xiii

Kuesioner Penelitian Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Hipertensi Pada pasien berusia 40-70 tahun di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Jakarta Utara, 2011

Assalamualaikum/Selamat Pagi Bapak/Ibu, Kami mahasiswa dan mahasiswi FKK UMJ bermaksud mengadakan penelitian untuk tugas kepaniteraan klinik stase ikakom kami yang berjudul Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi, Survey pada pasien usia 4070 tahun di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading, 2011. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian Hipertensi. Untuk itu kami meminta kesediaan dan partisipasi bapak/ibu untuk mengisi kuisioner yang diberikan dengan jawaban sebenar-benarnya. Keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bapak/Ibu berhak menolak jika berkeberatan. Risiko yang ditimbulkan tidak akan mempengaruhi kesehatan bapak/ibu baik jangka panjang maupun pendek. Anda berhak mengetahui hasil dari pemeriksaan dan penelitian. Jawaban Anda akan terjamin kerahasiaannya. Jika Anda bersedia dimohon untuk membubuhkan tanda tangan di tempat yang telah disediakan. Atas kesediaan, kebaikan dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih. Kelapa Gading, Penulis

Tanda Tangan Responden