ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT INTEGUMEN

( CEDERA JARINGAN LUNAK & LUKA BAKAR )

CEDERA JARINGAN LUNAK

A. Anatomi Fisiologi:

B. Pengkajian kulit dan cedera jaringan lunak :

1. Anamnesa (wawancara). 2. Inspeksi (pengamatan) : Perubahan warna (kemerahan, anemis, pucat, ikterus), Perubahan bentuk (bengkak, robek, luka,) Perdarahan 3. Palpasi (perabaan). demam/panas local, adanya benjolan, tekstur, krepitasi, edema, turgor.

C. Cedera jaringan lunak tertutup

1. Sprain : cedera ligament (jaringan penghubung tulang dan tulang akibat pereganganan berlebihan sehingga jaringan lunak yang mengikat rusak
Pengkajian. a. Nyeri / tidak berfungsi bagian tubuh (betis) b. Klien merasa spt ada yang retak, letupan atau robekan cedera berat. c. Pembengkakan (grade 1) robekan ligamen. d. Pembengkakan + perdarahan jaringan (grade 3) e. Ketidakmampuan bergerak 2 3 jam. f. Rongent kerusakan tulang dan jaringan penghubung.

Intervensi
Tinggikan bagian yang cedera Kompres es Pasang bidai, gips atau elastis verband Pembidaian Kolaborasi pemberian analgetik

2. Strain : peregangan tendon atau otot yang berlebihan karena terkilir. Penyebab : Akut Kronik Tanda dan gejala : a. Nyeri yang sangat berat, rasa perih lokal. b. Luka akibat efek bagian yang pasif. c. Pembengkakan. d. Ekimosis sesudah beberapa hari. e. Rongent Fr.

Tindakan :
Istirahat dan bidai Tinggikan bagian yang cedera Kompres es 24 -48 jam pertama sesudah pembengkakan menurun. Penghangatan setelah 48 jam. Pembedahan bila ada rupture. Hindari pergerakan bila timbul nyeri dan bengkak.

D. Cedera jaringan lunak terbuka.

Luka serut : akibat gesekan atau terkelupasnya bagian terluar kulit, sangat sakit, perdarahan ringan. Laserasi : luka cukup dalam, pinggir luka bergerigi tidak teratur, penyembuhan lama. Luka sayat : luka cukup dalam disebebkan oleh benda tajam, tepi luka rata. Luka tusuk dan luka tembus : benda tajam atau tembakan.

Luka tusuk dengan benda tertancap.

Merupakan suatu keadaan luka tusuk dimana benda masih tertancap pada luka. Penatalaksanaan : a. Amankan benda secara manual agar tidak bergerak. b. Buka daerah luka, singkirkan pakaian, ttp jangan sampai benda yang tertancap bergerak. c. Kontrol perdarahan. d. Gunakan pembalut besar untuk menstabilkan benda.

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Luka tertutup a. Bila memar cukup luas kompres dingin. b. Perubahan warna yang luas curigai perdarahan. c. Memar sekepalan tangan darah hilang 10 %. d. Memar besar di kepala, dada, perut perdarahan dalam. e. Memar besar anggota gerak kemungkinan Fraktur.

2. Luka terbuka
a. Buka pakaian penderita hingga luka terlihat. b. Kontrol perdarahan, dgn tekanan langsung dan peninggian c. Cegah kontaminasi, jaga luka tetap bersih. d. Jangan pernah mencabut benda tertancap. e. Balut luka dengan kasa steril dan kering. f. Periksa nadi distal sebelum dan sesudah pembalutan.

Pencucian luka
Tehnik showering (irigasi) :
1. 2. 3. 4. 5. Dpt mengangkat bakteri dan kotoran. Mengurang trauma. Mencegah infeksi silang. Jarum yang digunakan sebaiknya No 18. Menggunakan cairan normal saline / NaCl 0,9%.

Tehnik debridement.
1. Membantu proses penyembuhan luka, menghilangkan jaringan nekrotik. 2. Jaringan nekrotik adanya sel mati 3. Tehnik debridement : autolytic, enzymativ, mechanical, surgical.

Balutan dan topikal terapi.

Keberhasilan tindakan perawatan luka tergantung kemampuan perawat memilih balutan secara tepat, efektif dan efisien. Dasar pemilihan balutan : Mengontrol kejadian infeksi. Mempertahankan kelembaban, mempercepat penyembuhan. Mengabsorsi cairan luka yang berlebihan. Support autolisis debridement. Nyaman digunakan. Cost efektif.

Jenis bahan topikal terapi

Calsium algigat. Hidrokoloid. Gamgee. Nystatin powder. Aguacel

Pencucian luka scr konvensional :

Penggunaan H2O2 3%.
Digunakan pada luka kotor, mengangkat benda asing pasa jaringan luka. Ekplorasi luka tusuk pada telapak kaki.

Iodine 0,1%
Digunakan pada luka eskoriasi, yang telah diberisihkan sebelumnya.

NaCl 0,9%.
Digunakan untuk membilas luka setelah dicuci dgn cairan lain, serta untuk kompres luka.

Masalah keperawatan
Nyeri berhubungan dengan adanya luka / cedera jaringan. Resiko infeksi berhubungan dengan luka.

NYERI
adalah : Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan serta dihubungkan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan

KRITERIA NYERI
1. Nyeri Akut Karakteristik : sumbernya internal atau eksternal, tiba-tiba, areanya jelas, responnya langsung terlihat. 2. Nyeri Kronis Karakteristik : Prosesnya lama, areanya sulit untuk dievaluasi, pasien biasanya sudah beradaptasi.

