C.

Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional 1. Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan dalam karakteristik nyeri. 2. Dengan lingkungan yang nyaman rasa nyeri bisa berkurang. 3. Dengan menggunakan komunikasi terapeutik akan mudah menggali pengalaman pasien terhadap respon nyeri. 4. Supaya pasien dapat memahami nyerinya dan mengurangi kecemasan. 5. Teknik relaksasi dan distraksi dapat menurunkan nyeri dan kecemasan. 6. Ketika seseorang mengalami nyeri, maka TTV akan menigkat. 7. Pemberian analgetik yang tepat dapat membantu pasien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri secara komprehensif dengan agen cidera fisik selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat meliputi lokasi, intensitas, teratasi dengan criteria : kualitas, durasi, dan skala Indicator Target dengan PQRST. Pasien mengatakan nyeri 2. Kontrol faktor lingkungan yang hilang/berkurang mempengaruhi nyeri, seperti Skala nyeri berkurang/turun Ekspresi wajah tampak rileks suhu ruangan, pencahayaan, dan Pasien mengerti penyebab nyeri dan kebisingan. cara mencegahnya 3. Gunakan komunikasi terapeutik TTV dalam batas normal Pasien menunjukkan teknis relaksasi untuk mengetahui pengalaman yang efektif untuk mengurangi nyeri dan penerimaan respon pasien Keterangan : terhadap nyeri. 1 : keluhan ekstrim 4. Jelaskan faktor penyebab nyeri. 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 5. Ajarkan teknik relaksasi dan 4 : keluhan ringan distraksi untuk mengurangi 5 : tidak ada keluhan nyeri. 6. Ukur Tanda-tanda Vital (TTV) pasien. 7. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kekuatan otot pasien 1. Untuk mengetahui sejauh berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat 2. Ubah posisi pasien tiap dua jam mana kekuatan otot yang teratasi dengan criteria : 3. Ajarkan pasien untuk dimiliki pasien. Indicator Target melakukan latihan ROM aktif 2. Menurunkan risiko terjadinya

Tidak terjadi kotraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan aktivitas untuk meningkatkan mobilitas

Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan

pada ekstremitas yang tidak sakit 4. Lakukan ROM pasif pada ekstremitas pasien yang sakit 3.

4.

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan pasien untuk berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat menggunakan pakaian yang teratasi dengan indicator : longgar Indicator Target 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan Perfusi jaringan normal kering Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Monitor kulit akan adanya Ketebalan dan tekstur jaringan normal kemerahan Menunjukkan terjadinya proses 4. Monitor aktivitas dan mobilisasi penyembuhan luka Menunjukkan pemahaman dalam proses pasien perbaikan kulit dan mencegah 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, terjadinya cidera berulang. kedalaman luka, karakteristik, Keterangan : warna cairan, granulasi, jaringan 1 : keluhan ekstrim nekrotik, tanda infeksi local, 2 : keluhan berat formasi traktus. 3 : keluhan sedang 6. Ajarkan kepada keluarga 4 : keluhan ringan tentang luka dan perawatan luka 5 : tidak ada keluhan 7. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan

penjelasan

kepada 1.

iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. Gerakan aktif memberikan masa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. Untuk mencegah tekanan dan membuat sirkulasi dalam jaringan lancar. Kulit bersih dan kering mengurangi adanya kerusakan jaringan Kemerahan menandakan adanya tekanan dan kerusakan jaringan Untuk meminimalkan kerusakan integritas jaringan Untuk mengontrol sejauh mana adanya kerusakan jaringan dan pengobatan yang tepat Untuk menjaga agar tidak terjadi komplikasi yang lebih jauh lagi Posisi untuk mengurangi tekanan meminimalkan terjadinya kerusakan. Keluarga menjadi lebih

berhubungan dengan

selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan indicator :

Indicator Klien tidak gelisah Tidak ada nyeri kepala, mual, kejang Tanda vital dalam batas normal Klien tidak gelisah Target

2. 3.

Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan

4.

5.

6.

keluarga pasien tentang sebabakibat TIK Anjurkan pasien untuk bedrest total Monitor dan catat tanda-tanda vital dan kelainan TIK tiap dua jam Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan letak jantung Anjurkan pasien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

2. 3.

4.

5.

6.

Deficit perawatan berhubungan dengan

diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Self care assistance : ADL (Activity 1. selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat Daily Living) teratasi dengan indicator : 1. Monitor kemampuan klien 2. Indicator Target untuk perawatan diri yang Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga mandiri. 3.

berpartisipasi dalam proses penyembuhan Untuk menceggah perdarahan Untuk mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada pasien secara dini dan untuk penetapam tindakan yang tepat Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan potensial terjadinya perdarahan. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya. Menyediakan data kajian dan tujuan serta intrevensi yang akan dilakukan Mengidentifikasi kemandirian pasien Membantu kemandirian

Tertarik untuk kemampuannya

ADL

sesuai

Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara aman dan dengan kesulitan minimal

Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan

2. Monitor kebutuhan klien untuk pasien alat-alat bantu untuk kebersihan 4. Meningkatkan kemandirian diri, berpakaian, berhias, pasien toileting dan makan. 5. Mencegah terjadinya trauma 3. Sediakan bantuan sampai klien 6. mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.