Lloanamnesis Dari Ibu Pasien Dan Autoanamnesis
Lloanamnesis Dari Ibu Pasien Dan Autoanamnesis
Identitas
Nama penderita : An. P
Jenis kelamin
Laki-laki
Umur
7 tahun
Nama ibu
Ny. S
Umur
26 tahun
Pekerjaan
IRT
Pendidikan
SMP
Anak kandung
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Purwosari 28
Riwayat Penyakit
Keluhan utama
mual, muntah
Keluhan tambahan
Sejak 7 hari SMRS pasien demam, lebih tinggi pada sore hari, namun saat masuk rumah sakit pasien sudah tidak demam lagi karena telah berobat ke bidan setempat. Namun keluhan mual setiap kali makan, yang telah dirasakan pasien bersamaan dengan demamnya, tidak berkurang dengan pengobatan dari bidan tersebut, justru semakin hari semakin bertambah. Bahkan, sejak 3 hari SMRS pasien muntah 2x sehari sebanyak 4 sendok makan. Nafsu makan pasien pun sangat menurun.
Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti teh pekat sejak 3 hari SMRS, dan BABnya berwarna pucat seperti dempul sejak 2 hari SMRS. Seiring dengan itu, ibu pasien mulai melihat perubahan warna mata anaknya menjadi kuning.
orangtua melihat mata penderita tampak kuning, keluhan didahului buang air kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan demam, badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah, serta nafsu makan yang menurun. Panas terusterusan, tidak terlalu tinggi, tidak disertai dengan menggigil, turun bila diberi obat penurun panas, tidak disertai dengan bintik-bintik kemerahan di kulit. Muntah 2 kali, darah tidak ada. Buang air besar normal.
Sudah berobat ke puskesmas, diberi obat penurun panas sehari 3x1 tablet selama 2 hari sampai panasnya turun. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal. Teman sekelas penderita saat ini baru pulang dari rumah sakit dengan gejala yang sama. Riwayat menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam satu bulan terakhir. Pasien lebih sering jajan diluar daripada makan dirumah.
Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir di rumah sakit ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan, biasa dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3100 gram, pasien anak pertama dari tiga bersaudara.
Riwayat Makanan
Umur :
0 4 bulan
ASI
4 6 bulan
6 12 bulan
1 2 tahun
> 2 tahun
Riwayat Imunisasi
BCG
1 x, umur 0 bulan
Polio
3 x, umur 2, 3, 4 bulan
DPT
3 x, umur 2, 3, 4 bulan
Campak
1 x, umur 9 bulan
Hepatitis B
3 x, umur 0, 1, 6 bulan
II.
Status Present
Kesadaran
Compos Mentis
Nadi penuh
Respirasi
28 x/menit
Suhu
37,2oC
BB
18 kg
Status gizi
Cukup
Keadaan umum
Status Generalis
1.
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Ikterus :
(+)
Perdarahan (-)
Turgor : (-)
(-)
KEPALA
Bentuk
Bulat, simetris
Rambut
Mata
Telinga lapang,
serumen (-/-)
Hidung ), pernafasan
LEHER
Bentuk
Simetris
Trakea
Di tengah
KGB
THORAKS
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), retraksi
PARU
ANTERIOR
POSTERIOR
KIRI
Pergerakan napas simetris
KANAN
KIRI
KANAN
Inspeksi
Fremitus
Palpasi
Fremitus
Fremitus
Fremitus
Perkusi
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
midklavikula kiri
Perkusi
Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskultai
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Supel, hepar teraba membesar, ukuran 3 jari bawah arcus costa, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba
Perkusi
Timpani
Auskultasi
GENITALIA EXTERNA
Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+)
Inferior
Ht
34,8
Trombosit
289000
Leukosit
5800/ul
(4.500 10.700)
2. Urine rutin
Warna
Kuning tua
Reduksi
(-)
Protein
(-)
3. kimia darah
SGOT
488
SGPT
985
Bil tot
7,1
Bil direk
6,9
Bil indirek
0,2
s. typhi
-/-
s. paratyphi A
-/-
s. paratyphi B
-/-
s. paratyphi C
1/80/-
mal (-)
(3 Januari 2011)
HBsAg
non reaktif
RESUME I. Anamnesis
Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, BB 30 kg, masuk dengan mata kuning sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit yang didahului dengan buang air kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan demam, badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah, serta nafsu makan yang menurun.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning, menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat - obatan dalam satu bulan terakhir, sakit kuning pada ibu selama kehamilan disangkal. Pasien lebih sering jajan diluar dari pada makan di rumah. Imunisasi Hepatitis B 3x pada usia 0, 1, 6 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit
Kesadaran
Compos Mentis
Nadi
88 x/menit
Respirasi
28 x/menit
Suhu
38,10 C
Status gizi
Cukup (92%)
Abdomen
Inspeksi : Ikterik
Palpasi
Supel, hepar teraba membesar, ukuran 1/2-1/3, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba
III. Laboratorium
1. Darah rutin (13,5 18)
Hb
12.6 gr %
LED
10 mm/jam
(0 10)
Leukosit
8300/ul
(4.500 10.700)
Diff. Count
0/0/2/63/29/6 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)
2. Urine rutin
Warna
Kuning tua
Reduksi
(-)
Protein
(-)
V. Diagnosis Banding
1. Hepatitis virus A akut 2. Hepatitis virus B akut
VI. Penatalaksanaan
1. Bed rest
Inf D5
Soclaf 2x750mg
VII. Anjuran
Liver Function Test
Tes serologi :
HBsAg
VIII. Prognosis
Quo ad Vitam
Ad bonam
: :
Ad bonam Ad bonam
FOLLOW UP
TANGGAL
2 3- 2005
3 3 2005
BAB
Keadaan Umum
Kesadaran
Compos mentis
Pernafasan 38 C 37,2C
Suhu
Kulit Ikterik Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+) Abdomen Hepar Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)
Bilirubin total
(-) HBsAg
Therapi: (+)
(+)
(+)
Dfsdfsdf
TANGGAL
4 3- 2005
5 3 2005
Keluhan:
(+)
(+)
(-)
(-)
Mual
BAK
BAB
Keadaan Umum
Kesadaran
Compos mentis
Pernafasan 37 C 36,8C
Suhu
Kulit ( Ikterik) Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+) Hepar Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)
Therapi: (+)
(+)
(+)
Tgl 5 - 3 - 2005 :