Universitas Muhammadiyah Jakarta BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Definisi Diabetes mellitus tipe 2 (DM Tipe 2) adalah sekelompok gangguan heterogen yang ditandai dengan derajat yang bervariasi dari resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa. Diabetes mellitus tipe 2 (DM Tipe 2) adalah sekelompok gangguan heterogen yang ditandai dengan derajat yang bervariasi dari resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa. (Fauci, Anthony, 2009) Diabetes mellitus tipe 2 adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang tinggi disertai dengan insulin resisten dan insulin defisiensi yang relatif. (Robbins, 2007) DM tipe 2 atau dulu dikenal dengan istilah non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) atau adult-onset diabetes di ICD 10 diklasifikasikan dengan kode E11. 2.2. Epidemiologi Prevelensi DM tipe2 pada bangsa kulit putih berkisat 3-6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakan baku emas untuk membandingkan diabetes antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia. Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini dilaksanakan di Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar antara 1,4 dengan 1,6%. Menurut perkiraan WHO, Indonesia akan menempati peringkat nomor lima sedunia dengan jumlah pengidap diabetes sebanyak 12,4 juta orang pada tahun 2025, naik 2 tingkat dibanding 1995. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia (2003) diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun adalah sebesar 133 juta jiwa. Dengan prevalensi DM pada daerah urban sebesar 14,7% dan daerah rural sebesar 7,2%, maka diperkirakan pada tahun 2003 terdapat penyandang diabetes sejumlah 8,2 juta di daerah urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka
8

kekerapan

Universitas Muhammadiyah Jakarta diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural. Suatu jumlah yang sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis/ subspesialis bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada. Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, seharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan DM, khususnya dalam upaya pencegahan. Revolusi demografi di Indonesia adalah salah satu contoh dimana perubahan demografik tidak perlu menunggu perubahan sosioekonomi. Angka kematian bayi menurun dan usia harapan hidup orang Indonesia makin panjang. Piramida penduduk akan mengalami perubahan dari yang berbentuk kerucut (ekspansif) menjadi lebih berbentuk panjang, mendekati stationer dimana penduduk usia dewasa dan lanjut usia lebih banyak dari tahun ke tahun. Melihat keadaan tersebutdapat diambil kesimpulan bahwa dalam jangka waktu 30 tahun penduduk Indonesia akan naik sebesar 40% dengan peningkatan jumlah pasien diabetes yang jauh lebih besar yaitu 86-138%, yang disebabkan oleh karena: 1. Faktor Demografi : Jumlah penduduk meningkat Penduduk usia lanjut meningkat Urbanisasi makin tak terkendali

2. Gaya hidup yang kebarat-baratan : Restoran siap santap Teknologi tinggi membuat sedentary life, atau kurang pergerakan

3. Berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi. 4. Meningkatnya pelayanan kesehatan, sehingga umur pasien diabetes menjadi panjang. (Suyono, 2009) 2.3. Etiologi Pada pasien-pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat. Jika orangtua menderita diabetes mellitus tipe 2, rasio diabetes dan non diabetes adalah 1:1, dan sekitar 90% pasti membawa (carrier) diabetes tipe 2. Diabetes mellitus tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin.Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
9

Universitas Muhammadiyah Jakarta kerja insulin.Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transport glukosa menembus membrane sel. Pada pasien-pasien dengan tipe 2 diabetes terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membrane sel yang sel nya responsive terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsic. Akibatnya, terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan system transport glukosa. Ketidaknormalan postreseptor dapat mengganggu kerja insulin.Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta dengan menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia. (Price. Sylvia A, 2006) 2.4. Patofisiologi Dulu DM tipe 2 disebut juga non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM, "diabetes yang tidak bergantung pada insulin"). Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat danterjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes tipe II, namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
10

Universitas Muhammadiyah Jakarta progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur. (Price. Sylvia A, 2006) 2.5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis diabetes mellitus dapat dikaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikemianya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negative dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun, dan diagnosisnya hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemia lebih berat, pasien tersebut mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen.Biasanya mereka tidak mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolute namun hanya relative.Sejulah insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk menghambat ketoasidosis. Jika terjadi hiperglikemia berat dan pasien tidak berespon terhadap diet, atau terhadap obat-obat hipoglikemik oral, mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangan sensitivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin pada pasien sendiri mungkin berkurang, normal, atau malahan tinggi, tetapi tidak memadai untuk empertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten terhadap insulin eksogen.(Price A. Sylvia, 2006) 2.6. Faktor Risiko A. Jenis Kelamin