Respon Tingkah Laku Terhadap Nyeri

1. Infant : Menangis, rewel, iritable, ekspresi wajah matanya tertutup. 2. Toddlers : Menangis, diam bila di stop stimulus nyerinya, menangis sampai tertidur. 3. Usia Sekolah : Menangis, mengucapkan kualitas nyerinya, lokasi dan lama. 4. Remaja : Menangis, gerakan tubuh tidak terkontrol, Kopingnya tidur, berespon bila terasa nyeri.

5. Dewasa : Berdoa, merintih, ekspresi wajahnya menggigit, kopingnya membatasi aktifitas. 6. Tua : Berdoa, menangis minta tolong, ekspresi wajah mengeluarkan air Mata, mata tertutup, gerakan tubuhnya otot-otot kaku, koping minta perlindungan

PENGKAJIAN
PQRST Scala nyeri Respon fisik

SKALA NYERI

RAUT WAJAH NYERI

INTERVENSI NON FARMAKOLOGI

1. Stimulasi Perkutan Teknik ini dilakukan dengan cara menstimulasi kulit pada daerah nyeri, contohnya dengan fibrasi, rangsang dingin atau panas, masase. 2. Distraksi Mengalihkan perhatian ke objek yang lain, misalnya dengan cara mendengarkan musik, mengajak ngobrol.

3. Imagery, dan relaksasi Imagery dengan cara mengalihkan pikiran pasien ke hal-hal yang menyenangkan, misalnya menceritakan suatu keadaan yang indah Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam lewat hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut diulangi secara terus menerus dan teratur.

INTERVENSI FARMAKOLOGI
Analgetika
1. Opioid Misalnya golongan narkotik 2. Non opioid Misalnya : asetaminophen, aspirin, ketoprofen, naproxen, ketorolac, piroxicam, dll 3. Adjuvants Misalnya : antidepresant, kortikosteroid, psysikostimulant

Keuntungan dan kerugian

1. Opioid : diberikan untuk nyeri yang akut yang berat dan sebagai pain control, efeknya menimbulkan sedasi, somnolen, eforia, gerakan yang tidak terkontrol, hipotensi, bradikardi, syok, nausea, vomitus, konstipasi, trombositopenia, depresi pusat nafas, pruritus, kulit seperti terbakar

2. Asetaminophen : memblok nyeri ke pusat nyeri, efektif untuk inflamasi, baik untuk pasien yang alergi terhadap aspirin dan yang mengalami masalah gastro intestinal, biasa diberikan untuk star dosis ringan (nyeri ringan) 3. Adjuvant Digunakan untuk menseleksi tipe nyeri, diberikan pada pasien yang telah diberikan analgetika lain

LUKA BAKAR

A. Anatomi Fisiologi:

Luka Bakar
Jenis luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas kering, panas basah, tersengat listrik, bahan kimia, radiasi, suhu terlalu rendah (frostbite).

A. Klasifikasi luka bakar :

Panas kering. Panas basah. Tersengat listrik. Bahan kimia. Radiasi. Frostbite.

Derajat Luka bakar, persentase dan tk keparahan. Derajat Jaringan Penyebab Karakteristik Nyeri terkena B.
Derajat Kerusakan 1 epitel minimal Sinar matahari Kering; tidak lepuh; Nyeri merah-pink; memutih dgn tekanan Basah; pink atau merah; lepuh; sebagian memutih Kering ; pucat ; berlilin ; tidak memutih Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat Nyeri ; hiperestet ik Sensitif terhadap tekanan Sedikit nyeri

Derajat Epidermis, IIA dermis minimal Derajat Keseluruhan IIB epidermis, sebagian dermis Derajat Semua yang III diatas & bagian lemak subkutan ; dpt mengenai jaringan ikat otot, tulang

Cahaya, cairan hangat Benda panas, nyala api, cedera radiasi Nyala api yang berkepanjan gan, listrik, kimia dan uap panas

Persentase luas luka bakar

C. Resiko Komplikasi
Syok hipovolemik/neurogenik Distres pernafasan Gangguan kardiovaskuler: gangguan irama (pada luka bakar listrik) dan gagal jantung Gagal ginjal akut Compartmen syndrome (pada LB derajat III daerah ekstremitas)

D. Resusitasi cairan, hipothermi, dan infeksi.

Resusitasi cairan : (Form Baxer atau Parkland) 4 ml RL x BB kg x % PLTT Pemberian : 8 jam I diberikan dari kebutuhan cairan. 8 jam II diberikan dari kebutuhan cairan. 8 jam III diberikan sisanya.

 Contoh :
BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 %, maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml.

Diberikan : 8 jam I diberikan 8 jam II diberikan 8 jam III diberikan

: 4.000 ml : 2.000 ml : 2.000 ml

 Pencegahan hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar suhu tubuh pasien 36 37 OC

Pengendalian infeksi :
Pencucian luka. Pembalutan. Tehnik aseptik. Pemberian salep luka bakar. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS.

E. Penatalaksanan perawatan luka dan therapi

Perawatan luka Cuci luka dengan cairan deterjen yang menandung desinfektan (cairan deterjen yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggu gerakan) Selimuti pasien dengan selimut steril (usahakan pasien tidak kedinginan sampai siap dipindah ke ruang rawat khusus)

Pemberian obat obatan (kolaborasi dokter)

Antasida Roborantia (vitamin C, vitamin A) Analgetik Antibiotika Terapi cairan

F. Masalah keperawatan
Gangguan volume cairan: kurang berhubungan dengan peningkatan evaporasi, permeabilitas kapiler.
Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit) Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasi Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasi Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II dan III Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam. Evaluasi kecenderungan. Laporkan bila jumlah urin < 30 atau > 70 ml perjam