lloanamnesis dari ibu pasien dan Autoanamnesis

Identitas
Nama penderita : An. P

Jenis kelamin

Laki-laki

Umur

7 tahun

Nama ibu

Ny. S

Umur

26 tahun

Pekerjaan

IRT

Pendidikan

SMP

Hub. dengan orang tua

Anak kandung

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Purwosari 28

Riwayat Penyakit

Keluhan utama

mual, muntah

Keluhan tambahan

BAK seperti teh pekat, BAB berwarna dempul, mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 7 hari SMRS pasien demam, lebih tinggi pada sore hari, namun saat masuk rumah sakit pasien sudah tidak demam lagi karena telah berobat ke bidan setempat. Namun keluhan mual setiap kali makan, yang telah dirasakan pasien bersamaan dengan demamnya, tidak berkurang dengan pengobatan dari bidan tersebut, justru semakin hari semakin bertambah. Bahkan, sejak 3 hari SMRS pasien muntah 2x sehari sebanyak 4 sendok makan. Nafsu makan pasien pun sangat menurun.

Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti teh pekat sejak 3 hari SMRS, dan BABnya berwarna pucat seperti dempul sejak 2 hari SMRS. Seiring dengan itu, ibu pasien mulai melihat perubahan warna mata anaknya menjadi kuning.

orangtua melihat mata penderita tampak kuning, keluhan didahului buang air kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan demam, badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah, serta nafsu makan yang menurun. Panas terusterusan, tidak terlalu tinggi, tidak disertai dengan menggigil, turun bila diberi obat penurun panas, tidak disertai dengan bintik-bintik kemerahan di kulit. Muntah 2 kali, darah tidak ada. Buang air besar normal.

Sudah berobat ke puskesmas, diberi obat penurun panas sehari 3x1 tablet selama 2 hari sampai panasnya turun. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal. Teman sekelas penderita saat ini baru pulang dari rumah sakit dengan gejala yang sama. Riwayat menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam satu bulan terakhir. Pasien lebih sering jajan diluar daripada makan dirumah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit dengan gejala yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal

Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir di rumah sakit ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan, biasa dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3100 gram, pasien anak pertama dari tiga bersaudara.

Riwayat Makanan

Umur :

0 4 bulan

ASI

4 6 bulan

ASI + bubur susu + biskuit

6 12 bulan

ASI + nasi tim saring + buah

1 2 tahun

ASI + nasi tim + buah

> 2 tahun

Makanan biasa mengikuti menu keluarga

Riwayat Imunisasi

BCG

1 x, umur 0 bulan

Polio

3 x, umur 2, 3, 4 bulan

DPT

3 x, umur 2, 3, 4 bulan

Campak

1 x, umur 9 bulan

Hepatitis B

3 x, umur 0, 1, 6 bulan

II.

PEMERIKSAAN FISIK, Tanggal 31 Desember 2010

Status Present

Kesadaran

Compos Mentis

Nadi penuh

88 x/menit, reguler, kualitas cukup, isi

Respirasi

28 x/menit

Suhu

37,2oC

BB

18 kg

Status gizi

Cukup

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Status Generalis

1.

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : (-)

Sianosis : (-)

Ikterus :

(+)

Perdarahan (-)

Oedem umum : (-)

Turgor : (-)

- Lemak bawah kulit (-)

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata

(-)

KEPALA

Bentuk

Bulat, simetris

Rambut

Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata

Konjungtiva ananemis, sklera ikterik,

kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), isokor.

Telinga lapang,

Bentuk normal, simetris, liang

serumen (-/-)

Hidung ), pernafasan

Bentuk normal, septum deviasi (-

cuping hidung (-), sekret (-), mukosa tidak hiperemis.

Mulut tremor (-)

Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor,

tonsil T1 T1 faring tidak hiperemis

LEHER

Bentuk

Simetris

Trakea

Di tengah

KGB

Tidak teraba pembesaran

THORAKS
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), retraksi

suprasternal (-), spider nevi (-)

PARU

ANTERIOR

POSTERIOR

KIRI
Pergerakan napas simetris

KANAN

KIRI

KANAN

Inspeksi

Pergerakan napas simetris

Pergerakan napas simetris

Pergerakan napas simetris

Fremitus
Palpasi

Fremitus

Fremitus

Fremitus

Taktil dan vokal = kanan

taktil dan vokal = kiri

taktil dan vokal = kanan

taktil dan vokal = kiri

Perkusi

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara napas vesikuler, ronki (-) dan Wheezing Ekspiratoir (-)

JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

Iktus kordis teraba disela iga IV garis

midklavikula kiri

Perkusi

Batas atas sela iga II garis parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan

Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultai

ABDOMEN
Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Supel, hepar teraba membesar, ukuran 3 jari bawah arcus costa, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus normal

GENITALIA EXTERNA
Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+)

Inferior

Oedem (-/-), sianosis (-/-), iktterik (+/+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah

Darah rutin (31 Desember 2010)

Hb : 10,7 gr % (13,5 18)

Ht

34,8

Trombosit

289000

Leukosit

5800/ul

(4.500 10.700)

2. Urine rutin

Warna

Kuning tua

Reduksi

(-)

Protein

(-)

3. kimia darah

SGOT

488

SGPT

985

Bil tot

7,1

Bil direk

6,9

Bil indirek

0,2

s. typhi

-/-

s. paratyphi A

-/-

s. paratyphi B

-/-

s. paratyphi C

1/80/-

mal (-)

(3 Januari 2011)

HBsAg

non reaktif

RESUME I. Anamnesis

Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, BB 30 kg, masuk dengan mata kuning sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit yang didahului dengan buang air kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan demam, badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah, serta nafsu makan yang menurun.

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning, menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat - obatan dalam satu bulan terakhir, sakit kuning pada ibu selama kehamilan disangkal. Pasien lebih sering jajan diluar dari pada makan di rumah. Imunisasi Hepatitis B 3x pada usia 0, 1, 6 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis

Nadi

88 x/menit

Respirasi

28 x/menit

Suhu

38,10 C

Status gizi

Cukup (92%)

Abdomen
Inspeksi : Ikterik

Palpasi

Supel, hepar teraba membesar, ukuran 1/2-1/3, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba

III. Laboratorium
1. Darah rutin (13,5 18)

Hb

12.6 gr %

LED

10 mm/jam

(0 10)

Leukosit

8300/ul

(4.500 10.700)

Diff. Count

0/0/2/63/29/6 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

2. Urine rutin

Warna

Kuning tua

Reduksi

(-)

Protein

(-)

IV. Diagnosa Kerja

Hepatitis akut

V. Diagnosis Banding
1. Hepatitis virus A akut 2. Hepatitis virus B akut

VI. Penatalaksanaan
1. Bed rest

2. Diet rendah lemak tinggi kalori tinggi protein

Inf D5

Curliv plus 3x1 cth

Soclaf 2x750mg

VII. Anjuran
Liver Function Test

Tes serologi :

HBsAg

Anti HAV IgM

 Anti HCV IgM

VIII. Prognosis

Quo ad Vitam

Ad bonam

Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

: :

Ad bonam Ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL

2 3- 2005

3 3 2005

Keluhan: (+) (+)

Mata dan badan kuning (+) (+)

Mual (+) kuning pekat (+) kuning pekat

BAK (-) (+) kuning muda

BAB

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Vital Sign: 88 x/menit 92 x/menit

Nadi 28 x/menit 28 x/menit

Pernafasan 38 C 37,2C

Suhu

Pemeriksaan Fisik : (+) (+)

Mata Sklera ikterik (+) (+)

Kulit Ikterik Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+) Abdomen Hepar Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang 14.9 mg/dl

Bilirubin total

12.5 mg/dl Bilirubin direk

2.4 mg/dl Bilirubin indirek

622 u/l SGOT

935 u/l SGPT

518 u/l Alkali fosfatase

222 u/l Gamma GT

(-) HBsAg

(-) Anti HBS

Therapi: (+)

(+)

Bed Rest (+)

(+)

Diet rendah lemak,TKTP

Dfsdfsdf

TANGGAL

4 3- 2005

5 3 2005

Keluhan:

(+)

(+)

Mata dan badan kuning

(-)

(-)

Mual

(+) kuning muda

(+) kuning muda

BAK

(+) kuning muda

(+) kuning coklat

BAB

Keadaan Umum

Tampak sakit ringan

Kesadaran

Compos mentis

Vital Sign: 84 x/menit 92 x/menit

Nadi 22 x/menit 26 x/menit

Pernafasan 37 C 36,8C

Suhu

Pemeriksaan Fisik : (+) (+)

Mata (Sklera ikterik) (+) (+)

Kulit ( Ikterik) Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+) Hepar Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)

Therapi: (+)

(+)

Bed Rest (+)

(+)

Diet rendah lemak,TKTP

Tgl 5 - 3 - 2005 :

Pasien diperbolehkan pulang. Anjuran:

Istirahat yang cukup

Makan makanan yang bergizi

 Kontrol ke poli 1 minggu kemudian

IX. Diagnosis Akhir

Susp hepatitis viral A