalahan itu adalah: a. Pasien bermassa tubuh kecil (anak-anak, orang kurus, wanita) akan menghasilkan lebih sedikit kreatini. Karena itu, ratio SUN/Creatinine mereka, bila dibandingkan dengan kelompok lain bermassa otot yang lebih besar, menjadi lebih tinggi. b. Reabsorpsi kreatinin akan meningkat sesuai dengan bertambah parahnya penyakit ginjal. Akibatnya, ratio SUN/creatinine (untuk asupan protein tertentu) akan lebih kecil ketimbang pasien yang tidak mengalami uremia. c. Manakala volume urine <1500 ml per hari, urea asupan protein tetap konstan (rasio SUN/creatinine asupan protein tetap konstan) rasio SUN/creatinine clearance akan pula menurun, sehingga, meskipun asupan protein tetap konstan, rasio SUN/ creatinine meningkat. d. Stres katabolik dan oliguria berpengaruh meningkatkan ratio SUN/creatinine. e. Dialisis akan menurunkan ratio SUN/creatinine. Urinary Urea Nitrogen (UUN) Urinary Urea Nitrogen ialah jumlah urea dalam urin selama sehari, yang biasanya digunakan untuk menilai besaran asupan protein yang baru dikonsumsi oleh penderita uremia khronis yang secara klinis stabil. Pernyataan ini menyiratkan bahwa UUN berfaedah dalam penilaian kepatuhan pasien terhadap diet. Penghitungan masukan protein dapat dilakukan secara langsung maupun tidak langsung, dengan menggunakan persamaan di bawah ini: 1. Rerata asupan N (g/hari) = 10/9 x UUN + 1,8 [1,8 adalah nilai N yang hilang melalui tinja, pernapasan, dan kulit]. Asupan Protein (gram) = 6,25 x N 2. Asupan Protein (gram) = (7.0 x UUN) + 11 Sebagai tambahan, UUN dapat pula menunjukkan "catabolic level" dan untuk menentukan "Recommended Energy Intake [REI]". Hubungan antara derajat katabolik dan nilai UUN (gram per 24 jam), dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Derajat katabolik dan UUN UUN (g/24 jam) Derajat katabolik <5 Normal 5 10 Ringan 10 15 Sedang >15 Berat

Urea Nitrogen Appearance (UNA) Urea nitrogen appearance digunakan untuk memperkirakan keseimbangan nitrogen (nitrogen balance). Terhadap pasien-pasien yang cenderung lebih banyak menahan nitrogen ketimbang menyeksresikannya, perkiraan dengan UNA akan lebih tepat bila dibandingkan dengan parameter yang lain. Kecuali itu, UNA juga berguna dalam memperkirakan asupan protein yang baru dikonsumsi dan juga untuk tujuan-tujuan lain. Dengan kata lain, UNA (di samping hubungan antara ratio SUN/serum creatinine dengan asupan protein) menjadi parameter penentu ketaatan terhadap diet yang telah diberikan. Sesudah asupan protein diubah, diperlukan waktu 2-3 minggu untuk menyetabilkan nilai SUN dan ratio SUN/creatinine. UNA ialah penjumlahan antara UUN dan perubahan SUN (dinyatakan dalam g/hari). UNA adalah selisih antara produksi total urea dan jumlah urea yang didegradasi. Persamaan untuk mencari UNA adalah sebagai berikut (lihat juga persamaan pada halaman akhir): 1. UNA (g/hari) = UUN (g/hari) + perubahan BUN (body urea nitrogen, dalam g/hari) 2. Perubahan body urea nitrogen (g/hari) = [SUNf - SUNi (g/liter/hari] x BBi (kg) x 0,60 liter/ hari + [BBf - BBi (kg)] x SUNf (g/liter) x 1,0 liter/hari Penjelasan: i adalah nilai awal (initial) dan f adalah nilai akhir ( final) dalam satu periode pengukuran. SUN adalah serum urea nitrogen (gram/liter). BB adalah berat badan (kilogram). 0,60 adalah perkiraan fraksi air dari berat badan. 1,0 adalah volume distribusi urea di dalam berat yang bertambah, atau berkurang. Perubahan berat badan selama 1-3 hari pengukuran UNA dianggap sebagai akibat perubahan air dalam tubuh. 3. Total nitrogen output = 0,97 UNA (g/hari) + 1,93 4. Dietary protein intake = 4,31 UNA (g/hari) + 20,6 Pada orang berkeseimbangan nitrogen (hampir) seimbang, nilai UNA berkaitan erat dengan asupan nitrogen. Persamaan nomor 4 hanya dapat diterapkan pada penderita uremia kronis yang berkeadaan klinis sudah stabil serta tidak menjalani dialisis. Bagi pengidap berkondisi katabolisme, besaran asupan nitrogen yang ternilai dengan UNA lebih tinggi dari seharusnya, karena nilai itu mencerminkan asupan yang sebenarnya serta hasil pemecahan nitrogen internal. Jika pengidap mengalami kehilangan banyak protein (sindrom nefrotik dan dialisis peritoneal) hitungan asupan dan keluaran nitrogen dengan persamaan nomor 3 dan 4 menghasilkan bilangan yang lebih rendah ( under-estimated) dari seharusnya.

Daftar besaran kebutuhan cairan dan elektrolit selama 24 jam berdasarkan LPT Cairan Natrium Kalium Glukosa (cc/m) (mEq/m2) (mEq/m2) (gr/m2) 1500 - 2000 25 50 20 40 75 100
LPT = luas permukaan tubuh. Jika dihitung dengan kg BB, kebutuhan Natrium anak = 3 mEq/kgBB/24 jam (atau 3mEq/100 cc H2O) dan dewasa = 80 100 mEq/kgBB/24 jam. Kalium untuk anak 2 /kgBB/24 jam (atau 2 mEq/100 cc H2O) dan 50 mEq/kgBB/24 jam (dewasa). Glukosa 5 g/100 cc H2O. Klorida = 3 mEq/100 cc H2O.

Keseimbangan natrium dan cairan tubuh Adalah natrium serum yang menjadi patok keseimbangan cairan dan natrium. Namun demikian, kelebihan atau kekurangan cairan tak dapat dipastikan dengan hanya mengandalkan patokan ini; kecuali jika dipadu dengan parameter lain penilai keadaan hidrasi. Penentuan kebutuhan cairan
Dasar Berat badan Cara perkiraan 100 cc/kg untuk 10 kg pertama 1000 cc + 50 cc tiap 1 kg di atas 10 kg 1500 cc + 20 cc tiap 1 kg di atas 20 kg 16 20 tahun aktif 40 cc/kg BB/hari 20 55 tahun 35 cc/kg BB/hari 55 75 tahun 30 cc/kg BB/hari > 75 tahun 25 cc/kg BB/hari 1 cc/Kkal 100 cc/g nitrogen + 1 cc/kkal 1500 cc/M2 Keluaran urin + 500 sehari

Usia & berat Energi total Nitrogen + Energi total Luas permukaan tubuh Keseimbangan cairan

Jika berat badan stabil, besaran natrium yang terperiksa di dalam urin menyiratkan besar asupan. Sebaliknya, bila berat badan selalu berubah, keadaan ini menggambarkan keterjadian retensi (atau penggerusan) natrium dengan, tentu saja, penyertaan retensi (atau perlenyapan) air: berat badan yang bertambah melukiskan retensi, dan bobot yang berkurang menandakan pengeluaran.
Formula menghitung kelebihan cairan [Na+]normal [Na+] KC = CTT x [Na+]normal KC = kelebihan cairan CTT = cairan tubuh total