11

Universitas Muhammadiyah Jakarta Jenis kelamin adalah status gender responden yang dapat diketahui dari penampilan fisik sampel. (Kartikawati, 2008) Diabetes mellitus merupakan penyakit yang perlu diwaspadai karena penyakit ini dapat menyerang banyak orang baik itu perempuan maupun laki-laki, semua golongan umur dan status sosial ekonomi tertentu. Penyakit diabetes mellitus ini sebagian besar dapat dijumpai pada perempuan dibandingkan lakilaki. Hal ini disebabkan karena pada perempuan memiliki LDL atau kolesterol jahat tingkat trigliserida yang lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, dan juga terdapat perbedaan dalam melakukan semua aktivitas dan gaya hidup sehari-hari yang sangat mempengaruhi kejadian suatu penyakit, dan hal tersebut merupakan salah satu faktor risiko terjadinya penyakit diabetes mellitus. Jumlah lemak pada laki-laki dewasa rata-rata berkisar antara 15-20% dari berat badan total, dan pada perempuan sekitar 20- 25%. Jadi peningkatan kadar lipid (lemak darah) pada perempuan lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki, sehingga faktor risiko terjadinya diabetes pada perempuan 3-7 kali lebih tinggi dibandingkan pada lakilaki yaitu 2-3 kali (Imam Soeharto, 2003). Penyakit diabetes melitus merupakan penyakit degeneratif dan juga termasuk penyakit kronik. Pada perempuan yang berusia 40 tahun keatas akan mengalami masa monopause. Dimana pada masa monopause itu produksi hormon estrogen menurun. Hormon estrogen sangat berfungsi dalam menetralkan High Density Lipoprotein (HDL) dan Low Density Lipoprotein (LDL) yang merupakan kolesterol penyebab penyakit diabetes mellitus (Anonim, diakses 14 Desember 2006). B. Usia Usia merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam pengaruhnya terhadap prevalensi diabetes maupun gangguan toleransi glukosa. Dalam studi epidemiologi, baik yang dilakukan secara cross-sectional maupun longitudinal, menunjukan bahwa prevalensi diabetes maupun gangguan toleransi glukosa naik bersama pertambahan umur, dan membentuk suatu plateau dan kemudian menurun. WHO menyebutkan bahwa setelah mencapai umur 30 tahun, maka konsentrasi glukosa darah akan naik 1-2 mg%/tahun pada saat puasa dan akan naik sekitar 5,6-13mg% pada 2 jam setelah makan. Berdasarkan hal tersebut

12

Universitas Muhammadiyah Jakarta tidaklah mengherankan apabila umur merupakan faktor utama terjadinya kenaikan prevalensi diabetes serta gangguan toleransi glukosa (Wasilah Rochmah, 2009). Proses menua yang berlangsung sesudah umur 30 tahun akan mengakibatkan perubahan-perubahan anatomis, fisiologis, dan biokimiawi juga, tetapi menuju jalan penurunan kualitas hidup sebesar 1% tiap tahun. Usia menjadi faktor resiko karena seiring dengan bertambahnya umur terjadi penurunan fungsifungsi organ tubuh, termasuk reseptor yang membantu pengambilan glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran khususnya otot rangka. Reseptor ini semakin lama akan tidak peka terhadap glukosa di dalam darah. Sehingga yang terjadi adalah peningkatan kadar glukosa di dalam darah. http://www.hidupkusehat.com/7faktor-risiko-diabetes-mellitus.html C. Obesitas Obesitas dengan mengukur status gizi yang berasal dari berat badan dan tinggi badan, ukuran tubuh dalam sisi beratnya yang di timbang dalam keadaan berpakaian minimal tanpa perlengkapan apapun. (Cipto Surono, 2000) Prevalensi obesitas dan diabetes melitus tipe 2 meningkat dengan pesat di seluruh dunia. Sekitar 60% dari mereka yang obesitas menderita diabetes melitus tipe 2. Semakin besar indeks massa tubuh (IMT) semakin besar risiko menderita diabetes melitus tipe 2. Sebaliknya pada penderita diabetes melitus tipe 2 di Amerika Serikat sekitar 90,0% adalah obesitas dan berat-badan lebih (overweight). Hasil penelitian epidemiologis di negara maju menunjukkan bahwa meningkatnya prevalensi obes sejalan dengan meningkatnya prevalensi diabetes melitus tipe 2. Hasil penelitian epidemiologis ini membuktikan bahwa ada kaitan erat antara obesitas dan diabetes melitus tipe 2. Obesitas perlu dibedakan antara obesitas sentral atau visceral dan obesitas perifer. Dari hasil penelitian epidemiologis terbukti bahwa keterkaitan obesitas dan diabetes melitus tipe 2 lebih jelas pada mereka dengan obesitas sentral. Hasil pemeriksaan dengan CT-scan perut memperlihatkan bahwa lemak visceral sangat berperan terhadap terjadinya resistensi insulin. Walaupun lemak visceral merupakan prediktor utama terjadinya resistensi insulin, tampaknya tidak ditemukan hubungan tersebut pada mereka yang berat badannya normal (Wannamethee SG, Diabetes Care, 1999).

13

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Diabetes melitus tipe 2 terjadi oleh dua kelainan utama yaitu adanya defek sel beta pankreas sehingga pelepasan insulin berkurang, dan adanya resistensi insulin.Pada umumnya para ahli sepakat bahwa diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan adanya resistensi insulin, kemudian menyusul berkurangnya pelepasan insulin.Pada penderita obes juga ditemukan adanya resistensi insulin.Ada dugaan bahwa penderita diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan berat badan normal, kemudian menjadi obes dengan resistensi insulin dan berakhir dengan diabetes melitus tipe 2.Pada umumnya penderita diabetes melitus dengan keluhan khas yang datang ke klinik sudah ditemukan baik resistensi insulin maupun defek sel beta pankreas. Jaringan lemak mempunyai dua fungsi yaitu sebagai tempat penyimpanan lemak dalam bentuk trigliserid, dan sebagai organ endokrin.Sel lemak menghasilkan berbagai hormon yang disebut juga adipositokin (adipokine) yaitu leptin, tumor necrosis factor alpha (TNF-alfa), interleukin-6 (IL-6), resistin, dan adiponektin.Hormon-hormon tersebut berperan juga pada terjadinya resistensi insulin. Pada gambar 2 diperlihatkan hubungan jaringan lemak dengan kejadian resistensi insulin (Henry RR, 2003)

