LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK STADIUM V POST AV SHUNT

Dosen Pembimbing: dr. Aries Sudjarwo, Sp.B, Sp.BV

Disusun oleh: Fasto Sepsatya 22010111200066

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Pekerjaan Alamat MRS No. CM : Tn. R : 44 tahun : Karyawan swasta : Pedurungan Semarang : 2 April 2013 : C397162

II. No 1. 2. 3. 4.

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Gagal ginjal kronik stadium V AV shunt gagal Hipertensi stadium I Anemia Tanggal 6 April 2013 6 April 2013 6 April 2013 6 April 2013 No Masalah Pasif Tanggal

III.

DATA DASAR 1.Anamnesis Dilakukan autoanamnesis dengan pasien tanggal 6 April 2013. Keluhan Utama : AV shunt tidak teraba denyut Riwayat Penyakit Sekarang: 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan terasa sangat lemas. Pasien kemudian dibawa ke RS Bhayangkara dan dilakukan tes laboratorium darah. Dari hasil laboratorium ditemukan bahwa hemoglobin pasien 2,4 g% dan kadar ureum kreatinin tinggi, mual (-), muntah (-), BAK sedikit (-), sakit (-), merah (-), pekat (-), nyeri pinggang (-) dan BAB tidak ada keluhan. Pasien lalu dirujuk ke RSDK, oleh dokter penyakit dalam pasien dikatakan menderita gagal ginjal kronik dan terdapat kista di ginjal kanan dan kiri. Saat dirawat di RSDK pasien mengeluh kencing berwarna kemerahan dan dikatakan bahwa kistanya pecah. Pasien disarankan untuk melakukan cuci darah karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dengan baik. Oleh dokter penyakit dalam, pasien lalu dikonsulkan ke dokter bedah untuk dilakukan tindakan AV shunt yang kemudian dilaksanakan pada bulan Februari 2013.

 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa AV shunt tidak berdenyut lagi. Pasien lalu kontrol ke poli bedah RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit ginjal sebelumnya (-) Riwayat hipertensi (+) sejak 15 tahun yang lalu, minum obat teratur (+), rutin kontrol ke dokter (-). Riwayat DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat keluarga yang sakit seperti ini. Ayah pasien menderita hipertensi Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai karyawan swasta, memiliki 1 orang istri tidak bekerja, memiliki 3 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan sosial ekonomi : kurang 2.Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Dada : 3 : : Baik , Compos mentis : TD: 150/90 mmHg N : 88x/menit i/t cukup : Mesosefal : Turgor kembali cepat : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/- ), pupil isokor 3mm : Disharge (-/-) : Epistaksis (-/-), discharge (-/-) : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-) : T1-1, Faring hiperemis (-) : Trakhea deviasi (-), JVP meningkat (-), pembesaran nnll (-) RR: 20x/menit t : afebris

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris saat statis dan dinamis : Stem Fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-) : Ictus cordis tak tampak : IC teraba di SIC V 2cm LMCS : Konfigurasi jantung d.b.n : Suara jantung I-II murni,Bising (-)

Cor

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi

: : Datar, venektasi (-) : Supel, cubitan perut kembali cepat, Hepar/Lien tak teraba, ballotement (+/+), nyeri tekan (-), nyeri ketok costovertebra (-) : Timpani (+), Pekak sisi (+) Normal, Pekak alih (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal Ekstremitas Akral dingin Sianosis Edema Capp.Refill Status Lokalis : 1. Regio antebrachii 1/3 distal Inspeksi Palpasi : Tampak bekas jahitan berupa garis lurus, warna lebih kecoklatan dibanding kulit sekitar : Teraba sebuah jaringan parut, panjang 4 cm, batas tegas, tepi dan permukaan rata, kenyal, nyeri tekan (-), pulsasi (-), thrill (-) Auskultasi IV. : Bruit (-) :Superior -/-/-/2/ 2 Inferior -/-/-/2/ 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (6 April 2013) Hemoglobin Hematokrit : 11,54 gr% : 34 % (13,0 16,0) (40.0 54.0) L L 4

Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida V. DIAGNOSIS

: 7,29 ribu/mmk : 116,7 ribu/mmk : 3,88 juta/mmk : 179 mg/dL : 102 mg/dL : 7,38 mg/dL : 146 mmol/L : 4,8 mmol/L : 107 mmol/L

(4.0 11.0) (150 400) (4,50 6,50) (74 106) (15 39) (0.60 1.30) (136 145) (3.5 5.1) (98 107) L L H H H H

Gagal ginjal kronik stadium V AV shunt gagal Hipertensi stadium I Anemia VI. INITIAL PLAN I. Gagal ginjal kronik stadium V O:Ip Rx IpEx : Hemodialisa : Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien perlu menjalani hemodialisa dan membatasi minum karena fungsi ginjal pasien sudah buruk dan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. II. AV shunt gagal Ip Dx Ip Rx Ip Mx Ip Ex : S: O: : Kateter double lumen, AV shunt :: Ip Mx : Keadaan umum, Tanda Vital, diuresis Ip Dx : S : -

Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan tindakan AV shunt ulang karena AV shunt sebelumnya tidak berhasil. Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa sementara menunggu tindakan AV shunt akan dipasang kateter double lumen terlebih dahulu agar pasien dapat menajalani hemodialisa.

III. Ip Dx Ip Rx Ip Mx IV. Ip Dx Ip Rx Ip Mx

Hipertensi stadium I : S: O: : Captopril 25 mg/8 jam Diet rendah garam : Keadaan umum, tanda vital Anemia : S: O: : Vitamin B12 Asam folat : laboratorium darah rutin