Lampiran

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Tanggal wawancara : . No. 1. IDENTITAS RESPONDEN Nama Lengkap Pekerjaan Tempat / Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon - Rumah - Hp : .. : .. : .. : ... : .. : ...... : .

2. KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis kelamin anda.? Berapa usia anda saat ini? Berapa berat badan anda saat ini? Berapa tinggi badan anda saat ini? Bagaimana status gizi anda? 1. Kurus (underweight), IMT < 18.5 2. Normal (ideal), IMT 18.5 22.9 3. Gemuk (overweight), IMT > 23.0 4. Berisiko menjadi obesitas, IMT 23.0 24.9 5. Obesitas I, IMT 25.0 30.0 6. Obesitas II, IMT > 30.0 (di isi oleh peneliti) 1. Laki-laki 2. Perempuan

...... th .. kg .. cm

3. PENDIDIKAN & PENDAPATAN

1

Lampiran

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Apa pendidikan terakhir anda? 1. Tidak sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD atau sederajat 4. Tamat SLTP atau sederajat 5. Tamat SLTA atau sederajat 6. Tamat D1/D2/D3 7. Tamat S1/S2/S3 Berapakah pendapatan anda per bulan? 1. 100.000,- sampai 500.000,2. 500.000,- sampai 1.000.000,3. 1.000.000,- sampai 2.000.000,4. 2.000.000,- sampai 5.000.000,5. 5.000.000,- sampai 10.000.000,6. 10.000.000,- sampai 20.000.000,Apakah anda sering mengeluarkan uang untuk makan di restoran (jajan)? 1. Setiap hari 2. 3 6 kali seminggu 3. 2 kali seminggu 4. Tidak pernah 4. FAKTOR KETURUNAN Apakah anda memiliki riwayat penyakit DM? 1. Ya 2. Tidak

Lampiran

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Jika Ya, sudah berapa lama anda menderita DM? 1. Lebih dari 5 tahun 2. 5 tahun 3. 4 tahun 4. 3 tahun 5. 2 tahun 6. 1 tahun 7. Kurang dari 1 tahun Apakah di keluarga anda ada yang menderita DM? Jika Ya, berapa orang di keluarga anda yang menderita DM? 1. Lebih dari 5 orang 2. 4 orang 3. 3 orang 4. 2 orang 5. 1 orang Jika Ya, siapa diantara keluarga anda yang menderita DM? 1. Nenek / Kakek / keduanya 2. Ayah / Ibu / keduanya 3. Kakak / Adik / Keduanya 4. Paman / Bibi / keduanya 1. Ya 2. Tidak

5. MAKANAN
3

Lampiran

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Dalam sehari anda makan berapa kali? 1. < 2 kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. > 3 kali Berapa banyak porsi anda makan dalam satu kali makan? 1. porsi 2. 1 porsi 3. 1 - 2 porsi 4. > 2 porsi Lauk pauk (protein) apa yang lebih sering anda makan? 1. Ikan air tawar / air laut 2. Daging sapi / kambing 3. Ayam 4. Tahu/tempe Apakah anda sering makan sayur-sayuran? 1. lebih 1 x sehari 2. 1 x sehari 3. 3 6 x seminggu 4. 1 2 x seminggu 5. Kurang 1 x seminggu 6. Tidak pernah Apakah anda sering makan buah-buahan? 1. lebih 1 x sehari 2. 1 x sehari 3. 3 6 x seminggu 4. 1 2 x seminggu 5. Kurang 1 x seminggu
4

Lampiran

Universitas Muhammadiyah Jakarta

6. Tidak pernah Apakah anda sering mengkonsumsi susu? 1. lebih 1 x sehari 2. 1 x sehari 3. 3 6 x seminggu 4. 1 2 x seminggu 5. Kurang 1 x seminggu 6. Tidak pernah Jenin susu apa yang anda konsumsi? 1. Susu segar 2. Susu kental manis 3. Susu bubuk whole 4. Susu bubuk khusus Anda menggunakan minyak apa dalam memasak? 1. Minyak zaitun 2. Minyak kedelai 3. Minyak kelapa Apakah anda suka minum/makanan yang manis? Apakah anda suka makan camilan (selain makanan pokok)? 6. OLAH RAGA Apakah anda tahu olahraga itu penting bagi penderita DM? Dalam seminggu berapa kali anda berolah raga? 1. 1 x sehari 2. 3 6 x seminggu 3. 1 2 x seminggu 4. Kurang 1 x seminggu 5. Tidak pernah 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak

Lampiran

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Jenis olah raga apa yang sering dan suka anda lakukan? 1. Jalan kaki 2. Aerobic 3. Bersepeda 4. Yang lainnya, .. (tulis bila bukan salah satu dari pilihan ) Butuh waktu berapa lamakah anda melakukan olah raga tersebut? 1. <30menit 2. 30-60 menit 3. >60 menit Apakah sebelum dan sesudah olahraga anda melakukan pemanasan dan pendinginan? Apakah sebelum dan sesudah olahraga anda pernah menghitung denyut nadi anda? Bila iya, apakah denyut nadi anda sebelum dan sesudah olahraga meningkat? 7. MEROKOK Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? Jika Ya, berapa rata-rata batang rokok yang dikonsumsi tiap hari? 1. 15 batang/hari 2. > 15 batang/hari Jenis rokok apa yang anda konsumsi? 1. Filter 2. Non-filter 1. Ya 2. Tidak (.....)

1. Ya 1. Ya 1. Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak