I.

Skenario Mr. Squid, a 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint progressive itchy erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 months ago. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feel pain and rigidity on his knees since 3 months ago. He had been treated himself with topical bethamethasone oinment and moisturizer irregularly.

Physical Examination: General status: compos mentis, vital signs within normal limit Dermatological status: Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. Erythematous plaque with thick white scales on his scalp.

II. Klarifikasi Istilah 1. Itchy: Kelainan Kulit yang disertai gatal. 2. Erythematous Plaques: Lesi kulit yang superfisial, padat dan menonjol dengan diameter >0,5 cm yang kemerahan pada kulit dikarenakan oleh kongesti pembuluh kapiler. 3. Papules: Tonjolan lesi pada kulit yang kecil, berbatas tegas dan padat dengan diameter <0,5 cm. 4. Scales: Struktur mirip lempengan padat atau kepingan tipis seperti sel epitel bertanduk pada permukaan tubuh. 5. Nail Plate: Struktur kuku yang tipis dan pipih.
1

6. Bethamethasone: Glucocorticoid sintetik, steroid antiinflamasi yang paling aktif digunakan secara topikal.

III. Identifikasi Masalah 1. Tuan Squid 64 tahun, datang dengan keluhan utama gatal progresif dengan plak eritematous yang tebal di kedua kaki, lengan, pantat, dan lumbosacral bagian bawah sejak 6 bulan yang lalu. 2. Kondisi ini diawali dengan adanya papul di kaki kiri dengan sisik putih tebal yang kemudian menyebar ke kedua kaki, kulit kepala, pantat, lumbosacral dan lengan. 3. Kuku jari tangan dan kaki mengalami kerusakan pada lempengan kuku. 4. Dia merasa nyeri dan kaku di lutut sejak 3 bulan yang lalu. 5. Dia mengobatinya sendiri dengan salep topikal bethamethasone dan pelembab secara tidak teratur. 6. Pemeriksaan Fisik

IV. Analisis Masalah 1. Jelaskan anatomi kulit! Jawab:

Kulit merupakan organ tubuh paling luar, batasi lingkungan luar tubuh dengan luas 1,5 m2, berat 15 % berat tubuh, kompleks, elastis & sensitive, variasi : iklim, ras, usia, lokasi tubuh
Kulit terbagi 3 lapisan utama : 1. Lapisan epidermis a. Stratum korneum jadi keratin/zat tan b. Stratum lusidum protein (eleidin) c. Stratum granulosum: lapis sel gepeng, sitoplasma berbutir kasar, inti +. jelas di telapak tangan & kaki tidak ada di mukosa d. Stratum spinosum : beberapa lapisan sel poligonal, protoplasma jernih, inti di tengah. Intercellular bridges diantara sel. Terdapat sel langerhans e. Stratum basal 2. Lapisan dermis Terdiri atas lapisan elastik & fibrosa padat dgn elemen selular serta folikel rambut a. pars papilare pembuluh darah b. pars retikulare : menonjol ke arah subkutis terdiri atas serabut penunjang, mis kolagen, elastin & retikulin i. matriks : cairan kental as.hialuronat & kondroitinulfat ii. kolagen : lentur 3 : menonjol ke epidermis, terdapat ujungserabut saraf & : sel kubus/kolumnar, baris spt pagar(palisade). protoplasma basofilik, inti lonjong&besar, proses mitosis; sel melanosit diantara sel kolumnar : di bawah str.korneum, sel gepeng, inti -, protoplasma jadi : paling luar,beberapa sel gepeng mati, inti -, protoplasma

iii. retikulin mirip kolagen muda elastin mudah mengembang dan lebih elastis 3. Lapisan subkutis Terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak Sel lemak : bulat, besar, inti di pinggir sitoplasma Lapisan sel lemak /fanikulus adiposa berfungsi sebagai bantalan & cadangan makanan Terdapat ujung saraf, pembuluh darah & getah bening abdomen tebal kelopak mata & penis tipis Vaskularisasi kulit a. pleksus superfisialis di dermis pars papilare b. pleksus profunda di pars retikulare & subkutis Ketebalan bervariasi bergantung lokasi :

2. Jelaskan histologi kulit! Jawab: SINTESIS

3. Jelaskan fisiologi kulit! Jawab: Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut : 1. Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau ultraviolet dari matahari.
4

rangsang-rangsang

fisik

seperti

sinar

2. Penerima rangsang Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi. 3. Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masingmasing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. 4. Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan airtransepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari. 5. Penyimpanan. Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. 6. Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. 7. Penunjang penampilan
5

Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.

4. Bagaimana predileksi dan distribusi dari papul, sisik (scales), dan plak eritematous? (pada kasus ini) Jawab: Pada kasus ini, adanya papul, sisik (scales) dan plak eritematous menandakan bahwa penderita mengalami psoriasis. Ada lokasi-lokasi khusus dimana psoriasis sering terjadi, yaitu: 1. Kepala (scalp): timbul plak yang berbatas tegas, dengan scaling yang tebal. 2. Telapak tangan dan kaki: adanya plak keabuan yang tebal, hyperkeratosis, dan scaling. Deskuamasi menunjukan proses inflamasi. 3. Batang tubuh (trunk): lesi yang timbul biasanya berbentuk gutata. 4. Wajah: jarang mengenai area ini.

DISTRIBUSI Siku dan lutut biasanya terlibat, begitu juga punggung bawah, kulit kepala dan kukukuku. Perubahan kuku termasuk oncholisis (pelepasan kuku dari bantalannya), nail pitting (depresi kuku), bintik-bintik minyak (bintik-bintik kuning atau coklat disebabkan oleh puing-puing sel di bawah kuku), dan distrofi kuku. Pada pasien yang lebih tua biasanya akan ada keterlibatan sendi.

5. Jelaskan morfologi dari: a. Papul,

6

Jawab: Penonjolan di atas permukaan kulit, sikumskrip, berukuran diameter lebih kecil dari cm, berisikan zat padat. Bentuk papul dapat bermacam-macam, misalnya setengah bola pada eksem atau dermatitis, kerucut pada keratosis folikularis, datar pada veruka plana juvenilis, datar dan berdasar polygonal pada linklen planus, berduri pada veruka vulgaris, bertangkai pada fibroma pedulans, dan veruka filiformis. Warna papul dapat merah akibat peradangan, pucat, hiperkrom, putih, atau seperti kulit di sekitarnya. Letak papul dapat epidermal atau kutan.

b. Sisik (scales) Jawab:

Morfologi sisik dari umumnya berwarna putih keperakan, kering, rapuh dan tersusun seperti lembaran-lembaran. Warna putih keperakan dikarenakan refraksi cahaya mengaakibatkan udara terperangkap diantara sisik-sisik. Sisik yang berada di atas lebih mudah terkelupas dibandingkan yang bawah.

c. Plak eritematous Jawab: Peninggian diatas permukaan kulit , permukaan rata dan bersifat reversible. Jadi ini contohnya pelebaran pepul yang melebar atau papul yangberkonfluensi pada psoriasis. Bisa juga adanya pelebaran kapiler yang reversible. Tonjolan kemerahan yang lebih besar daripada papula dan meluas lebih dalam ke dalam dermis, dan memiliki tepi yang landai dengan diameter <0,5 cm. Plak dapat disebabkan oleh menyatunya papula-papula.

6. Bagaimana mekanisme gatal progresif pada kasus ini? Jawab: Adanya peningkatan aktivitas Limfosit T (sel imun) yang menyerang sel-sel kulit yang sehat akibat psoriasis. Dan juga adanya sekresi TNF-alpha yang berlebih (sebuah molekul yang disintesis oleh sistem imun) menyebabkan terjadinya inflamasi kronik. Aliran darah akan meningkat, inilah alasan terdapatnya plak kemerahan. Akhirnya, produksi agen-agen inflamasi yang menyerang ujung-ujung saraf bebas di kulit akan menyebabkan terjadinya gatal-gatal yang berat.

7. Bagaimana mekanisme dari rasa nyeri dan kaku pada lutut? Jawab: Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada psoriasis ini, terdapat kompleks autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan sendi dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui secara pasti. Sel limfosit T, khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam manifestasi PSA dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1, IL-2, IL-10, IFN-, and TNF-, yang menginduksi proliferasi dan aktivasi fibroblast synovial dan epidermal.

8. Apa indikasi dari bethamethasone? Jawab: Untuk meringankan inflamasi dari dermatosis yang responsif terhadap

kortikosteroid. Bethamethasone adalah kortikosteroid yang digunakan sebagai krim topikal untuk mengurangi iritasi pada kulit, seperti gatal-gatal dan mengelupas akibat eksim. Obat ini digunakan untuk mengobati psoriasis lokal, seperti bethamethasone dipropionate dan asam salisilat atau sebagai kombinasi bethamethasone/calcipotriol.

