PROSES KEPERAWATAN

Afriyanti DP,S.Kep,Ns

Proses Keperawatan
Pengkajian
Diagnosis perencanaan

Implementasi
Evaluasi

Pengkajian
Tahap

awal dan landasan proses keperawatan Keberhasilan pros.kep. sgt tgantung pd kecermatan dan ketelitian dlm tahap pengkajian

Tahap pengkajian
1.

Pengumpulan Data
Diambil scr terus-menerus dimulai saat pasien masuk Sumber data yg utama pasien Sumber data lain : keluarga, orang yg mengenal pasien, tenaga kesehatan (ex : dokter, fisioterapis, perawat, dll catatan medis pasien oleh tenaga kesehatan Hasil pemeriksaan penunjang (lab, Ro, Scanning, dll) Data terbagi dua : DO & DS

Contoh DO - DS
DO
-Kaki

DS
Klien mengatakan : - saya sakit perut suster - saya BAB 4x sejak tadi malam - Saya merasa sakit bila berjalan

Kanan diseret bila berjalan -Kedua tangan gemetar -Urin 250 cc -Suhu 39 o C -TD = 120/80 mmHg -Sering tersenyum

Cara mengumpulkan data : observasi ( pengumpulan informasi melalui indera penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan Wawancara gali : - data kes.skr & sblmnya - pola kebiasaan sehari-2 (tidur, eliminasi, makan, dll - keluhan pasien ttg kesehatannya - identitas pribadi - riwayat penyakit keturunan - Status psikologis - latar belakang budaya/spiritual - Pengetahuan ttg perawatan Pemeriksaan

Lanjutan
Pemeriksaan meliputi : pem.lab, pem fisik+TTV, dll Pemeriksaan fisik dilakukan melalui : 1. Inspeksi ( keadaan kulit, turgor,warna,dll) 2. Palpasi (edema, benjolan, hamil, dll) 3. Perkusi (ketukan pada organ : pekak, dll) 4. Auskultasi ( bising usus,DJJ,dl)

2. Pengelompokan data bdasarkan tk.kebutuhan

5. K.p;wujudan diri

(kebut.u/bkmbang dan bubah,

4. K.Harga diri 3. K.mcintai,

2. K.rasa aman

1. K..Fisik

5 4 3 2 1

(merasa puas akan dirinya, butuh pengakuan dicintai,memiliki/dimiliki

(udara,makanan,dll)

5 Kebutuhan dasar amnusia ( Abraham Maslow

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perumusan diagnosa keperawatan

Dx

Kep ditetapkan bdasarkan analisis dan interpretasi data yg diperoleh mllui pkajian data Dx Kep merupakan suatu pnyataan dari masalah px yg nyata ataupun potensial, dan mbutuhkan tindakan keperawatan shgga masalah px dapat ditanggulangi atau dikurangi.

Dx Keperawatan

1.
2. 3. 4.

Hal yg perlu diperhatikan dlm dx kep. : Buat dx kep sejelas mungkin Buat dx kep yg spesifik Tiap dx kep b/d satu masalah pasien Setiap dx kep harus bdasarkan datadata Dx Kep = masalah pasien + penyebab

Dx Kep.menurut Carpenito (2000)

1.

Aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yg ditemukan. Syarat : menegakkan dx kep aktual harus ada unsur PES (problem,etiologi,symptom). Symptom hrs memenuhi kriteria mayor (80-100%) Misal :ada data : muntah, diare, turgor jelek selama 3 hr - Dx kep : kekurangan vol.cairan tubuh b/d kehilangan cairan scr abnormal

2. Resiko mjelaskan mas.yg akan tjadi jika tdk dilakukan intervensi Syarat : harus ada unsur PE. Pgunaan istilah resiko atau resiko tinggi tgantung tgkat keparahan/kerentanan thdp mas. - Dx Kep : resiko gangguan integritas kulit b/d diare yg terus menerus 3. Kemungkinan mjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan u/memastikan mas.keperawatan kemungkinan. harus ada unsur respon (Problem) & faktor yg mgkn dpt menimbulkan mas.ttpi blm ada - Dx Kep : kemungkinan gggn konsep diri : rendah diri/terisolasi b/d diare

Dx Kep Wellness

Adl keputusan klinik ttg keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dlm transisi dari tgkat sejahtera ttentu ke tgkat sejahtera yg lbh tinggi. Pernyataan dx kep yg dituliskan adl potensial u/peningkatan ... Dx kep kategori ini tdk mandung unsur faktor yg bhubungan Contoh : potensial peningkatan hubungan dlm keluarga
Hasil yg diharapkan meliputi : Makan pagi bersama slma 5 hari/mggu Melibatkan anak dlm pengambilan keputusan keluarga Mjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga

Dx Kep Syndrom
Adl dx yg tdiri dari klmpok dx kep aktual dan resiko tinggi yg diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttentu Manfaat Dx kep syndrom agar perawat selalu waspada Contoh syndrom trauma pemerkosaan. Tanda dan gejala meliputi : cemas, takut, sedih, gangguanistirahat dan tidur, resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual

Kriteria petunjuk penulisan Dx Kep (Taylor, Lilis & LeMone, 1997)

Tulis

mas.klien/perub.status klien Pastikan bahwa mas.klien didahuluui adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dgn kata sehubungan dgn (related to) Definisi karakteristik. Jika diikuti dgn penyebab kemudian dihubungkan dgn kata ditandai dgn (as manifested by) Tulis istilah yg umum digunakan

Lanjutan..
Gunakan bhsa yg tdk mvonis Pastikan bahwa pernyataan mas.menandakan apakah keadaan yg tdk sehat dari klien atau apa yg diharapkan klien bisa dirubah Hindarkan mgunakan definisi karakteristik, dx medisatau sesuatu yg tdk bs dirubah dlm pernyataan masalah Baca ulang dx kep utk memastikan bahwa pernyataan mas.bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat

Dx Kep. yg salah
Dx

medis : misal, DM, HT Medical pathology : misal penurunan oksigen pd jar.otak Pengobatan atau peralatan : misal, HD, ETT Diagnostic study : misal : Catheterization

Dx kep.tdk boleh ditulis dlm istilah dibawah ini :

Tanda

..menangis Kesimpulandyspnea Goals ..harus melakukan perawatan colostomi sendiri Kebutuhan klien ..perlu berjalan setiap pergantian, perlu utk mengekspresikan ketakutan Kebutuhan keperawatanGV, cek TD

Hindari kata-kata yg tdk baik atau memvonis

Takut

karena sering dipukul suaminya Ketidakefektifan family coping karena mertua yg melakukan pemerkosaan thp menantunya Potensial peran orang tua karena IQ ibu yg rendah

Contoh :

Nyeri b/d insisi pembedahan Gangguan plihatan b/d katarak bilateral Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d muntah-muntah Gangguan rasa nyaman b/d peningkatan suhu tubuh Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. Resiko retensi urine berhubungan dengan anaesthesi, bedah pelvis, dan kurang gerak. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur pembedahan.

Dx Medis VS Dx Kep
1.

2.
3. 4.

Dx Medis Fokus pd faktor-2 yg bsifat pobatan penyakit Orientasi pd keadaan patologis Cenderung tetap mulai sakit sembuh Marah p[d tindakan medis yg sebagian dilimpahkan kpd perawat Keduanya slg melengkapi

1.

2.
3. 4.

5.

5.

Dx Kep Fokus pd reaksi px thdp peny.t, tindkn. medis, dll Orientasi pd kebutuhan individu Bubah sesuai perubahan respon px Marah pd fungsi amndiri perawat dlm melaksanakan tindakan perawatan dan evaluasi Keduanya slg melengkapi

RENCANA KEPERAWATAN

 Rencana

tindakan keperawatan adl bbagai tindakan yg direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan, dlm rangka menolong pasien u/ mcapai suatu tujuan

IMPLEMENTASI, EVALUASI, & DOKUMENTASI

TUGAS
1.
1.
2. 3.

Cari satu contoh kasus dilengkapi :

Kelengkapan data ( DO DS) Dx keperawatan Rencana keperawatan

2.

Buat min.20 contoh diagnosa keperawatan