14

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Pada mereka yang gemuk maupun diabetes melitus tipe 2 selalu ditemukan kadar asam lemak bebas yang tinggi. Meningkatnya asam lemak bebas pada mereka yang gemuk dan diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh meningkatnya pemecahan trigliserid (proses lipolisis) di jaringan lemak terutama di daerah visceral.Meningkatnya lipolisis diduga berkaitan dengan meningkatnya aktivitas sistem saraf simpatis.Seperti diketahui lemak visceral peka terhadap rangsangan saraf simpatis sehingga metabolisme sel lemak visceral sangat aktif.Asam lemak bebas yang tinggi dalam plasma berperan terhadap terjadinya resistensi insulin baik pada otot, hati, maupun pada pankreas. (Wilding JPH, 2003). D. Pendidikan Pendidikan adalah Jenjang pendidikan formal terakhir yang ditempuh oleh responden, terdiri atas pendidikan dasar (wajib belajar 9tahun) dan pendidikan tinggi (UU No 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan nasional). Banyak penelitian yang menganalisis tingkat pendidikan sebagai faktor risiko karena dapat menjadi pendekatan berbagai macam hal seperti pola pikir, kepandaian, luasnya pengetahuan dan kemajuan berpikir. Notoatmodjo (2007) dalam Oetama (2008) menjelaskan bahwa pendidikan dapat diartikan sebagai berikut : a. Pendidikan adalah suatu proses dimana seseorang mengembangkan kemampuan, sikap dan bentuk-bentuk tingkah laku lainnya dalam masyarakat di lingkunngan hidupnya.
15

Universitas Muhammadiyah Jakarta b. Pendidikan merupakan sebuah proses sosial, dimana seseorang dihadapkan pada lingkungan yang terpilih dan terkontrol, khususnya yang datang dari sekolah optimum. Kepatuhan terhadap terapi Diabetes Melitus pada pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi dipengaruhi juga oleh faktor pendidikan formal pasien. Latar belakang pendidikan pasien yang beragam akan mempengaruhi sudut pandang, pola pikir dan penerimaan pasien terhadap pengobatan yang diberikan termasuk terapi diit. Pendidikan sangat mempengaruhi kemampuan penerimaan informasi tentang gizi atau pengetahuan gizi, dengan pendidikan diharapkan orang bisa memahami pentingnya makanan bergizi sehingga mampu bersikap dan bertindak mengikuti norma-norma gizi (Supariasa, 2007). E. Pengetahuan Notoatmojo mendefinisikan pengetahuan tentang kesehatan adalah segala sesuatu yang diketahui oleh seseorang terhadap cara-cara memelihara kesehatan. Pengetahuan tentang cara-cara memelihara kesehatan meliputi: 1) Pengetahuan tentang penyakit menular dan tidak menular (jenis penyakit, gejala-gejala penyakit, penyebab penyakit, cara penularan dan pencegahan penyakit, 2) Pengetahuan tentang faktor-faktor yang terkait atau mempengaruhi kesehatan antara lain: gizi makanan, sarana air bersih, pembuangan air limbah, sampah atau kotoran manusia, perumahan sehat, polusi udara dan sebagainya, 3) Pengetahuan tentang fasilitas pelayanan kesehatan yang profesional maupun tradisional, 4) Pengetahuan untuk menghindari kecelakaan baik kecelakaan rumah tangga, kecelakaan lalu lintas dan tempat-tempat umum (Notoatmodjo, 2003). Tingkat pengetahuan penderita Diabetes Melitus dengan sikap menjalani diit Diabetes militus menunjukkan masih terdapat 10 % penderita Diabetes Melitus yang mempunyai sikap yang buruk dalam menjalani diit Diabetes Melitus karena kurangnya pengetahuan (Mardiati, 2009). F. Makanan sehingga mereka dapat memperoleh atau mengalami perkembangan kemampuan sosial dan kemampuan individu yang

16

Universitas Muhammadiyah Jakarta Jumlah dan jenis asupan makanan yang dikonsumsi selama sehari dalam gram berdasarkan makanan yang dikonsumsi (Fatmaningsih, 2008). Menu adalah suatu susunan beberapa macam hidangan yang disajikan pada waktu tertentu. Menu dapat terdiri dari satu macam hidangan yang lengkap atau tidak lengkap, juga dapat berupa hidangan untuk makan atau sarapan pagi, untuk makan siang atau makan malam saja ataupun hidangan makan untuk satu hari penuh dengan atau tanpa makan selingan. PUGS menganjurkan kadar 60-75% kebutuhan energi diperoleh dari karbohidrat (terutama karbohidrat kompleks), 10-15% dari protien, dan 10-25% dari lemak. Pola makan seseorang secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memacu timbulnya Diabetes Mellitus Tipe 2. Konsumsi makan yang berlebihan dan tidak diimbangi dengan sekresi insulin dalam jumlah yang memadai dapat menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat dan tentunya akan meyebabkan Diabetes Mellitus Tipe 2. Umumnya masyarakat mengira dengan membatasi makan siang atau makan malam bisa menghindarkan diri dari obesitas dan Diabetes Mellitus Tipe 2. Dengan tidak makan siang atau makan malam tersebut seseorang akan merasa belum kenyang dan memicu seseorang untuk memakan camilan yang mengandung indeks glikemik tinggi. Dan hal tersebut menyebabkan peningkatan kadar gula darah. Salah satu faktor risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2 yang utama adalah makanan (karbohidrat dan kalori). Makanan yang tinggi karbohidrat merupakan penyebab utama gula darah seseorang meningkat drastis. Contoh sumber makanan karbohidrat bagi orang Indonesia adalah nasi. Selain itu konsumsi gula pasir berlebih juga dapat meningkatkan gula darah seseorang, oleh karena itu gula pasir yang di konsumsi tidak boleh lebih dari jumlah yang di anjurkan. Kebutuhan karbohidrat normal adalah 60 75% dari kebutuhan energi total atau sisa energi setelah dikurangi oleh energi yang berasal dari protein dan lemak. Selain jumlah kebutuhan karbohidrat dalam keadaan sakit sering dinyatakan dalam bentuk karbohidrat yang dianjurkan. Seperti pada penyakit diabetes mellitus yang membutuhkan serat tinggi (30-50gr/hari). Tidak dianjurkan penggunaan gula sederhana untuk penderita diabetes mellitus. (dr. Sunita Almatsier, M.Sc) G. Aktivitas Fisik
17

Universitas Muhammadiyah Jakarta Latihan fisik memiliki peranan yang sangat penting dalam mengendalikan kadar gula dalam darah, dimana saat melakukan latihan fisik terjadi peningkatan pemakaian glukosa oleh otot yang aktif sehingga secara langsung dapat menyebabkan penurunan glukosa darah. Selain itu dengan latihan fisik dapat menurunkan berat badan, meningkatkan fungsi kardiovaskuler dan respirasi, menurunkan LDL dan meningkatkan HDL sehingga mencegah penyakit jantung koroner apabila latihan fisik dilakukan secara benar dan teratur.Anjuran olahraga atau latihan fisik sebetulnya bukan merupakan hal yang baru sebelum ditemukannya insulin pada tahun 1921, namun pada waktu itu belum jelas batasan latihan fisik yang harus dilakukan seperti jenis latihan, dosis, frekuensi maupun intensitas dari latihan (Sidartawan Soegondo, 1995). Orang-orang yang suka hidup dengan santai tanpa melakukan suatu aktivitas apapun ternyata memiliki risiko yang sangat besar mengalami Diabetes Mellitus Tipe 2. Orang-orang yang sering bersantai adalah orang-orang yang membiasakan otot-otot luriknya tidak bekerja, sehingga otot luriknya tidak aktif. Bila otot lurik tidak aktif, maka reseptor yang menerima glukosa juga tidak aktif. Akibatnya kadar glukosa dalam darah akan tinggi. Menurut dr.Gauden Galea penasehat WHO pola hidup sangat mempengaruhi penyebab Diabetes Mellitus Tipe 2. Jika pola hidup seseorang malas berolahraga, memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 karena olahraga berfungsi untuk membakar kalori yang berlebihan dalam tubuh. Kalori yang tertimbun dalam tubuh merupakan factor utama penyebab Diabetes Mellitus Tipe 2 selain disfungsi pancreas. Di Negara-negara Asia akan naik hingga 90% dalam 20 tahun kedepan. Penyebabnya adalah masyarakatnya lebih memilih naik motor disbanding bersepeda. Jadi mereka yang sedikit aktivitas fisik memiliki resiko obesitas yang lebih tinggi disbanding mereka yang rajin bersepeda, jalan kaki, atau aktivitas lainnya. H. Rokok Rokok merupakan produk utama dari tembakau yang mengandung unsur tar termasuk golongan senyawa polisiklik aromatik hidrokarbon, mengandung CO, HCN, dan benzopyrene. Nikotin dapat dapat menyebabkan pengurangan sensitivitas insulin dan meningkatkan terjadinya resistensi insulin. Pada kondisi hiperglikeminikotin dan
18

Universitas Muhammadiyah Jakarta karbon monoksida mempercepat terjadinya penggumpalan darah. Diabetesi yang merokok cenderung mengalami penyakit berkaitan dengan pembuluh darah sehingga lebih banyak mengalami komplikasi seperti kebutaan, impotensi, gagal ginjal, dan tindakan amputasi. Menurut penelitian yang dilakukan di University of Lausanne di Swiss, pada 1 juta pasien merokok 44%-nya berkembang menjadi diabetes tipe 2. Semakin banyak rokok yang dihisap tiap hari, semakin tinggi resiko berkembangnya menjadi diabetes. The Jurnal of the American Medical Assosiation menyatakan bahwa, perokok yang menghisap rokok perhari lebih dari satu bungkus, kemungkinan 61% berkembang menjadi diabetes. Dibandingkan dengan perokok yang menghisap rokok kurang dari 1 bungkus per hari, kemungkinan terjadi diabetes hanya 29%.Dan bagi bekas perokok, kemungkinan 23%-nya bisa berkembang menjadi diabetes tipe 2. 2.7. Diagnosis Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi glukosa darah. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena, walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka criteria diagnostic yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler. Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaringan bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. (Dyah Purnamasari, 2009) PERKENI membagi alur diagnosis DM menjadi dua bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM. Gejala khas DM terdiri dari poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas DM diantaranya lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus vulva (wanita). Apabila ditemukan gejala khas DM, pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis, namun apabila tidak ditemukan gejala khas DM maka diperlukan dua kali pemeriksaan glukosa darah abnormal. (PERKENI, 2011)
19

Universitas Muhammadiyah Jakarta Pemeriksaan penyaring biasanya dikerjakan pada semua individu dewasa dengan Indeks Massa Tubuh 25 kg/m2 disertai dengan faktor resiko tinggi. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan konsentrasi glukosa darah sewaktu atau konsentrasi glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar. Kriteria Diagnosis : 1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu >200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. 2. Kadar gula darah puasa >126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. 3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO >200mg/dl. TTGO dilakukan dengan standard WHO, menggunakan 75 gram glukosa yang dilarutkan dalam air.

Algoritma Diagnosis DM

20

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Cara pelaksanaan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) Menurut WHO, 1994 1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. 2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari, kira-kira jam 10 malam) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan. 3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa. 4. Lalu diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), Atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit. 5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai. 6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa. 7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Hasil pemeriksaan glukosa darah dua jam pasca pembebanan dibagi menjadi 3 yaitu : a. < 140 mg/dL b. 140 - <200 mg/dL c. 200 mg/dL Normal Toleransi Glukosa Terganggu Diabetes

21

Universitas Muhammadiyah Jakarta

2.8. Penatalaksanaan A. Non Farmakologi 1. Terapi Gizi Medis Adapun tujuan dari terapi gizi medis: 1. Kadar glukosa darah mendekati normal GDP 90-130mg/l TTGO <180 mg/dl HbA1c <7%

2. Tekanan darah <130/80 mmHg 3. Profil lipid kadar LDL <100mg/dl kadar HDL >40mg/dl TG <150 mg/dl Komposisi bahan makanan terdiri dari makronutrien yang meliputi karbohidrat, protein, dan lemak, serta mikronutrien yang meliputi vitamin dan mineral, harus diatur sedemikian rupa sehingga dapat memenuhi kebutuhan diabetisi secara tepat. Karbohidrat sebagai sumber energy yang diberikan kepada diabetisi tidak boleh lebih dari 45-65% dari total kebutuhan energy sehari, atau tidak boleh lebih dari 70% jika dikombinasi dengan pemberian asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA= monounsaturated fatty acids). Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-15% dari total kalori perhari. Sedangkan lemak yang diberikan maksimal 10% dari total kebutuhan kalori perhari. Karbohidrat, merupakan sumber energi yang diberikan tidak lebih dari 45-56%. Rekomendasi pemberian karbohidrat : 1. Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. 2. Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan. 3. Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi.

4. BB senormal mungkin

22

Universitas Muhammadiyah Jakarta 4. Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama dengan makanan keluarga yang lain. 5. Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi. 6. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian (Accepted-Daily Intake). 7. Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Protein, kebutuhan protein yang direkomendasikan 10-20% dari total kalori. Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori. Rekomendasi pemberian protein: 1. Dibutuhkan sebesar 1020% total asupan energi. 2. Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacangkacangan, tahu, dan tempe. 3. Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi Lemak, mempunyai kandungan energi sebesar 9 kilokalori/gram. Sangat penting dalam membawa vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A D E dan K). Rekomendasi pemberian lemak:
1. Batasi konsumsi makanan mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal

10% dari total kebutuhan kalori perhari

2. Jika kadar kolestrol LDL 100mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan

7% dari total kalori perhari

3. Konsumsi kalori maksimal 300 mg/hari, jika kadar LDL 100mg/dl, maka

maksimal kolestrol yang dapat dikonsumsi 200mg per hari

4. Batasi asupan asam lemak bentuk trans

5. Konsumsi ikan seminggu 2-3kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang 6. Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10% dari asupan kalori per hari
23

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Perhitungan jumlah kalori ditentukan oleh status gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani. Penentuan status gizi dapat dipakai indeks massa tubuh (IMT) atau rumus Brocca. a. Penentuan Status Gizi Berdasarkan IMT IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kg) dibagi dengan tinggi badan (dalam mete) kuadrat. b. Penentuan Status Gizi Berdasarkan Rumus Brocca Pertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan rumus: berat badan idaman (BBI kg)= (TB cm-100)-10%. Untuk kepentingan praktis di lapangan digunakan rumus Brocca, penentuan kebutuhan per hari: a. Kebutuhan Basal laki-laki wanita : BB idaman (kg) X 30 kalori : BB idaman (kg) X 25 kalori

b. Koreksi atau Penyesuaian: umur diatas 40 tahun aktivitas ringan aktivitas sedang aktivitas berat berat badan gemuk berat badan lebih berat badan kurus : -20% : -10% : +20% : +10-30% : +300 kalori : -5% : +10% : +20% : +30%

c. Stres metabolic d. Kehamilan trimester I dan II

e. Kehamilan trimester III dan menyusui : +500 kalori 2. Latihan jasmani

24

Universitas Muhammadiyah Jakarta Dianjurkan latihan jasmani secar teratur 3-4 x tiap minggu selama jam. Latihan dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, joging, lari, renang, bersepeda dan mendayung. Tujuan latihan fisik bagi penderita DM : 1). Insulin dapat lebih efektif 2). Menambah reseptor insulin 3). Menekankenaikan berat badan 4). Menurunkan kolesterol trigliseriid dalam darah 5). Meningkatkan aliran darah. (Em Yunir, Suharko Soebardi, 2009)
B.

Farmakologi ANTI-DIABETIK 1. Golongan Insulin Sensitizing 1.1. Biguanid Farmakokinetik dan farmakodinamik Saat ini yang banyak dipakai golongan biguanid adalah metformin. Terdapat dalam konsentrasi tinggi di hati dan usus, tidak dimetabolisme tetapi secara cepat di keluarkan melalui ginjal. Metformin aka mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi lewat urin dalam keadaan utuh dengan waktu paruh 25jam. Mekanisme Kerja Menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan menghambat absorpsi glukosa dalam usus sesudah asupan makanan. Penggunaan dalam Klinis dan Efek Hipoglikemik Metformin tidak memiliki efek stimulasi pada sel beta pankreas, sehingga tidak mengakibatkan hipoglikemik dan penambahan berat badan. Metformin menurunkan berat badan ringan sampai sedang akibat penekanan nafsu makan dan menurunkan akibat resistensi insulin. Sehingga dianggap antihiperglikemik bukan obat hipoglikemik.
25

hiperinsulinemia sebagai obat

Universitas Muhammadiyah Jakarta Pada pemakaian tunggal, metformin dapat menurunkan gula darah sampai 20% dan konsentrasi insulin plasma pada keadaan basal juga turun. Mengingat keunggulan metformin dalam mengurangi resistensi insulin, mencegah penambahan berat badan dan memperbaiki fungsi lipid maka metformin sebagai monoterapi pilihan utama pada awal pengobatan diabetes pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi insulin berat. Bila dengan monoterapi tidak berhasil maka dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat antidiabetik lain. Kombinasi dengan sulfonilurea merupakan kombinasi yang rasional karena memiliki kerja obat terapi tunggal. Efek Samping dan Kontraindikasi Efek samping gastroentintestinal sekitar 50% pada pemakaian awal metformin dan ini dapat dikurangi dengan memberikan obat awal dimulai dengan dosis rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan. Pada gangguan fungsi ginjal, pospolirasi oksidatif, sehingga metformin dengan dosis asiosis laktat. tinggi akan berakumulasi di mitokondria dan menghambat proses mengakibatkan Metformin juga dikontraindikasikan pada gangguan fungsi hati, infeksi berat, penggunaan alcohol berlebihan serta penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi. 1.2. Glitazon Farmakokinetik dan Farmakodinamik Diabsorbsi dengan cepat, dan mencapai konsentrasi tinggi dalam 12jam. Waktu paruh pada kisaran 3-4 jam rosiglitazone , 3-7 jam bagi piogltazon. Mekanisme Kerja Glitazon merupakan agonis peroxisome proliferator-aktifated reseptor gamma (PPARa) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPARa terdapat di jaringan kerja insulin seperti jaringan adiposa, otot
26

yang sinerggis, sehingga

kombinasi ini dapat menurnkan glukosa darah lebih banyak dari pada

Universitas Muhammadiyah Jakarta skelet dan hati. Glitazon tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel beta pankreas, bahkan menurunkan konsentrasi insulin lebih besar dari pada metformin. Efek dalam metabolisme glukosa dan lipid, dapat meningkatkan efisiensi dan respons sel beta pankreas dngan menurunkan glukotoksisitas dan lipotoksisitas. Glitazon dapat meningkatkan berat badan dan edema pada 3-5% pasien akibat beberapa mekanisme: 1. Penumpukan lemak subkutan di perifer dengan pengurangan lemak di viseral. 2. Meningkatnya volume plasma akibat aktifitas reseptor PPARa di ginjal. 3. Edema dapat disebabkan penurunan ekskresi natrium di ginjal, sehingga terjadi peningkatan natrium dan retensi cairan. Penggunaan Dalam Klinis dan Efek Hipoglikemik Secara klinis risglitazon dengan dosis 4 dan 8 mg/hari memperbaiki konsentrasi glukosa puasa sampai 55 mg/dl dan HbA1c sampai 1,5%. Pioglitazon juga mempunyai kemampuan dalam menurunkan glukosa darah bila digunakan sebagai monoterapi atau terapi kombinasai dengan dosis maksimal 45mg/dL dosis tunggal. Efek Samping dan Kontraindikasi Glitazon dapat menyebabkan penambahan berat badan dan edema. Keluhan ispa 16%, sakit kepala 7,1%. Pemakaian glitazon dihentikan jika didapat kenaikan enzim hati ALT dan AST lebih dari tiga kali batas atas normal. 2. Golongan Sekretagor Insulin Mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas. 2.1. Sulfonilurea Farmakokinetik dan Farmakodinamik

27

Universitas Muhammadiyah Jakarta Glibenklamid memiliki masa paruh 4 jam pada pemakiaan akut, tetapi pada pemakaian jangka lama, lebih dari 12 minggu, masa paruh memnajang sampai 12 jam. Karena itu dianjurkan pemakaian glibenklamid sehari sekali. Mekanisme Kerja Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan, sehingga hanya bermanfaat pada pasien yang masih mampu mensekresi insulin. Penggunaan Dalam Klinik Dosis permulaan sulfonilurea tergantung pada beratnya hiperglikemia. Bila konsentrasi glukosa puasa <200 mg/dl, Su sebaiknya dimulai dengan pemberian dosis kecil dan titrasi secara bertahap setelah 1-2minggu, sehingga tercapai glukosa darah puasa 90-130% Kombinasi dengan insulin ternyata lebih baik daripada insulin sendiri, dosis insulin yang diperlukan juga lebih rendah. Efek Samping dan Kontra indikasi Hipoglikemik adalah efek samping bila tidak ada asupan pada pasien., selain itu terjadi kenaikan berat badan, gangguan saluran cerna, fotosensifitas, gangghuan enzim hati dan flushing 2.2. Glinid Sekretagok insulin yang baru, kerjanya melalui reseptor sulfonilurea, struktur juga mirip dengan sulfonilurea, perbedaannya dengan SU adalah masa kerjanya lebih pendek sehingga digunakan sebagai obat prandial. Repaglinid dan Nateglinid, di metabolisme di hati dan diberi 2-3kali sehari. Rapeglinid dapat menurunkan glukosa darah puasa walaupun memiliki masa paruh yang singkat. Nateglinid memiliki masa tinggal lebih singkat dan tidak menurunkan glukosa darah puasa. Sehingga keduanya khusus menurunkan glukosa postprandial dengan efek hipoglemik yang minimal. 3. Penghambat Alfa Glukosidase
28

Universitas Muhammadiyah Jakarta Bekerja menghambat kerja enzim alfa glukosidase dalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia posprandial. Tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin. Acarbose merupakan penghambat kuat enzim alpha glukosidase yang terdapat dapa dinding enterosit di proksimal usus halus. Efek samping akibat maldigesti karbohidrat, berupa meteorismus, flatulence, dan diare. Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja lokal pada saluran cerna. Acarbose dapat digunakan sebagai monoterapi atau sebagai kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone, dan sulfonylurea. Dengan monoterapi acarbose dapat menurunkan rata-rata glukosa postprandial sebesar 40-60 mg/dl, glukosa puasa 10-20 mg/dl, dan HbA1c 0,5-1%. 4. Golongan Incretin 4.1. Penghambat Dipeptidyl peptidase 4 (Penghambat DPP IV) GLP-1 endogen memiliki waktu paruh yang sangat pendek (<1 menit) akibat proses inaktivasi oleh enzim DPP IV. Penghambat enzim DPP IV diharapkan dapat memperpanjang masa kerja GLP-1 sehingga membantu menurunkan hiperglikemia. Terdapat dua macam penghambat DPP IV yang ada saat ini yaitu sitagliptin dan vildagliptin. DPP IV tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan berat badan. Efek samping yang dikemukakan adalah nasofaringitis, peningkatan resiko infeksi saluran kemih dan sakit kepala. 4.2. GLP-1 mimetik dan Analog Mengingat waktu paruh GLP-1 yang pendek, penggunaan GLP-1 alamiah tidak banyak membantu, namun begitu terdapat GLP-1 mimetik dan analog yang memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP IV. Obat golongan ini masih belum beredar di Indonesia.

Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat Hipoglikemia Oral, adalah :

29

Universitas Muhammadiyah Jakarta 1. Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikkan secara bertahap. 2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, cara kerja , efek samping (kloproramid jangan diberikan 3 kali 1 tablet, karena lama kerjanya 24jam). 3. Bila diberikan dengan obat lain, pikirkan interaksi obat. 4. Pada obat hipoglikemik oral, usahakan mewnggunakan obat oral golongan lain, baru mnggunakan insulin. (Sidartawan Soegondo, 2009) INSULIN Insulin Diperlukan Pada Keadaan : Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA,stroke) Kehamilan dengan DM atau diabetes melitus gestasionalyang tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

1. Insulin yang bekerja cepat (rapid acting) Insulin yang bekerja cepat memungkinkan penggantian insulin pada waktu makan secara lebih fisiologis karena awitan kerjanya yang cepat dan puncak kerjanya yang segera tercapai lebih menyerupai sekresi insulin endogen normal ketimbang insulin regular, dan memiliki keuntungan lain karena insulin dapat diberikan segera sebelum makan tanpa mengganggu control glukosa. Lama kerja insulin tersebut jarang melebihi 3-5 jam (kecuali insulin inhalasi, yang dapat berlangsung 6-7 jam), yang mengurangi resiko terjadinya hipoglikemia setelah makan.
30

Universitas Muhammadiyah Jakarta

a. Insulin Lispro Analog insulin monomer pertama yang dipasarkan, diproduksi melalui teknologi rekombinan dengan membalikkan posisi dua asam amino di dekat terminal karboksil rantai B: Prolin pada posisi B28 dipindahkan ke B29, dan lisin pada posisi B29 dipindahkan ke B28. Pembalikkan kedua asam amino tersebut tidak mengubah sedikit pun pengikatan insulin lispro pada reseptor, waktu paruhnya dalam sirkulasi, atau sifat imunogenitasnya, yang serupa dengan insulin regular manusia. Akan tetapi, keuntungan analog insulin ini adalah kecenderungannya yang rendah dalam melakukan penggabungan diri secara anti-paralel melalui pembentukan dimer dan untuk memperlama masa kadaluarsa insulin dalam vial, insulin lispro distabilkan menjadi heksamer oleh suatu bahan pengawat kresol. Bila disuntikkan secara subkutan, insulin tersebut cepat diserap dengan masa awitan kerja 5-15 menit dan cepat diserap dengan aktivitasnya mencapai puncak dalam waktu 1 jam. b. Insulin Aspart Dibuat melalui subtitusi prolin B28 dengan asam aspartat yang bermuatan negative. Modivikasi tersebut mengurangi interaksi normal atau monomer ProB28 dan GlynB23 sehingga menghambat swa-agregasi insulin. c. Insulin Glulisin Diformulasikan melalui subtitusi asparagin oleh lysine pada B3 dan subtitusi oleh lisin asam glutamate pada B29. Serupa karakteristik insulin injeksi lain yang kerja cepat. Setelah insulin glulisin dalam dosis besar berinteraksi dengan reseptor insulin, dapat terjadi aktivasi jalur IRS-2 di sebelah hilir yang relative berbeda dengan insulin manusia. d. Insulin Manusia Inhalan Merupakan suatu bentuk bubuk insulin manusia rDNA yang diberikan melalui suatu alat inhalasi dan dipasarkan untuk mengoreksi kadar gula darah dan penggunaan sebelum makan pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1 dan 2. Penggunaan insulin inhalasi tersebut tidak diizinkan pada
31

Universitas Muhammadiyah Jakarta anak-anak, remaja, atau orang dewasa dengan asma, bronchitis, emfisema, perokok, atau mereka yang baru berhenti merokok selama 6 bulan. 2. Insulin yang bekerja-singkat (short-acting) Insulin regular adalah suatu insulin seng kristalin larut dan bekerja singkat serta dibuat melalui teknik DNA rekombinasi untuk memproduksi suatu molekul yang identik dengan insulin manusia.Efeknya tampak dalam waktu 30 menit dan mencapai puncak antara 2 dan 3 jam setelah disuntikkan melalui subkutan dan biasanya berlangsung selama 5-8 jam. Pada konsentrasi yang tinggi, misalnya di dalam vial, molekul insulin regular mengalami swaagregasi dengan cara antiparalel membentuk dimer yang stabil disekitar ion seng dan menciptakan heksamer insulin. Sifat heksamer insulin regular menyebabkan penundaan onset dan memperlama waktu untuk mencapai puncak kerja. Setelah disuntikkan melalui subkutan, heksamer insulin terlalu besar dan bermassa untuk diangkut melalui endotel vaskuler ke dalam aliran darah. Ketika depot insulin mengalami dilusi oleh cairan intersisial dan konsentrasi insulin mulai menurun, heksamer terpecah menjadi dimer dan akhirnya monomer. Insulin regular harus disuntikkan 30-45 menit atau lebih lama sebelum makan untuk meminimalkan ketidaksesuaian tersebut. Lama kerja serta waktu onset dan intensitas puncak kerja insulin ini bertambah seiring dengan peningkatan dosis. 3. Insulin dengan masa kerja sedang dan lama a. Insulin NPH (neutral protamine hagedorn, atau isofan) Insulin dengan masa kerja sedang serta absorbs dan mula kerja lambat yang dibuat dengan menggabungkan insulin dengan protamin dalam jumlah yang sesuai sehingga kedua zat tersebut tidak ada yang tidak membentuk kompleks (isofan). Setelah disuntikkan subkutan, enzim proteolitik jaringan memecahkan protamine untuk meningkatkan absorbs insulin. Insulin NPH memiliki onset kira-kira 2-5 jam dan lama kerja 4-12 jam; insulin ini biasanya dicampur dengan insulin regular, lispro, aspart, atau glisin dan diberikan 2-4 kali sehari untuk menggantikan insulin pada pasien diabetes tipe 1.

32

Universitas Muhammadiyah Jakarta b. Insulin glargin Analog insulin larut dengan masa kerja yang sangat lama dan tidak berpuncak. Prosuk ini dirancang sebagai penggan ti insulin basal secara, dapat diandalkan dan nyaman. Perlekatan dua molekul arginin pada terminal karboksil rantai B dan subtitusi glisin oleh aspargin pada posisi A21 menciptakan suatu analog yang larut dalam larutan asam namun terpresipitasi pada pH tubuh yang lebih netral setelah disuntikan subkutan. Onset kerja perlahan (1-1,5 jam) dan mencapai efek maksimum setelah (46 jam) dan dipertahankan selama 11-24 jam atau lebih lama. Glargin biasanya diberikan sekali sehari meskipun beberapa individu sensitive terhadap insulin lebih baik menerima sediaan dengan dosis terpisah (dua kali sehari). c. Insulin detemir Analog insulin dengan masa kerja lama yang paling mutakhir dikembangkan. Treonin terminal dibuang dari pasien B30 dan asam miristat dilekatkan pada lisin terminal B29. Insulin detemir memiliki onset kerja yang bergantung 1-2 jam dan lama kerja melebihi dosis, sekitar 24 jam. Insulin ini diberikan dua kali sehari agar tercapai kadar insulin pada keadaan basal secara berkesinambungan. 4. Insulin Campuran Karena insulin NPU dengan masa kerja sedang membutuhkan beberapa jam untuk mencapai kadar terapeutik yang adekuat, pada diabetes tipe 1 memerlukan tambahan insulin yang bekerja singkat dan cepat sebelum makan. Insulin lispro, aspart, dan glulisin dapat dicampur secara akut dengan insulin NPH tanpa mmpengaruhi absorbsinya yang cepat. Akan tetapi sediaan premixed sangat tidak stabil. Untuk mengatasi hal tersebut, insulin intermedia yang tersusun dari kompleks isofan protamin dengan insulin lispro dan insulin aspart telah dikembangkan. Insulin intermedia tersebut disebut sebagai NPL (neural protamine lispro) dan NPA (neural protamine aspart) dan memiliki lama kerja yang sama dengan insulin NPH.

33

Universitas Muhammadiyah Jakarta

2.9.

Komplikasi a. Komplikasi Metabolik Akut Hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik (HHNK) adalah komplikasi metabolic akut yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolute, namun relative, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa lebih dari 600mg/dL. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, dieresis osmotik, dan dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Pengobatan HHNK adalah rehidrasi, penggantian elektrolit, dan insulin regular. Komplikasi metabolik lain yang sering adalah hipoglikemia terutama komplikasi terapi insulin. Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin, juga akibat kekurangan glukosa dalam otak. Harus ditekankan bahwa serangan hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering terjadi atau terjadi dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen atau bahkan kematian. Penatalaksanaan hipoglikemia adalah perlu segera diberikan karbohidrat, baik oral maupun intravena. Kadang-kadang diberikan glukoagon untuk meningkatkan kadar glukosa darah.

34

Universitas Muhammadiyah Jakarta b. Komplikasi Kronik Jangka Panjang Komplikasi vascular jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluhpembuluh kecil (mikroangiopati) dan pembuluh-pembuluh sedang dan besar (makroangiopati). Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriol retina (retinopati diabetic), glomerolus ginjal (nefropati diabetic), dan saraf-saraf perifer (neuropasti diabetic), otot-otot serta kulit. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma dari arteriolar retina. Akibatnya perdarahan, neovaskularisasi, dan jaringan parut retina dapat mengakibatkan kebutaan. Manifestasi dini nefropati berupa proteinuria dan hipertensi. Jika hilangnya fungsi neuron terus berlanjut, pasien akan menderita insufisiensi ginjal dan uremia. Pada tahap ini, pasien akan memerlukan dialysis atau transplantasi ginjal. Neuropati dan katarak disebabkan oleh gangguan jalur poliol akibat kekurangan insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan pembentukan katarak dan kebutaan. Pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan mengganggu kegiatan metabolic sel-sel Schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap dini perjalanan neuropati. Selanjutnya timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik, dan gangguan motorik yang disertai hilangnya reflex-refleks tendon dalam, kelemahan otot, dan atrofi. Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologi berupa aterosklerosis. Gangguan-gangguan ini berupa : 1) Penimbunan sorbitol dalam intima vascular 2) Hiperlipoproteinemia 3) Kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya makroangiopati diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan vascular. Jika mengenai arteri-arteri perifer, maka dapat mengakibatkan insufisiensi vascular perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan gangrene pada ekstremitas serta insufisiensi serebral dan stroke. Jika yang terkena adalah arteri koronaria dan aorta, maka akan mengakibatkan angina dan infark miokardium. (Sylvia A. Price, 2006)
35