9. Apa kontraindikasi dari bethamethasone? Jawab:

Kontra indikasi : Penderita yang sensitif terhadap betametason dan sulfit. Penderita yang mendapat terapi penghambat monoamin oksidase (MAO). Infeksi fungi sistemik. Penderita yang sedang diimunisasi. Tukak lambung.

Osteoporosis. psikosis atau psikoneurosis berat. tuberkulosa aktif atau pasif infeksi akut vaksin hidup

10. Apa mekanisme kerja dari bethamethasone? Jawab: Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu. Ia merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan
10

menyediakan banyak pilihan efek pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk melembapkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dirawat

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini akan mengubah aktifitas di dalam sel seperti menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik untuk menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi dan menghambat mitosis (anti-proliferatif). Efek ini bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Glukokotikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan.

11. Apa dampak dari pemakaian bethamethasone dan moisturizer secara tidak teratur? Jawab: Pemberian betamethasone topical dan moisturizer merupakan penatalaksanaan yang tepat untuk kasus psoriasis terutama psoriasis vulgaris atau chronic plaque psoriasis. Namun penggunaan yang tidak teratur dapat mengurangi efektivitas dari obat sehingga bisa menyebabkan tidak terjadinya resolusi yang diharapkan. Selain itu, betamethasone yang merupakan kortikosteroid potensi sedang bisa jadi tidak cukup kuat untuk mengatasi psoriasis yang dialami pasien sehingga diperlukan kortikosteroid dengan potensi kuat atau sangat kuat. Pada kasus-kasus psoriasis yang parah (melibatkan lebih dari 20% BSA- Body Surface Area), pengobatan topical seringkali tidak cukup sehingga diperlukan pengobatan sistemik maupun dengan penyinaran UV, atau terapi kombinasi.

11

12. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dari kasus ini dan bagaimana mekanisme abnormalnya? (gambaran klinis) a. Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. Well demacrated lesion (lesi berbatas tegas): Menunjukkan fase lesi yang sedang mengalami perkembangan aktif menuju lesi matur. Mekanisme : peningkatan produksi epidermis, peningkatan parakeratosis area menonjol berbatas tegas dengan area yang masih normal

b. Erythematous plaque with thick white scales on his scalp. Jawab: Interpretasi: Erythematous plaque: Perubahan warna kulit menjadi kemerahan karena dilatasi kapiler. Thick white scales: Penebalan keratin pada stratum korneum. Mekanisme: Scales Epidermis terdiri atas beberapa lapisan: Lapisan tanduk adalah salah satu yang paling dekat di permukaan dan lapisan basal adalah lapisan yang terdalam. Sel utama pada epidermis adalah keratinosit. Sel-sel ini mampu memperbarui diri mereka sendiri secara terus menerus dan berperan dalam mensintesa keratin, sebuah protein yang membuat kulit menjadi impermeabel dan sebagai perlindungan eksternal. Dalam keadaan normal, lapisan basal memproduksi keratinosit, mereka berproliferasi, dan terdorong menuju lapisan tanduk. Selama migrasi ini, mereka kehilangan inti, menjadi rata dan mengekspresikan keratin lebih banyak. Mereka membentuk membran yang padat, impermeabel dan protektif. Ketika mereka mencapai permukaan, sel-sel ini akan lepas dan jatuh, inilah yang disebut sebagai
12

deskuamasi. Mereka membuat ruang untuk sel-sel baru. Proses pergantian atau pembaruan ini berlangsung sekitar 3 minggu. Pada kulit yang mengalami psoriasis, keseimbangan dalam memperbarui epidermis ini menjadi kacau akibat adanya proses yang disebut sebagai hiperkeratosis, yaitu percepatan dalam memproduksi sel-sel baru. Hal ini menyebabkan semakin cepatnya sel-sel tersebut terdorong menuju lapisan tanduk, kira-kira 4 sampai 6 hari, dan mereka tidak mempunyai waktu untuk mencapai kematangan. Diferensiasinya terganggu. Nukleus akan tetap tertingga dan bentuk nya pun akan tetap, tidak mengalami perubahan. Akibatnya akan terjadi penebalan lapisan tanduk, yang terlihat dalam bentuk plak yang berbatas tegas. Sel yang paling tua akan berakumulasi di permukaan membentuk lapisan putih atau sisik (scales)

Plak Eritematous Angiogenesis dan hiperpermeabilitas vaskular disebabkan oleh meningkatnya produksi vascular endothelial growth factor (VEGF) oleh keratonosit yang telah terstimulasi oleh TGF- yang dihasilkan oleh sel T dan keratinosit. TNF- juga meningkatkan angiogenesis. Akibat adanya Angiogenesis ini, timbul lah plak eritematous pada kulit penderita.

13. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini dan apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan? Jawab: Diagnosis psoriasis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis lesi kulit. Pada kasus-kasus tertentu juga dibutuhkan pemeriksaan penunjang. Anamnesis 1. 2. 3. 4. Riwayat keluarga Riwayat pengobatan Merokok atau tidak Riwayat pekerjaan ( terpapar cahaya atau tidak)
13

5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Riwayat bepergian Riwayat terkena infeksi Riwayat penyakit terdahulu Terdapat lesi yang berbatas tegas Lesinya menonjol Pada lesi terdapat plak merah dengan skuama putih pada permukaannya Ukuran lesinya bervaiasi mulai dari pinpoin papule- plaqe yang menutupi area tubuh yang luas Auspitz sign positif yaitu dibawah sisiknya terdapat eritema yang terang dan terdapat titik-titik perdarahan saat sisiknya dibuang Fenomena tetesan lilin posotif yaitu saat sisiknya digores terlihat sama seperti goresan pada lilin.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Penunjang Fenomena Tetesan Lilin Skuama pada psoriasis berwarna putih seperti mika, alias transparan. Skuama ini akan mengalami perubahan indeks bias ketika digores secara linear dengan alas pinggir gelas sehingga membuat penampakan seperti lilin yang telah digores. Fenomena Aupitz Skuama yang berlapis-lapis pada psoriasis ini dikerok perlahan-lahan secara lembut sehingga lama kelamaan akan terlihat fenomena Auspitz, yakni perdarahan yang berbintik-bintik. Kerokan skuama mesti dilakukan benar-benar perlahan dan lembut, sebab kerokan yang kasar dan terlalu dalam malah hanya akan terlihat perdarahan yang merata. Fenomena Koebner Tanda klinis ini sebenarnya tidak terlalu khas, hanya 47% dari seluruh kasus. Ditandai dengan munculnya gejala-gejala psoriasis (respon isomorfik) 7-21 hari setelah kulit seorang psoriasis mengalami suatu trauma. Histopatologi gold a. b. Parakeratosis dan akantosis (khas) Pada stratum spinosum ada kelompok leukosit (abses munro)
14

c.

Papilomatosis & vasodilatasi subepidermis

14. Apa diagnosis banding dari kasus ini? Jawab: No 1 Diagnosis Banding Dermatofitosis Seborhoic Perbedaan Terasa sangat gatal Pada sediaan langsung ditemukan jamur 2 Seborhoic dermatitis Skuama berminyak Berwarna kekuning-kuningan tanpa skuama yang berlapis-lapis dan bertempat predileksi pada tempat seborhoic 3. Sifilis psoriaformis/sifilis stadium II Suspect coitus Perbesaran KGB menyeluruh Skuama berwarna coklat tembaga yang disertai demam pada malam hari Tes serologi sifilis (+) dengan KOH

4.

Ptiriasis rosea

Sub akut Skuama tidak berlapis-lapis Efloresensi terdapat eritema lonjong sesuai lipatan kulit

15

15. Apa diagnosis kerja kasus ini? Jawab: Psoriasis vulgaris dengan komplikasi Psoriasis arthritis.

16. Apa etiologi dari kasus diatas? Jawab: Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut: Faktor Genetik o Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis. o Bila orang tua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. o Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu: Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial

o Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27 Faktor Imunologi

16

o Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. o Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. o Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. o Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. o Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.

17. Apa saja faktor presipitasi (faktor pencetus) dari kasus diatas? Jawab: Faktor-faktor yang dapat memicu psoriasis diantaranya adalah : 1. Trauma fisik (Koebner Phenomenon), akibat gesekan atau garukan. 2. Infeksi : infeksi streptokokus dapat menyebabkan psoriasis gutata 3. Stress : faktor lain yang memicu timbulnya psoriasis yaitu stress, insidensi nya sebanyak 40% dan lebih tinggi lagi pada anak-anak. 4. Obat : obat-obatan yang dapat memicu timbulnya psoriasis yaitu glukokortikoid, lithium, obat antimalaria, dan B blocker.

