KETERANGAN KELAHIRAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah lahir seorang bayi :

Nama

: by, ny, Euis Suhaeti Anak Ke : 7

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Dilahirkan dari Ibu : Nama : Euis Suhaeti, Ny Umur : 35 Pekerjaan : LAIN-LAIN Alamat Rumah : Minggu-selapan Telp. :Ayah dari bayi tersebut adalah : Nama : Sarkawi, Tn Umur : 40 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat Rumah : Minggu-selapan Telp. : Kelahiran ditolong oleh Nama : Tommy Legowo,Sp.OG Hari : RABU Tanggal WIB Panjang Badan : 47 cm. Berat Badan

: 05 September 2012 : 2200 gr.

Pukul : 07:35:00

Demikianlah Keterangan Kelahiran ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya. Tangerang, 05 September 2012 Yang Menolong

(Tommy Legowo,Sp.OG)
Perhatian :

1. Keterangan Kelahiran ini BUKAN merupakan AKTE KELAHIRAN. 2. Keterangan Kelahiran ini HARUS dilaporkan ke Instansi Pemerintah sesuai dengan peraturan yang berlaku.