Volume urin, semasa ginjal belum dihinggapi penyakit, mestinya berubah sejalan dengan pertambahan volume cairan yang terminum. Karena fungsi filtrasi telah terganggu, kelebihan asupan tidak seluruhnya terbuang dalam wujud urin: sebagian tertahan dalam sirkulasi untuk seterusnya merembes ke jaringan sekitar, dan (jika keadaan ini dibiarkan berlarut) terjelma sebagai edem. Keseimbangan cairan dan natrium, oleh karena itu, mesti dipantau seca-

ra ketat dengan membandingkan besar asupan dan keluaran cairan, dan perubahan berat badan. Tekanan darah bisa juga dijadikan penentu, dengan catatan situasi hormonal si pengidap tidak sedang mengalami gangguan: penurunan tekanan darah menggambarkan dehidrasi, sementara peningkatan tekanan darah melukiskan keadaan kelebihan cairan ( overhydration).
Formula penghitungan deficit Na
Defisit Na (mEq/L) = CTT = BB (kg) x
Keterangan CTT = CT = 140 =

140 [Na+] x CTT % cairan tubuh 100

Na+ =

Cairan tubuh total Cairan tubuh Kadar normal natrium, pada dehidrasi hipotonik biasanya digunakan kadar normal terbawah, yaitu 135 (140 5 mEq/L). Tidak terdistribusi secara merata ke seluruh cairan tubuh, sebagian besar tersebar dalam cairan ekstra sel. Karena itu, penghitungan deficit Na+ sebaiknya menggunakan persentase cairan ekstra sel: 1726% BB

LBM() = LBM () =

[79,5 0,24BB 0,15U] x BB 73,2 [69,8 0,26BB 0,12U] x BB 73,2

Total body water (TBW) bagi kanak-kanak ialah ...

Patok besaran asupan natrium Asupan natrium yang dianjurkan sesungguhnya tidak besar: keseimbangan natrium akan terjaga cukup dengan dosis asupan 115 mg sehari (RD Mattes dan D Donnelly, 1991). Jika diterjemahkan ke dalam bentuk garam meja (NaCl), tambahan itu menjadi sebanyak 6 g (setara dengan 2400 mg natrium). Namun pada kenyataanya, asupan rata-rata banyak orang justru berkisar antara 5,5 g hingga 17,5 g garam (VP Norton dan JM Noble, 1991). Perubahan gaya hidup sekelompok masyarakat yang terseret arus urbanisasi ditengarai memiliki peran dalam peninggian asupan ini, karena membanjirnya makanan siap saji di perkotaan. Para urban ini kemudian terjerat gaya hidup keliru manusia kota: mengkonsumsi santapan yang kaya akan lemak, garam, gula, serta protein hewani secara berlebihan.

Memilih makanan rendah natrium

Sebaiknya jangan Roti Roti yang terbuat dari bebijian utuh, dan Roti gulung manis, atau yang bagian tidak ditambahkan garam (tidak asin) atasnya diasinkan, kraker, biskuit. Serealia Nasi biasa yang ditanak sendiri. Nasi siap santap (kemasan) Daging atau penggantinya Daging, unggas, ikan segar atau beku, Daging, unggas, ikan yang diasinkan, telur; ikan tuna dan salmon dalam diasapkan, atau diawetkan dengan kaleng rendah garam. bumbu. Buah dan sayuran Sayur dan buah segar, atau beku. Sayur Sayuran dalam keleng, jus sayur, saus atau buah kaleng rendah natrium. Saus atau pasta tomat, sayur asin, sayur atau pasta tomat rendah natrium. yang dibekukan bersama mentega. Kacang Semua kacang segar, atau dimasak tanpa Semua kacang dalam kaleng, semua menambahkan garam (rebus, atau kacang yang diproses (dimasak) digoreng dalam pasir). dengan ham, bacon, atau pork. Produk susu Susu, krim, keju dan cottage cheese Buttermilk, dutch processed chorendah garam, yoghurt. colate milk, processed cheese slices and spreads, keju biasa dan cottage cheese. Minyak dan lemak Margarin atau mayonnaise sebanyak 4 Selain yang ditulis di sebelah: misendok teh sehari. Margarin yang tidak nyak babi asin, salad dressing dan bergaram, minyak goreng tak bergaram, saus komesial. saus atau salad dressing tak bergaram Bumbu Daun (herbal) bumbu segar atau kering, Garam meja, ekstrak daging, kecap, air jeruk nipis, mustard rendah garam, saus cabe, cooking wine, bawang cuka putih, kecap rendah atau tak asin, steak dan barbecue sauce, ditambah garam, MSG. Camilan (snack) Semua kraker, biskuit, kacang, dan Kraker, biskuit, dan kacang asin. makanan lain yang tidak asin. Minuman berkarbonat dengan Minuman: kopi, teh, minuman ringan, tambahan natrium, minuman buah tanpa natrium. Sebaiknya dipilih

Keseimbangan kalium Kadar kalium belum akan susut sebelum nilai GFR mencapai angka 20 ml/menit. Tugas perawatan yang perlu ditekankan ialah memantau obat atau garam berkandungan kalium, mengawasi metabolik asidosis; di samping pengendalian paska transfusi. Kadar kalium akan meningkat jika pengidap mengkonsumsi santapan berkalium tinggi, atau natrium rendah, atau keduanya.

Preparat yang berkemampuan menyebabkan hiperkalemia ialah obat yang (1) menyebabkan perlepasan K+ dari otot, (2) menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan (3) lain-lain: overdosis digoxin. Preparat yang menyebabkan perlepasan ion kalium ialah Succinylcholine dan antipsikosis (misal: haloperidol). Obat-obat penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron mencakup penghambat sintesis renin (-blockers, clonidine, methyldopa, NSAIDs, eg, ibuprofen, naproxen, COX-2 inhibitors); sintesis angiotensin II, reseptor aldosteron; memblok distal Na+/K+ channels: potassium-sparing diuretics, dan antibiotika. Keseimbangan kalsium dan fosfat Pada pengidap PGK (gagal ginjal kronis) nilai kalsium serum terperiksa menurun, sementara fosfat, sebaliknya, meningkat. Jika kejadian ini terpantau, penormalan nilai ini pun mesti disegerakan, karena ketidaknormalan ini mengarah pada penyakit tulang. Osteodistrofi ginjal, nama penyakit yang mengancam itu, dapat dipastikan dengan pemeriksaan alkalin fosfatase, parameter biokimia darah yang menjadi penanda dini keberadaan renal osteodistrophy (lihat subbab Osteodistrofi ginjal). Selain itu, serum PTH tidak kalah penting untuk dipantau. Jika kelenjar paratiroid berfungsi normal, nilai PTH akan terkisar pada bilangan 100-600 pg/ ml. Eksistensi ketergangguan fungsi kelenjar paratiroid terbukti manakala kadar PTH sudah menapaki angka lebih dari 800 pg/ml, sementara kalsium kurang dari 9,4 mg/dl. Pengaruh obat Pemantauan efek obat menjadi penting karena pengidap penyakit ini diharuskan mengkonsumsi berbagai macam obat. Obat yang perlu diawasi seksama, utamanya, ialah preparat berisi natrium, kalium, atau berpotensi mengganggu penyerapan dan eksresi fosfat (lihat subbab Interaksi makanan-obat).

Mattes, RD & Donnelly, D. 1991. Relative contributions of dietary sodium sources. American Journal of Clinical Nutrition 10(4):383393. Norton, VP & Noble, JM. 1991. Acceptance of quantity recipes with zero added salt by a military population. Journal of American Dietetic Association 91(3):312-315.

Sodium deficit = TBW x (140 - Serum Sodium) TBW () = 0.6 x (kilograms LBM) TBW () = 0.5 x (kilograms LBM) Normal TBW = TBW x (Serum Sodium/140) Excess TBW = TBW - Normal TBW Free Water Deficit (Hypernatremia) FWD = TBW x (Serum Sodium - 140)/140