18. Bagaimana epidemiologi dari kasus diatas? Jawab:

17

Kasus psoriasis sering dijumpai secara universal di berbagai belahan dunia. Prevalensi kasus psoriasis pada berbagai populasi bervariasi dari 0,1% hingga 11,8% berdasarkan laporan yang dipublikasikan. Di Eropa insiden tertinggi yang dilaporkan, yaitu Denmark (2,9%) dan Faeroe Island (2,8%), dengan prevalensi rata-rata dari Eropa Utara sekitar 2%. Di Amerika Serikat prevalensinya berkisar dari 2,2% sampai 2,6% dengan hampir 150.000 kasus baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Pada bangsa berkulit hitam misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula bangsa Indian di Amerika. Sementara insiden psoriasis di Asia hanya 0,4% Dalam sebuah survey besar USA, usia rata-rata penderita adalah 28 tahun, sedangkan di Cina dilaporkan rata-rata usia penderita adalah 36 tahun. Telah dilaporkan bahwa 35% dari kasus penyakit onset sebelum usia 20 tahun dan 58% sebelum 30 tahun. Dalam sebuah penelitian di Jerman, psoriasis memiliki dua puncak onset yaitu puncak onset pertama pada masa remaja dan dewasa muda (16 hingga 22 tahun) dan puncak onset kedua pada usia lanjut (57 hingga 60 tahun). Laki-laki dan perempuan memiliki prevalensi yang sama untuk terjadinya psoriasis vulgaris. Sebuah penelitian di Jerman menunjukkan awal penyakit psoriasis puncaknya terjadi pada onset usia 22 tahun pada pria dan 16 tahun pada wanita. Di Indonesia sendiri prevalensi penderita psoriasis mencapai 1-3 persen (bahkan bisa lebih) dari populasi penduduk Indonesia. Jika penduduk Indonesia saat ini berkisar 200 juta, berarti ada sekitar 2-6 juta penduduk yang menderita psopriasis yang hanya sebagian kecil saja sudah terdiagnosis dan tertangani secara medis

19. Apa saja faktor resiko dari kasus diatas? Jawab:

1. Faktor genetik Sekitar 40% dari pasien dengan psoriasis atau psoriasis artritis memiliki kerabat yang terkena. Risiko terjadinya adalah sekitar 8%. Meskipun tingkat psoriatis artritis pada anak kembar belum diketahui, tingkat indeks 65-72% dari psoriasis ada di antara kembar monozigot, dibandingkan dengan indeks 15-30% untuk kembar dizigotik. 2. Faktor lingkungan Meskipun trauma dan infeksi diduga memainkan peran dalam penyebab psoriatis artritis, tidak ada bukti konklusif yang mendukung gagasan ini. Molekular mimikri yang 18

dimediasi infeksi adalah teori yang dianggap memainkan peran patogen melalui faktor imunologi. 3. Faktor imunologi

Banyak bukti menunjukkan bahwa proses yang dimediasi sel-T berperan dalam patofisiologi psoriasis dan psoriatis arthritis sel T yang diaktivasi dapat berkontribusi pada peningkatan produksi sitokin yang ditemukan dalam cairan sinovial. Sitokin sel-Th1 (misalnya, TNFalpha, IL-1beta, IL-10) lebih lazim terjadi pada pasien psoriasis daripada rheumatoid arthritis. Monosit juga berperan dalam psoriasis artritis dan bertanggung jawab untuk produksi matriks metaloproteinase, yang dapat menyebabkan perubahan destruktif pada sendi pasien dengan arthritis psoriatis.

20. Bagaimana patofisiologi dari kasus diatas? Jawab:

Genetik (HLA)

Imunologi (aktivasi limfosit T)

Pelepasan mediator inflamasi(sitokin, kemokin, & growth factor) Dilatasi pembuluh darah dermis Mempengaruhi replikasi &jalur penuaan keratinosit Turn over epidermis cepat (3-4 hari) Deskuama si

Eritema

Reaksi autoimun pada psoriasis menyebabkan adanya autoantigen yang menyebabkan aktivasi dan proliferasi sel T yang mengakibatkan pengeluaran mediator-mediator inflamasi seperti IFN , TNF , IL-23, IL 17, IL 22 yang mencetuskan inflamasi. Hal ini ditandai dengan adanya aktivasi keratinosit pada lapisan epidermis berproliferasi dengan cepat yaitu bisa 3-4 hari, sedangkan normalnya 14-21 hari.
19

Proliferasi dan migrasi sel-sel epidermis yang cepat ini menyebabkan epidermis menjadi tebal dan diliputi keratin yang tebal (sisik yang berwarna seperti perak). Peningkatan kecepatan proliferasi sel-sel epidermis ini juga dapat disebabkan oleh peningkatan Cyclic guanosine monophosphate (cGMP), metabolit asam arakhidonat, poliamin, calmodulin, dan plasminogen activator. Pada pasien psoriasis keratinosit didapatkan kegagalan IFN

dalam mengaktifkan STAT-1 sehingga terjadi diferensiasi kkeratinosit yang abnormal.

21. Bagaimana manifestasi klinis dari kasus diatas? Jawab: Ada 2 tipe utama lesi dari psoriasis yaitu :

20

a. Tipe inflamatori : manifestasi yang timbul yaitu adanya inflamasi, eruptif, yang kecil. Lesi bisa berbentuk gutata (seperti tetesan air) atau nummular (seperti koin). b. Tipe plak yang stabil. Gejala lain yang timbul pada kulit diantaranya gatal (pruritus) terutama di daerah kepala dan anogenital, akantosis, parakeratosis, dan lesi biasanya ditutupi oleh plak berwarna keperakan.

Walaupun psoriasis memberikan banyak keluhan klinis dan berbagai bentuk klinis, tetapi pada umumnya keluhan yang sering di jumpai berupa keluhan pada kulit, kuku dan sendi: Keluhan pada Kulit o Psoriasis sesuai bentuk klinisnya memberi gambaran yang berbeda namun pada dasarnya lesi psoriasis pada kulit menunjukkan 4 tanda utama: Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumsrip dan merata tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat dipinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapat berkonfluensi, jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah (putih) adalah Kemerahan, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas . Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp (kulit kepala), umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap :
21

distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan dengan sisik abu-abu.

Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan.

Pada psoriasis Terdapat tiga ciri khas sebagai sarana diagnosa, yaitu fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kbner : Fenomena Kobner adalah Fenomena ini tidak spesifik karena bisa dijumpai pada beberapa penyakit kulit lain (misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis) o Dimana Bila kulit sehat pada orang psoriasis digaruk maka dalam 3 minggu akan timbul lesi psoriasis baru. Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. o Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas. Fenomena Auspitz adalah tampak serum atau darah berbintikbintik yang disebabkan oleh papilomatosis. o Cara mengerjakannya demikian: skuama yang berlapislapis itu dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah tampak skuamanya perdarahan habis, yang maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata.

Keluhan pada Kuku o Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50% ,
22

Kelainan yang agak khas pada kuku ialah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar.

Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya (hyperkeratosis subungual), dan onikolisis

Keluhan sistemik o Di samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi. Penyakit ini umumnya bersifat poliartikular (kedua sendi/banyak sendi), tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. o Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan. o Psoriasis arthritis diklasifikasikan menjadi 5 subgrup: asimetris oligo artrikular arthritis, ditemukan pada 70% pasien dengan arthritis dan ditandai dengan sausage-shaped digits keterlibatan sendi metakarpofalangeal simetris keterlibatan sendi interfalang distal, dengan deformitas swan neck arthritismutilans, ditandai dengan resorpsi tulang, dan spondilitis atau spondiloarhtropati. Usia puncak seiktar 40 tahun, dan sering kali onset bersifat akut

22. Bagaimana tatalaksana dari kasus diatas? Jawab: Pengobatan umum :

23

1. Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal. 2. Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik. 3. Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit. 4. Emosi tak terkendali. 5. Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat berupa demam nyeri menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya. 6. Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya mengandung alcohol. Pengobatan Khusus 1. Topikal a. Kortikosteroid anti inflamasi, anti pruritus, vasokonstriktif lemah Hidrokortison 1% sedang Bethamethasone dipropionate 0.05% cream, pada kulit kepala dan bokong kuat Clobetasol qd-bid sampai 2 wk; tidak lebih dari 50 g/wk salep , pada ekstremitas dan lumbosakral bagian bawah b. Preparat Ter anti inflamasi Digunakan coal tar, dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikkan, konsentrasi dinaikkan. Biasanya dikombinasikan dengan asam salisilat 3-5%. Preparat dalam bentuk salep. c. Tazarotene menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Merupakan topical retinoid generasi ke-3. Sediaan gel 0.05% dan 0.1%, oleskan tipis qd pada lesi (2mg/cm2); tidak melebihi>20% luas permukaan tubuh.
24

d. Inhibitor Calcineurin Tacrolimus dan pimecrolimus adalah nonsteroidal immunomodulating macrolactams yang bekerja dengan memblocking enzyme calcineurin, yang menginhibisi produksi IL-2 dan aktivasi proliferasi T-cell. e. Anthraline Agen antiproliferasi, sediaan pasta, salep dank rim 0,20,8%. Lama pemakaian hanya - jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu. f. Calcipotriene analog sintetik vitamin D3 meregulasi produksi dan perkembangan sel kulit Untuk psoriasis plaque moderate. Sediaan berupa salep atau krim 50 mg/g. Dipakai bid, penyembuhan dalam satu minggu. g. Emolien Melembutkan permukaan kulit tidak ada efek anti psoriasis. 2. Sistemik a. NSAID Ibuprofen 400 mg PO q4-6h; tidak lebih dari 3.2 g/d Meloxicam 7.5 mg PO qd; boleh ditingkatkan sampai 15 mg PO qd Celecoxib 200 mg/d PO qd; alternative, 100 mg PO bid b. Agen Immunosupresif Metroteksat Mula-mula diberikan dosis inisial 5mg untuk mengetahui apakah ada gejala toksisitas atau sensitivitas tidak. Jika tidak ada, berikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak adanya perbaikkan, dosis dinaikkan menjadi 2,5 5 mg per minggu 3. Biologi Terapi Penggunaan agen-agen biologis harus dipertimbangkan untuk pengobatan psoriasis berat yang tidak respon terhadap terapi psoriasis sistemik lainnya. Adapun obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan psoriasis secara biologi adalah alefacept, efalizumab, Etanercept, Infliximab dan adalimumab. Inhibitor TNF Etarnecept, 25 mg 2x seminggu 4. Fototerapi a. Narrow Band UVB b. PUVA (Psoralen UVA) c. Cara Goeckerman (UVA + preparat ter)
25

d. Excimer Laser (UV light therapy)

23. Bagaimana pencegahan dari kasus diatas? Jawab: Ada langkah sederhana diperlukan untuk mencegah psoriasis:

Jauhkan dari segala sesuatu yang dapat menyebabkan psoriasis, misalnya, merokok, terlalu banyak sinar matahari, dan ketegangan. Ambil obat psoriasis pencegahan pengobatan dan Anda akan mengurangi masalah ini ke minimum. Tetap saja perlu menyebutkan bahwa menjadi sasaran sinar matahari terlalu banyak dapat membawa pengentasan untuk beberapa dan situasi sebaliknya bisa terjadi pada orang lain.

Alkohol sebenarnya dianggap berisiko tetapi seharusnya tidak menjadi masalah bagi orang-orang usia menengah. Cobalah untuk tidak mengambil alkohol atau mengambil dalam jumlah kecil jika Anda memiliki psoriasis.

Tidak perlu untuk menyimpan beberapa khusus diet jika Anda memiliki plak psoriasis. Alasan untuk psoriasis adalah bakteri Staph yang memiliki efek pada tubuh, yang dimanifestasikan melalui bengkak, melepuh dan dalam nanah.

24. Bagaimana prognosis dari kasus diatas? Jawab: Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi bersifat kronik dan residif. Dari penelitian yang dilakukan dengan follow up pada pasien selama 21 tahun, 71% dari pasien mengalami lesi yang menetap.

25. Apa saja komplikasi dari kasus diatas? Jawab: Menurut Siregar (2004 : 95), komplikasi psoriasis adalah sebagai berikut :
26

a. Dapat menyerang sendi, menimbulkan arthritis psoriasis b. Psoriasis pustulosa : pada eritema timbul pustule miliar. Jika menyerang telapak tangan dan kaki serta ujung jari disebut psoriasis pustule tipe barber. Namun, jika pustule timbul pada lesi psoriasis dna juga kulit diluar lesi, dan disertai gejala sistemik berupa panas / rasa terbakar disebut tipe zumbusch. c. Psoriasis eritrodermia : jika lesi psoriasis terdapat diseluruh tubuh dengan skuama halus dan gejala konstitusi berupa badan terasa panas dingin.

26. Berapa KDU dari kasus diatas? Jawab: KDU = 3a Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

V. Hipotesis Tuan Squid, 64 tahun mengalami psoriasis dengan gambaran klinis papule di kaki kiri dengan sisik putih tebal yang menyebar ke kedua kaki, kulit kepala, pantat, lumbosacral dan lengan.

27

28

VI. Learning Issue 1. Anatomi Kulit Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit pada manusia rata-rata + 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau beratnya sekitar 16 % dari berat badan seseorang. Vaskularisasi kulit Diatur oleh 2 pleksus: o Pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisialis) Mengadakan anastomosis di papil dermis

o Pleksus yang terletak di subkutis (pleksus profunda) Dan di pars retikulara juga mengadakan anastomosis Pembuluh darah berukuran lebih besar dan bergandengan dengan saluran getah bening

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama, yaitu : 1. Lapisan epidermis atau kutikel 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) 3. Lapisan subkutis (hipodermis) Epidermis
29

Epidermis yang merupakan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk, terdiri atas 4 jenis sel yang berbeda yaitu : 1. Keratinosit 2. Melanosit 3. Sel Langerhans 4. Sel Merkel Dari dermis ke atas, epidermis terdiri atas lima lapisan sel penghasil keratin (keratinosit).

Stratum Basale (Stratum Germinativum) Stratum basale terdiri atas selapis sel kuboid atau silindris basofilik yang terletak di atas lamina basalis pada perbatasan epidermis-dermis.stratum basale, dengan sel-sel induk, ditandai dengan tingginya aktivitas mitosis dan bertanggung jawab, bersama dengan bagian awal lapisan berikutnya, atas pembaruan sel-sel epidermis secara berkesinambungan. Epidermis manusia diperbarui setiap 15-30 hari, bergantung pada usia, bagian tubuh, dan faktor lain. Stratum Spinosum Stratum spinosum terdiri atas sel-sel kuboid, atau agak gepeng dengan inti ditengah dan sitoplasma dengan cabang-cabang yang terisi berkas filamen. Sel-sel spinosum saling terikat erat melalui spina sitoplasma yang berisi filamen dan desmosom, sehingga memberikan corak
30

berduri pada permukaan sel ini. Epidermis didaerah-daerah yang terkena gesekan dan tekanan secara terus menerus (seperti telapak kaki) mempunyai stratum spinosum yang lebih tebal dengan lebih banyak tonofilamen dan desmosom. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti didantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohiain. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. Stratum Lusidum Terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum Korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).

Dermis Lapisan dermis adalah lapisan dibawah yang lebih tebal dari epidermis. Secara garis besar terbagi menjadi dua bagian yakni : 1. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. 2. Pars retikulare, yaitu bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblast. Serabut kolagen dibuat oleh fibroblas, membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga
31

semakin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis. Subkutan Terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini tedapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Vaskularisasi dikulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis dan yang erletak di subkutis. Pleksus yang didermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, dibagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening. ADNEKSA KULIT Adneksa kulit tediri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut, dan kuku. 1. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas : a. Kelenjar keringat, ada dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal didermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental. b. Kelenjar sebasea, terletak diseluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan kaki. Disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Biasanya terdapat disamping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut. 2. Kuku, adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Bagian kuku yang tebenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari tersebut badan kuku, dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm perminggu. 3. Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit (batang rambut). Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mengandung pigmen dan tedapat pada bayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar
32

dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan tumbuh kira-kira 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat) berlangsung beberapa bulan. Diantara kedua fase tersebut terdapat fase katagen (involusi temporer). Pada satu saat 85% seluruh rambut mengalami fase anagen dan 15% sisanya dalam fase telogen.

2. Histologi Kulit Integumen atau kulit merupakan jaringan yang menutupi permukaan tubuh, yang terdiri atas 2 lapisan : 1. Epitel yang disebut epidermis 2. Jaringan pengikat yang disebut dermis atau corium

Epidermis

berasal

dari

ectoderm

dan

dermis

berasal

dari

mesoderm.

