STATUS KEPANITERAAN THT FK.

YARSI RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I.

IDENTITAS NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TGL PEMERIKSAAN : An. M : Perempuan : 9 tahun : Islam : Pelajar : SD : Jakarta Selatan : 4 November 2011

II.

ANAMNESA ALLOANAMNESA KELUHAN UTAMA : Nyeri pada daerah pipi sebelah kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poliklinik THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada daerah pipi sebelah kanan, nyeri dirasakan sejak dua hari sebelum berobat ke rumah sakit. Nyeri daerah pipi sebelah kanan ini tidak hanya pada saat di tekan, pada saat beraktifitas pun terasa nyeri. Nyeri diperberat saat pasien berada pada posisi menunduk (Ruku / sujud) dan nyeri mereda jika pasien menegakkan kepalanya. Pasien juga mengatakan terasa seperti ada ingus yang tertelan.

Pasien mengatakan nyeri kepala bersamaan dengan nyeri di daerah pipi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan terasa berdenyut. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak satu minggu yang lalu. Enam hari sebelum berobat ke rumah sakit, dahak sulit dikeluarkan. Pasien mengaku sudah minum obat batuk tapi keluhan batuk tidak mereda.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Adanya riwayat alergi disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA VITAL o Tekanan darah o Frekuensi nadi o Pernafasan 24x/menit o Suhu Afebris o Berat Badan : 25 kg : : Baik : Compos Mentis : : 100/60 mmHg : 88x/menit :

STATUS GENERALIS KEPALA MATA KONJUNGTIVA : Anemis -/SKLERA PUPIL LEHER THORAX INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Cor Pulmo : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/: Simetris hemitoraks kanan dan kiri. : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Ikterik -/: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : Normocephal

ABDOMEN INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI tidak teraba PERKUSI EKSTREMITAS EDEMA SIANOSIS NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS REFLEK PATOLOGIS GENITALIA : +/+ : -/: : : Timpani : Simetris datar : Normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN Preaurikuler

KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang

KANAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KIRI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

4

Aurikuler

Tumor Retroaurikuler Trauma Edema Nyeri Tekan Hiperemis Sikatriks Fistula CAE Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Membran Timpani Massa Warna Edema Intak Refleks Cahaya Gambar

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Putih perak (-) (+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Putih perak (-) (+) (+)

Cavum Timpani

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

KANAN Tidak dilakukan

KIRI

B. HIDUNG PEMERIKSA AN Keadaan luar Rhinoskopi Anterior KELAINAN Bentuk ukuran Mukosa Sekret Krusta Konka inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Gambar: dan KANAN Normal Hiperemis (-) (-) Konka inferior, edema KIRI Normal Hiperemis (-) (-) Konka inferior, edema (-) (-) baik (-) baik

Konka inferior, edema Rhinoskopi Posterior Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar

KETERANGAN Hiperemis Normal Normal Tidak ada deviasi Hiperemis, simetris +/+ (-) Tenang T1-T1 (-/-) (-/-) (-/-)

T1 Faring Mukosa Granula Post nasal drip Laring 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea Hiperemis (-) (-)

Hiperemis

T1

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN

KETERANGAN
7

Maxillofacial Bentuk Parese N.Cranialis Simetris (+) nyeri tekan

(+) nyeri tekan

E. LEHER

BAGIAN Leher Bentuk Massa

KETERANGAN Simetris, tidak ada deviasi trakhea (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang telah diakukan adalah pemeriksaan radiologi. Dengan Kesan: Sinusitis maksilaris bilateral Ostiomeatal kompleks baik

V.

RESUME

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada daerah pipi sebelah kanan sejak dua hari yang lalu, keluhan tersebut dirasakan pasien pada setiap pasien melakukan aktivitas, selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan batuk berdahak. Pasien mengaku pernah berobat tapi tidak ada perbaikan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung didapatkan mukosa (hiperemis/hiperemis), dan konka inferior (edema/edema). Pada pemeriksaan cavum oris dan orofaring didapatkan mukosa hiperemis, pilar hiperemis, tonsil (T1-T1), dan faring (mukosa hiperemis). Pada pemeriksaan maxillofacial didapatkan nyeri tekan pada pipi sebelah kanan. Dalam pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan kesan Sinusitis Maksilaris Bilateral dan Ostiomeatal Kompleks baik

VI.

DIAGNOSIS KERJA Rhinofaringitis

VII.

DIAGNOSIS BANDING Rhinosinusitis Maksillaris Dekstra

VIII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa :

Antibiotik ( amoxicillin 3 x 400 mg) Mukolitik

9

Anti inflamasi Dekongestan

Anjuran

Menggunakan obat sesuai anjuran dokter Menghabiskan antibiotik tanpa ada tertinggal satu waktu pun Hindari makanan atau minuman yang merangsang seperti minum dingin, makanan pedas. Anjuran minum air hangat. Istirahat cukup. Kembali ke dokter setelah obat habis Berdoa agar cepat sembuh

10

IX.

KOMPLIKASI Sinusitis paranasal Otitis Media

X.

RENCANA LANJUTAN Pemeriksaan Lab. Rutin Pemeriksaan Kultur darah dan Resistensi Antibiotik Pemeriksaan Swab Tenggorok

XI.

PROGNOSIS QUO AD VITAM QUO AD FUNCTIONAM : bonam : bonam

11