Dibawah kulit terdapat lapisan jaringan pengikat yang lebih longgar disebut hypodermis yang pada beberapa tempat banyak mengandung jaringan lemak. Pada beberapa tempat kulit melanjutkan menjadi tunica mucosa dengan suatu perbatasan kulit-mukosa (mucocutaneus junction). Perbatasan tersebut dapat ditemukan pada bibir, lubang hidung, vulva, preputium, dan anus.Kulit merupakan bagian dari tubuh yang meliputi daerah luas dengan berat sekitar 16% dari berat tubuh. Fungsi kulit selain menutupi tubuh, juga mempunyai beberapa fungsi lain; maka selain struktur epitel dan jaringan pengikat tersebut masih dilengkapi bangunan tambahan yang disebut apendix kulit, dimana meliputi : glandula sudorifera (kelenjar keringat), glandula sebacea (kelenjar minyak), folikel rambut, dan kuku.

Permukaan bebas kulit tidaklah halus, tetapi ditandai adanya alur alur halus yang membentuk pola tertentu yang berbeda pada berbagai tempat. Demikian pula
33

permukaan antara epidermis dan dermis tidak rata karena adanya tonjolan tonjolan jaringan pengikat ke arah epidermis.

Walaupun batas antara epidermis dengan jaringan pengikat /corium dibawahnya jelas, tetapi serabut jaringan pengikat tersebut akan bersatu dengan serabut jaringan pengikat di bawah kulit.

Ketebalan kulit tidaklah sama pada berbagai bagian tubuh. Tebalnya kulit tersebut dapat disebabkan karena ketebalan dua bagian kulit atau salah satu bagian kulit. Misalnya pada daerah intraskapuler kulitnya sangat tebal sampai lebih dari 0,5 cm, sedangkan di kelopak mata hanya setebal 0,5 mm. Rata rata tebal kulit adalah 1-2 mm.

Berdasarkan gambaran morfologis dan ketebalan epidermis, kulit dibagi menjadi: -Kulit Tebal -Kulit Tipis

Walaupun kulit tebal mempunyai epidermis yang tebal, tetapi keseluruhan kulit tebal belum tentu lebih tebal dari kulit tipis. KULIT TEBAL

Kulit tebal ini terdapat pada vola manus dan planta pedis yang tidak memiliki folikel rambut. Pada permukaan kulit tampak garis yang menonjol dinamakan crista cutis yang dipisahkan oleh alur alur dinamakan sulcus cutis.

34

Pada mulanya cutis tadi mengikuti tonjolan corium di bawahnya tetapi kemudian dari epidermis sendiri terjadi tonjolan ke bawah sehingga terbentuklah papilla corii yang dipisahkan oleh tonjolan epidermis. Pada tonjolan epidermis antara dua papilla corii akan berjalan ductus excretorius glandula sudorifera untuk menembus epidermis

Epidermis
Dalam epidermis terdapat dua sistem :

1. Sistem malpighi, bagian epidermis yang sel selnya akan mengalami keratinisasi. 2. Sistem pigmentasi, yang berasal dari crista neuralis dan akan memberikan melanosit untuk sintesa melanin.

35

Disamping sel sel yang termasuk dua sistem tersebut terdapat sel lain, yaitu sel Langerhans dan sel Markel yang belum jelas fungsinya.

Struktur histologis Pada epidermis dapat dibedakan 5 stratum, yaitu:

1. Stratum basale Lapisan ini disebut pula sebagai stratum pigmentosum atau strarum germinativum karena paling banyak tampak adanya mitosis selsel. Selsel lapisan ini berbatasan dengan jaringan pengikat corium dan berbentuk silindris atau kuboid. Di dalam sitoplasmanya terdapat butir butir pigmen.

2. Stratum spinosum Lapisan ini bersama dengan stratum basale disebut pula stratum malpighi atau stratum germinativum karena sel selnya menunjukkan adanya mitosis sel. Sel sel dari stratum basale akan mendorong sel sel di atasnya dan berubah menjadi polihedral. Sratum spinosum ini terdiri atas beberapa lapisan sel sel yang berbentuk polihedral dan pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya pada tepi sel menunjukkan tonjolan tonjolan seperti duri duri. Semula tonjolan tonjolan tersebut disangka sebagai jembatan interseluler dengan di dalamnya terdapat tonofibril yang menghubungkan dari sel yang satu ke sel yang lain.
36

3. Stratum granulosum Lapisan ini terdiri atas 2-4 sel yang tebalnya di atas stratum spinosum. Bentuk sel seperti belah ketupat yang memanjang sejajar permukaan. Sel yang terdalam berbentuk seperti sel pada strarum spinosum hanya didalamnya mengandung butir butir. Butir butir yang terdapat sitoplasma lebih terwarna dengan hematoxylin (butir butir keratohialin) yang dapat dikelirukan dengan pigmen. Adanya butir butir keratohyalin semula diduga berhubungan dengan proses keratinisasi, tetapi tidak selalu dijumpai dalam proses tersebut, misalnya pada kuku. Makin ke arah permukaan butir butir keratin makin bertambah disertai inti sel pecah atau larut sama sekali, sehingga sel sel pada stratum granulosum sudah dalam keadaan 4. Stratum lucidum Tampak sebagai garis bergelombang yang jernih antara stratum granulosum dan stratum corneum. Terdiri atas beberapa lapisan sel yang telah gepeng tersusun sangat padat. Bagian yang jernih ini mengandung zat eleidin yang diduga merupakan hasil dari 5. Stratum Corneum Pada vola manus dan planta pedis, lapisan ini sangat tebal yang terdiri atas banyak sekali lapisan sel sel gepeng yang telah mengalami kornifikasi atau keratinisasi. Hubungan antara sel sebagai duri duri pada stratum spinosum sudah tidak tampak lagi. Pada permukaan, lapisan tersebut akan mengelupas (desquamatio) kadang kadang disebut sebagai stratum disjunctivum keratohialin. mati.

37

Dermis
Terdiri atas 2 lapisan yang tidak begitu jelas batasnya, yaitu : 1. Stratum papilare Merupakan lapisan tipis jaringan pengikat di bawah epidermis yang membentuk papilla corii. Jaringan tersebut terdiri atas sel sel yang terdapat pada jaringan pengikat longgar dengan serabut kolagen halus. 2. Stratum reticulare Lapisan ini terdiri atas jaringan pengikat yang mengandung serabut serabut kolagen kasar yang jalannya simpang siur tetapi selalu sejajar dengan permukaan. Di dalamnya selain terdapat sel sel jaringan pengikat terdapat pula sel khromatofor yang di dalamnya mangandung butir butir pigmen. Di bawah stratum reticulare terdapat subcutis yang mengandung glandula sudorifera yang akan bermuara pada epidermis.

KULIT TIPIS
38

Menutupi seluruh bagian tubuh kecuali vola manus dan planta pedis yang merupakan kulit tebal.Epidermisnya tipis,sedangkan ketebalan kulitnya tergantung dari daerah di tubuh.

Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal,hanya terdapat beberapa perbedaan : 1. Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis. 2. Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu. 3. Tidak terdapat stratum lucidium. 4. Stratum corneum sangat tipis. 5. Papila corii tidak teratur susunannya. 6. Lebih sedikit adanya glandula sudorifera. 7. Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.

Subcutis atau Hypodermis

39

Merupakan jaringan pengikat longgar sebagai lanjutan dari dermis. Demikian pula serabut-serabut kolagen dan elastisnya melanjutkan ke dalam dermis.Pada daerahdaerah tertentu terdapat jaringan lemak yang tebal sampai mencapai 3cm atau lebih,misalnya pada perut. Didalam subcutis terdapat anyaman pembuluh dan syaraf. Nutrisi Kulit Epidermis tidak mengandung pembuluh darah,hingga nutrisinya diduga berasal dari jaringat pengikat di bawahnya dengan jalan difusi melui cairan jaringan yang terdapat dalam celah-celah di antara sel-sel stratum Malphigi.

Struktur halus sel-sel epidermis dan proses keratinisasi

Dengan M.E sel-sel dalam stratum Malphigi banyak mengandung ribosom bebas dan sedikit granular endoplasmic reticulum.Mitokhondria dan kompleks Golgi sangat jarang.Tonofilamen yang terhimpun dalam berkas sebagai tonofibril didalam sel daerah basal masih tidak begitu pada susunannya. Di dalam stratum spinosum lapisan teratas, terdapat butir-butir yang di sekresikan dan nembentuk lapisan yang menyelubungi membran sel yang dikenal sebagai butir-butir selubung membran atau keratinosum dan mengandung enzim fosfatase asam di duga terlibat dalam pengelupasan stratum corneum. Sel-sel yang menyusun stratum granulosum berbeda dalam selain dalam bentuknya juga karena didalam sitoplasmanya terdapat butir-butir sebesar 1-5 mikron di antara berkas tonofilamen,yang sesuai dengan butir-butir keratohialin dalam sediaan dasar. Sel-sel dalam stratum lucidium tampak lebih panjang,inti dan organelanya sudah hilang, dan keratohialin sudah tidak tampak lagi. Sel-sel epidermis yang terdorong ke atas akan kehilangan bentuk tonjolan tetapi tetap memiliki desmosom.

Sistem pigmentasi atau melanosit

Warna kulit sebagai hasil dari 3 komponen :

40

a. Kuning disebabkan karena karoten b. Biru kemerah-merahan karena oksihemoglobin c. Coklat sampai hitam karena melanin.

Hanya melanin yang dibentuk di kulit. Melanin mempunyai tonjolan-tonjolan yang terdapat di stratum Malphigi yang dinamakan melanosit.Melanosit terdapat pada perbatasan epidermis-epidermis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasmatis yang berisi butir-butir ,melanin menjalar di antara sel Malphigi.melanosit tidak mamiliki desmosom dengan sel-sel Malphigi. Jumlah melanosit pada beberapa tempat berlipat seperti misalnya di dapat pada genital,mulut,dan sebagainya. Warna kulit manusia tergantung dari jumlah pigmen yang dihasilkan oleh melanosit dan jumlah yang di pindahkan ke keratinosit. Butir-butir melanin dibentuk dalam bangunan khusus dalam sel yang dinamakan melanosom.Melanosom berbentuk ovoid dengan ukuran sekitar 0,2-0,6 mikron. Apabila dalam epidermis tidak ditemukan melanin akan menyebabkan albino. Melanin di duga berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap pengaruh sinar ultraviolet. Melanin juga dapat ditemukan pada retina dan dalam melanosit dan melanofor pada dermis. Sel Langerhans berbentuk bintang terutama ditemukan dalam stratum spinosum dari epidermis. Sel langerhans merupakan makrofag turunan sumsum tulang yang mampu mengikat, mengolah, dam menyajikan antigen kepada limfosit T, yang berperan dalam perangsangan sel limfosit T.

Sel Merkel bentuknya mirip dengan keratinosit yang juga memiliki desmosom biasanya terdapat dalam kulit tebal telapak tangan dan kaki.juga terdapat di daerah dekat anyaman pembuluh darah dan serabut syaraf. Berfungsi sebagai penerima rangsang Hubungan antara Epidermis dan Dermis
41

sensoris.

Epidermis

melekat

erat

pada

dermis

dibawahnya

karena

beberapa

hal:

Adanya papila corii Adanya tonjolan-tonjolan sel basal kedalam dermis Serabut-serabut kolagen dalam dermis yang berhubungan erat dengan sel basal epidermis.

Apendiks Kulit
Glandula Sudorifera

bentuk kelenjar keringat ini tubuler simpleks. Banyak terdapat pada kulit tebal terutama pada telapak tangan dan kaki tiap kelenjar terdiri atas pars sekretoria dan ductus ekskretorius. - Pars secretoria terdapat pada subcutis dibawah dermis. Bentuk tubuler dengan bergelung-gelung ujungnya. Tersusun oleh epitel kuboid atau silindris selapis. Kadang-kadang dalam sitoplasma selnya tampak vakuola dan butir-butir pigmen. Di luar sel epitel tampak sel-sel fusiform seperti otot-otot polos yang bercabang-cabang dinamakan: sel mio-epitilial yang diduga dapat berkontraksi untuk membantu pengeluaran keringat kedalam duktus ekskretorius - Ductus ekskretorius lumennya sempit dan dibentuk oleh epitel kuboid berlapis dua. Kelenjar keringat ini bersifat merokrin sebagai derivat kelenjar keringat yang bersifat apokrin ialah: glandula axillaris, glandula circumanale, glandula mammae dan glandula areolaris Montogomery

Glandula Sebacea

42

Kelenjar ini bermuara pada leher folikel rambut dan sekret yang dihasilkan berlemak (sebum), yang berguna untuk meminyaki rambut dan permukaan kulit. Glandula ini bersifat holokrin. Glandula sebacea biasanya disertai dengan folikel rambut kecuali pada palpebra, papila mammae, labia minora hanya terdapat glandula sebacea tanpa folikel rambut. Rambut Merupakan struktur berkeratin panjang yang berasal dari invaginasi epitel epidermis.Rambut ditemukan diseluruh tubuh kecuali pada telapak tangan, telapak kaki, bibir, glans penis, klitoris dan labia minora.pertumbuhan rambut pada daerahdaerah tubuh seperti kulit kepala, muka, dan pubis sangat dipengaruhi tidak saja oleh hormon kelamin-terutama androgen-tetapi juga oleh hormon adrenal dan hormon tiroid. Setiap rambut berkembang dari sebuah invaginasi epidermal, yaitu folikel rambut yang selama masa pertumbuhannya mempunyai pelebaran pada ujung disebut bulbus rambut. Pada dasar bulbus rambut dapat dilihat papila dermis. Papila dermis mengandung jalinan kapiler yang vital bagi kelangsungan hidup folikel rambut.

43

Pada jenis rambut kasar tertentu, sel-sel bagian pusat akar rambut pada puncak papila dermis menghasilkan sel-sel besar, bervakuola, cukup berkeratin yang akan membentuk medula rambut. Sel-sel yang terletak sekitar bagian pusat dari akar rambut membelah dan berkembang menjadi sel-sel fusiform berkelompok padat yang berkeratin banyak, yang akan membentuk korteks rambut. Lebih ke tepi terdapat selsel yang menghasilkan kutikula rambut, sel-sel paling luar menghasilkan sarung akar rambut dalam. Yang memisahkan folikel rambut dari dermis ialah lapisan hialin nonseluler, yaitu membran seperti kaca (glassy membrane), yang merupakan lamina basalis yang menebal. Sarung akar rambut dalam ini memiliki 3 lapisan, pertama cuticula ranbut yang terdiri atas lapisan tipis bangunan sebagai sisik dari bahan keratin yang tersusun dengan bagian yang bebas kearah papilla rambut. Lapisan kedua yaitu lapisan Huxley yang terdiri atas sel-sel yang saling beruhubungan erat. Dibagian dekat papila terlihat butir-butir trikhohialin di dalamnya yang makin keatas makin berubah menjadi keratin seperti corneum epidermis. Lapisan ketiga adalah lapisan Henle yang terdiri atas satu lapisan sel yang memanjang yang telah mengalami keratinisasi dan erat hubungannya satu sama lain dan berhubungan erat dengan selubung akar luar.selubung akar luar berhubungan langsung dengan sel epidermis dan dekat permukaan sarung akar rambut luar memiliki semua lapisan epidermis. Muskulus arektor pili tersusun miring, dan kontraksinya akan menegakan batang rambut. kontraksi otot ini dapat disebabkan oleh suhu udara yang dingin, ketakutan
44

ataupun kemarahan. Kontraksi muskulus arektor pili juga menimbulkan lekukan pada kulit tempat otot ini melekat pada dermis, sehingga menimbulkan apa yang disebut tegaknya bulu roma. Sedangkan warna rambut disebabkan oleh aktivitas melanosit yang menghasilkan pigmen dalam sel-sel medula dan korteks batang rambut. Melanosit ini menghasilkan dan memindahkan melanin ke sel-sel epitel melalui mekanisme yang serupa dengan yang dibahas bagi epidermis. Kuku

Kuku adalah lempeng sel epitel berkeratin pada permukaan dorsal setiap falangs distal. Sebenarnya invaginasi yang terjadi pada kuku tidak jauh berbeda dengan yang terjadi pada rambut, selanjutnya invaginasi tersebut membelah dan terjadilah sulcus matricis unguis, dan kemudian sel-sel di daerah ini akan mengadakan proliferasi dan dibagian atas akan menjadi substansi kuku sebagai keratin keras. Epitel yang terdapat di bawah lempeng kuku disebut nail bed. Bagian proksimal kuku yang tersembunyi dalam alur kuku adalah akar kuku(radix unguis).

Lempeng kuku yang sesuai dengan stratum korneum kulit, terletak di atas dasar epidermis yang disebut dasar kuku. Pada dasar kuku ini hanya terdapat stratum basale dan stratum spinosum. Stratum ujung kuku yang melipat di atas pangkal kuku disebut sponychium, sedangkan di bawah ujung bebas kuku terdapat penebalan stratum corneum membentuk hyponychium.
45

Macammacam Keratin Di dalam kulit serta apendiksnya terdapat dua macam keratin, yaitu keratin lunak dan keratin keras. Keratin lunak selain terdapat pada folikel rambut juga terdapat di permukaan kulit. Keratin lunak dapat diikuti terjadinya pada epidermis yang dimulai dari stratum granulosum dengan butir-butir keratohyalinnya, kemudian sel-sel menjadi jernih pada stratum lucidum dan selanjutnya menjadi stratum korneum yang dapat dilepaskan. Sedangkan keratin keras terdapat pada cuticula, cortex rambut dan kuku. Keratin keras dapat diikuti terjadinya mulai dari sel-sel epidermis yang mengalami perubahan sedikit demi sedikit dan akhirnya berubah menjadi keratin keras yang lebih homogen. Keratin keras juga lebih padat dan tidak dilepaskan, serta tidak begitu reaktif dan mengandung lebih banyak sulfur.

Regenerasi Kulit
Dalam regenerasi ini ada 3 lapisan yang diperhitungkan, yaitu epidermis, dermis dan subcutis. Regenerasi kulit dipengaruhi juga oleh faktor usia, dimana semakin muda, semakin bagus regenerasinya.

46

3. Fisiologi Kulit Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut : 1. Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau ultraviolet dari matahari. 2. Penerima rangsang
47

rangsang-rangsang

fisik

seperti

sinar

Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi. 3. Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masingmasing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. 4. Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan airtransepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari. 5. Penyimpanan. Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. 6. Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. 7. Penunjang penampilan. Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit
48

yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.

4. Efloresensi Kulit Efloresensi kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Proses tersebut dapat merupakan akibat biasa dalam perjalanan proses patologik. Kadang-kadang perubahan ini dapat dipengaruhi keadaan dari luar, misalnya trauma garukan dan pengobatan yang diberikan, sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi. Dalam hal ini, gambaran klinis morfologik penyakit menyimpang dari biasanya dan sulit dikenali. Untuk mempermudah dalam pembuatan diagnosis, ruam kulit dibagi menjadi beberapa kelompok : a. Ruam kulit primer 1) Makula adalah efloresensi primer yang berbatas tegas, hanya berupa

perubahan warna kulit tanpa perubahan bentuk, seperti pada tinea versikolor, morbus Hansen, melanoderma, leukoderma, purpura, petekie, ekimosis

2) 3)

Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh Papula adalah penonjolan superficial pada permukaan kulit dengan massa

kapiler yang reversible. zat padat, berbatas tegas, berdiameter < 1cm.

49

4)

Nodus adalah massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan,

dapat menonjol. (jika diameter < 1 cm disebut nodulus).

5)

Vesikula adalah gelembung yang berisi cairan serum, beratap, mempunyai

dasar dengan diameter < 1 cm misalnya pada varisela, herpes zoster.

6)

Bula adalah vesikel dengan diameter > 1 cm, misal pada pemfigus, luka

bakar. Jika vesikel/bula berisi darah disebut vesikel/bula hemaragik . Jika bula berisi nanah disebut bula purulen.

50

7)

Pustula adalah vesikel berisi nanah, seperti pada variola, varisela, psoriasis

pustulosa.

8)

Urtika adalah penonjolan di atas kulit akibat edema setempat dan dapat

hilang perlahan-lahan, misalnya pada dermatitis medikamentosa dan gigitan serangga.

9)

Tumor adalah penonjolan di atas permukaan kulit berdasarkan pertumbuhan

sel atau jaringan tubuh. 10) Kista adalah penonjolan di atas permukaan kulit berupa kantong yang berisi cairan serosa atau padat atau setengah padat, seperti pada kista epidermoid. 11) Plak (plaque) adalah peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya

rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2 cm atau lebih. Contohnya papul yang melebar atau papulpapul yang berkonfluensi pada psoriasis. 12) Abses adalah kumpulan nanah dalam jaringan / dalam kutis atau subkutis.

b. Ruam kulit sekunder

51

1) Skuama adalah pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit. Dapat berupa sisik halus (TV), sedang (dermatitis), atau kasar (psoriasis). Skuma dapat berwarna putih (psoriasis), cokelat (TV), atau seperti sisik ikan (iktiosis). 2) Krusta adalah onggokan cairan darah, kotoran, nanah, dan obat yang sudah mengering di atas permukaan kulit, misalnya pada impetigo krustosa, dermatitis kontak. Krusta dapat berwarna hitam (pada jaringan nekrosis), merah (asal darah), atau cokelat (asal darah, nanah, serum).

3) Erosi adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh kehilangan jaringan yang tidak melampui stratum basal.

4) Ekskoriasi adalah kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga kulit tampak merah disertai bintik-bintik perdarahan. Ditemukan pada dermatitis kontak dan ektima. 5) Ulkus adalah kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar, dinding, tepi dan isi. Misal ulkus tropikum, ulkus durum.

52

6) Rhagaden adalah belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat kecil/dalam misal pada keratoskisis, keratodermia. 7) Parut (sikatriks) adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan

dermis yang sudah hilang. Jaringan ikat ii dapat cekung dari kulit sekitarnya (sikatriks atrofi), dapat lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal (eutrofi/luka sayat). Sikatriks tampak licin, garis kulit dan adneksa hilang.

8) Keloid adalah hipertrofi yang pertumbuhannya melampaui batas. 9) Abses adalah efloresensi sekunder berupa kantong berisi nanah di dalam

jaringan. Misalnya abses bartholini dan abses banal. 10) Likenifikasi adalah penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan/relief kulit

tampak lebih jelas, seperti pada prurigo, neurodermatitis. 11) Guma adalah efloresensi sekunder berupa kerusakan kulit yang destruktif,

kronik, dengan penyebaran pertiginosa. Misal pasa sifilis gumosa. 12) Hiperpigmentasi adalah penimbunan pigmen berlebihan sehingga kulit

tampak lebih hitam dari sekitarnya. Misal pada melasma, dan pasca inflamasi.

53

13)

Hipopigmentasi adalah kelainan yang menyebabkan kulit menjadi lebih

putih dari sekitarnya, misalnya pada skleroderma dan vitiligo. c. Ruam kulit khusus 1) Kanalikuli adalah ruam kulit berupa saluran-saluran pad stratum korneum, yang timbul sejajar denga permukaan kulit, seperti yang terdapat pada skabies. 2) Milia (= White head) adalah penonjolan di atas permukaan kulit yang berwarna putih, yang ditimbulkan oleh penyumbatan saluran kelenjar sebasea, seperti pada akne sistika. 3) Komedo (=Black head) adalah ruam kulit berupa bintik-bintik hitam yang timbul akibat proses oksidasi udara terhadap sekresi kelenjar sebasea dipermukaan kulit, seperti agne. 4) Eksantema adalah ruam permukaan kulit yang timbul serentak dalam waktu dan

singkat

tidak berlangsung lama, biasanya didahului demam, seperti pada demam berdarah. 5) Roseola ialah eksantema lentikuler berwarna merah tembaga seperti pada

sifilis dan frambusia. 6) Purpura yaitu perdarahan di dalam/di bawah kulit yang tampak

medikamentosa 7) Lesi target. Terdiri dari 3 zona yang berbentuk lingkaran, lingkaran pertama mengandung purpura atau vesikel di bagian tengah yang dikelilingi oleh lingkaran pucat (lingkaran kedua), lingkaran ketiga adalah lingkaran eritema. Lesi target biasanya dijumpai di telapak tangan penderita eritema multiforme (gambaran seperti mata sapi). 8) Burrow adalah terowongan yang berkelok-kelok yang meninggi di epidermis superficial yang ditimbulkan oleh parasit.

54

9)

Teleangiektasi adalah pelebaran pembuluh darah kecil superficial (kapiler,

arteriol, dan venul) yang menetap pada kulit. 10) Vegetasi adalah pertumbuhan berupa penonjolan-penonjolan bulat atau

runcing menjadi satu.

5. Psoriasis DEFINISI Psoriasis adalah penyakit inflamasi kulit kronik yang umum dijumpai, bersifat rekuren dan melibatkan beberapa faktor misalnya; genetik, sistem imunitas, lingkungan serta hormonal. Psoriasis ditandai dengan plak eritematosa yang berbatas tegas dengan skuama berlapis berwarna keputihan. Penyakit ini umumnya mengenai daerah ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia. EPIDEMIOLOGI Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih mengingat bahwa perjalanannya menahun dan residif. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3 7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0.6%. pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan demikian pula bangsa Indian di Amerika. Insiden pada pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Sebelumnya psoriasis dianggap sebagai suatu penyakit primer akibat gangguan keratinosit, namun saat ini psoriasis dikenal sebagai suatu penyakit yang diperantarai oleh sistem imun. Psoriasis melibatkan interaksi kompleks diantara berbagai sel pada sistem imun dan kulit, termasuk sel dendritik dermal, sel T, neutrofil dan keratinosit. Pada psoriasis, sel T CD8+ terdapat di epidermis sedangkan makrofag, sel T CD4+ dan sel-sel
55

dendritik dermal dapat ditemukan di dermis superfisial. Sejumlah sitokin dan reseptor permukaan sel terlibat dalam jalur molekuler yang menyebabkan manifestasi klinis penyakit. Psoriasis dianggap sebagai suatu penyakit yang diperantarai oleh sistem imun yang ditandai dengan adanya sel T helper (Th)1 yang predominan pada lesi kulit dengan peningkatan kadar IFN-, tumor necrosing factor- (TNF-), IL-2 dan IL-18. Baru-baru ini jalur Th17 telah dibuktikan memiliki peranan penting dalam mengatur proses inflamasi kronik. Sebagai pusat jalur ini terdapat sel T CD4+, yang pengaturannya diatur oleh IL-23 yang disekresikan oleh sel penyaji antigen (sel dendritik dermal). Sel Th17 CD4+ mensekresikan IL-17 dan IL-22 yang berperan pada peningkatan dan pengaturan proses inflamasi dan proliferasi epidermal. GAMBARAN KLINIS Psoriasis merupakan penyakit papuloskuamosa dengan gambaran morfologi, distribusi, serta derajat keparahan penyakit yang bervariasi. Lesi klasik psoriasis biasanya berupa plak berwarna kemerahan yang berbatas tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan lesi. Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai dengan plak yang menutupi area tubuh yang luas. Lesi pada psoriasis umumnya terjadi secara simetris, walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama akan tampak kulit berwarna kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan pada saat skuama diangkat. Hal ini disebut dengan tanda Auspitz. Psoriasis juga dapat timbul pada tempat terjadinya trauma, hal ini disebut dengan fenomena Koebner. Penggoresan skuama utuh dengan mengggunakan pinggir gelas objek akan menyebabkan terjadinya perubahan warna lebih putih seperti tetesan lilin. Selain dari presentasi klasik yang disebutkan diatas terdapat beberapa tipe klinis psoriasis. Psoriasis vulgaris yang merupakan tipe psoriasis yang paling sering terjadi, berupa plak kemerahan berbentuk oval atau bulat, berbatas tegas, dengan skuama berwarna keputihan. Lesi biasanya terdistribusi secara simetris pada ekstensor ekstremitas, terutama di siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genital. Bentuk lainnya yaitu psoriasis inversa (fleksural), psoriasis gutata, psoriasis pustular, psoriasis linier, dan psoriasis eritroderma. DIAGNOSIS Diagnosis psoriasis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran

klinis lesi kulit. Pada kasus-kasus tertentu, dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium darah dan biopsi histopatologi.
56

Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk mengkonfirmasi suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan hematoksilin-eosin. Pada umumnya akan tampak penebalan epidermis atau akantosis serta elongasi rete ridges. Terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan hilangnya stratum granulosum. Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis. Tampak neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis. Sekumpulan neutrofil dapat membentuk mikroabses Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi seperti hipervaskularitas dan dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast. Selain biopsi kulit, abnormalitas laboratorium pada penderita psoriasis biasanya bersifat tidak spesifik dan mungkin tidak ditemukan pada semua pasien. Pada psoriasis vulgaris yang luas, psoriasis pustular generalisata, dan eritroderma tampak penurunan serum albumin yang merupakan indikator keseimbangan nitrogen negatif dengan inflamasi kronis dan hilangnya protein pada kulit. Peningkatan marker inflamasi sistemik seperti C-reactive protein, -2 makroglobulin, dan erythrocyte sedimentation rate dapat terlihat pada kasus-kasus yang berat. Pada penderita dengan psoriasis yang luas dapat ditemukan peningkatan kadar asam urat serum. Selain daripada itu penderita psoriasis juga menunjukkan gangguan profil lipid (peningkatan high density lipoprotein, rasio kolesterol-trigliserida serta plasma apolipoprotein- A1). Pada beberapa studi yang dilakukan akhir-akhir ini, tampak peningkatan kadar prolaktin serum pada penderita psoriasis dibandingkan dengan kelompok control.
TERAPI

Pengobatan anti psoriasis berspektrum luas baik secara topikal maupun sistemik telah tersedia. Sebagian besar obat-obatan ini memberikan efek sebagai imunomodulator. Sebelum memilih regimen pengobatan, penting untuk menilai perluasan serta derajat keparahan psoriasis. Pada dasarnya, mayoritas kasus psoriasis terbagi menjadi tiga bagian besar yaitu gutata, eritrodermik/pustular, dan plak kronis yang merupakan bentuk yang paling sering ditemukan. Psoriasis gutata biasanya mengalami resolusi spontan dalam waktu 6 sampai 12 minggu. Kasus psoriasis gutata ringan seringkali tidak
57

membutuhkan pengobatan, tetapi pada lesi yang meluas fototerapi dengan menggunakan sinar ultraviolet (UV) B serta terapi topikal dikatakan 1 memberikan manfaat. Psoriasis eritrodermik/pustular biasanya disertai dengan gejala sistemik, oleh karena itu diperlukan obat-obatan sistemik yang bekerja cepat. Obat yang paling sering digunakan pada psoriasis eritrodermik/pustular adalah asitretin. Pada beberapa kasus psoriasis pustular tertentu, penggunaan kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan. Pada psoriasis plak yang kronis, pemberian terapi dilakukan berdasarkan perluasan penyakit. Untuk psoriasis plak yang ringan (<10% luas permukaan tubuh),
terapi topikal lini pertama dapat digunakan emolien, glukokortikoid atau analog vitamin D3 sedangkan lini kedua dapat dilakukan fototerapi dengan menggunakan sinar UVB. Pada psoriasis plak yang sedang (>10% luas permukaan tubuh) dapat diberikan terapi lini pertama seperti pada psoriasis ringan sedangkan lini keduanya dapat berupa pengobatan sistemik misalnya metotreksat, asitretin, serta agen-agen biologi seperti alefacept dan adalimumab. Untuk plak psoriasis berat (>30% luas permukaan tubuh), terapi terutama menggunakan obat-obat sistemik.

VII.Kerangka Konsep
FAKTOR GENETIK FAKTOR PEMICU 58

REAKSI AUTOIMUN

AKTIVASI SEL T

PELEPASAN SITOKIN SERTA STIMULASI AGEN INFLAMASI

NYERI DAN KEKAKUAN PADA LUTUT

PLAK ERITEMATOUS

MENYERANG UJUNG SARAF BEBAS

HIPERKERATINO SIT

GATAL

SISIK PUTIH TEBAL

NYERI DAN KEKAKUAN PADA LUTUT

59

VIII. Kesimpulan

Tuan Squid, 64 Tahun, mengalami plak eritematous dan sisik putih tebal akibat psoriasis disertai dengan adanya Psoriasis arthritis yang ditandai dengan nyeri dan kaku di lutut.

60

DAFTAR PUSTAKA

AAD Psoriasis, AAD Psoriasis . Diakses pada 4 Agustus 2012. Andrew. 2000. Viral Diseases : Diseases of the skin. 9th edition. Philadelphia : WB Saunders Company. Diagnosis Psoriasis, Diagnosis Psoriasis . Diakses pada 4 Agustus 2012. Fauci, Anthony S. (2008). principles of Internal medicine. McGraw-Hill's company. ISBN 978-0-07-147691-1. Junqueira LC,Carneiro J. 2007. Histologi Dasar; Teks&Atlas. Edisi 10.Jakarta : EGC.

61

Kumar, Vinay (2004). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier. ISBN 9780721601878. Wolff, Klaus (2009). Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-Hill's company. ISBN: 978-0-07-163342-0. Zannolli, R; Buoni, S; Betti, G; Salvucci, S; Plebani, A; Soresina, A; Pietrogrande, MC; Martino, S; Leuzzi, V; Finocchi, A; Micheli, R; Rossi, LN; Brusco, A; Misiani, F; Fois, A; Hayek, J; Kelly, C; Chessa, L (2012 Sep 1). "A randomized trial of oral betamethasone to reduce ataxia symptoms in ataxia telangiectasia.". Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society 27 (10): 13126. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/investigative-medicine/2123978-betamethasonebetametason/#ixzz2d5SYmTMc

62