KELOMPOK

PANDUAN

Panduan Skrining Pasien Panduan TRIAGE Panduan Identifikasi Pasien Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Panduan Praktik Kedokteran Panduan Penundaan Pelayanan Pasien Panduan Informasi Pelayanan Pasien Panduan Pelayanan Unit Intensif Panduan Pemulangan Pasien Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Panduan Pelayanan Ambulance Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

HAK PASIEN & KELUARGA

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan Panduan menanggapi keluhan Panduan pelayanan kerohanian pasien

ASESMEN PASIEN

Panduan Asesmen Pasien : a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Nutrisi d. Asesmen Nyeri

Panduan Pasien Risiko Jatuh Panduan Manajemen Nyeri Pedoman Pelayanan Laboratorium

PELAYANAN PASIEN

Pedoman Pelayanan Radiologi Pedoman Pelayanan Transfusi Darah Pedoman Pelayanan Gizi RS Panduan pelayanan pasien tahap terminal Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

Panduan Pelayanan anestesi Panduan Pelayanan Bedah Panduan Pembuatan Laporan Operasi

MANAJEMEN & PENGGUNAAN OBAT

Pedoman Pelayanan Farmasi

Pedoman Pelayanan PKRS

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

Bahan Materi Edukasi Formulir Pemberian Edukasi Panduan Komunikasi Yang Efektif Panduan Rekam Medis

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Panduan Keselamatan Pasien Pedoman pelayanan PPI

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Panduan Sterilisasi Panduan Manajemen Linen & Laundry Panduan Kamar Isolasi Panduan APD Panduan Standar Fasilitas

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

Pedoman manajemen SDM : a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional b. Panduan Penerimaan Staf c. Panduan Persyaratan Jabatan d. Panduan Uraian Jabatan e. Panduan Ketenagaan Pedoman pelayanan K3 Panduan K3 Konstruksi

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Panduan Pembelian Alat Medis Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

Panduan Komunikasi Yang Efektif Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Panduan Identifikasi Pasien

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Panduan Komunikasi Yang Efektif Panduan obat high alert, NORUM Surgical Safety Checklist Panduan Hand Hygiene Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode kanguru Panduan rawat gabung ibu dan bayi Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

MDGs

Standar Akreditasi Rumah Sakit 2013 Pokja Pasien Safety

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Elemen Penilaian SKP.I. 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Elemen Penilaian SKP.II. 1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah 2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah. 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan 4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Elemen Penilaian SKP.III. 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat. 2. Implementasi kebijakan dan prosedur. 3. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan. 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Elemen Penilaian SKP.IV. 1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. 2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. 3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. 4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). 2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Elemen Penilaian SKP.VI. 1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll. 2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh 3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan 4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit Standar Akreditasi Rumah Sakit 2013 Pokja Pasien Safety terlengkap dan update bagi rumah sakit yang ingin terakrediasi.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : MEI - AGUSTUS 2010 INSIDEN : Tertundanya penanganan perdarahan post AV-Shunt KRONOLOGIS : Seorang pasien laki-laki berusia antara 30 - 65 tahun MRS tgl 6 April 2010 jam 10.00 untuk operasi AV-Shunt. Setelah operasi sekitar jam 15.15 WIB petugas TU Day Surgery dilapori pasien bahwa tangan yang habis dioperasi mengalami perdarahan. Kemudian petugas TU segera menghubungi dokter operator. Oleh dokter operator disarankan agar menghubungi asisten operator (residen). Segera petugas TU menghubungi residen. Sementara itu keluarga pasien marah-marah karena mencari perawat tidak ada, akhirnya keluarga lari ke IGD dan minta bantuan perawat IGD. Pada jam 15.20 WIB perdarahan dikendalikan dengan mengatur posisi tangan dan penekanan oleh perawat IBS. Jam 15.30 residen vaskuler datang dan melanjutkan mengatasi perdarahan. Jam 16.15 WIB pasien diantar oleh PUK, Kepala Ruang IBS dan residen untuk dirawat di Geriatri PENYEBAB : 1. Perawat jaga tidak ada pada saat pasien masih ada di ruang recovery REKOMENDASI : 1. Pemberian instruksi yang jelas sesuai SOP/operan petugas yang jelas 2. Evaluasi dan sosialisasi SOP 3. Diatur jadwal petugas long-time

INSIDEN : Salah diagnosa penyakit KRONOLOGIS : Seorang pasien laki-laki umur antara 30 - 65 tahun MRS tgl 14 Januari 2010 jam 00.14 dengan keluhan utama tidak bisa makan dan minum, leher kaku dan sudah berlangsung 2 hari. Sudah diperiksa oleh dokter triase dan dikonsulkan ke dokter bagian THT, kemudian diperiksa dr K (residen THT), dilakukan pemeriksaan fisik dan tes minum dengan hasil (-) tidak bisa minum. Setelah dilakukan pemeriksaan, dr K menyatakan kepada pasien bahwa pasien tidak ada kegawatan, boleh pulang dan tidak perlu rawat inap. Pasien dianjurkan ke poli THT pada pagi harinya dan catatan medik dianjurkan supaya dibatalkan. Pagi harinya pada jam 10.26 WIB pasien datang ke IGD dengan rujukan dari poli THT dengan diagnose tetanus dan dirawat di ruang C3. PENYEBAB : 1. Dokter triage tidak menulis atau mencatat di lembar catatan medis 2. Residen THT salah mendiagnosa penyakit REKOMENDASI : 1. Sosialisasi SOP tentang cara pengisian catatan medic 2. Pembinaan kepada petugas yang terkait INSIDEN : Catatan medik pasien tidak bisa diambil KRONOLOGIS : Seorang laki-laki usia antara 15 - 30 tahun datang ke IGD tgl 16 Januari 2010 jam 12.42 WIB dengan keluhan sesak, kaki oedem dan membawa hasil PA. Petugas IGD mendapatkan informasi dari keluarga pasien bahwa pada pagi hari pasien berobat ke Poli Bedah dan memberikan hasil laborat, oleh dokter bedah dianjurkan untuk rontgen pada hari selasa tetapi karena pasien merasa sesak dan tidak tahan kesakitan maka keluarga membawa pasien ke IGD. Residen bedah yang jaga IGD menghendaki catatan medik pasien menanyakan hasil laborat. Pada jam 14.00 WIB petugas minta tolong bagian admission untuk mengambilkan catatan medik di poli, tetapi pada saat itu catatan medik poli tidak bisa diambil karena menurut petugas kemungkinan catatan medik masih berada di poli bedah dan poli bedah sudah tutup. PENYEBAB : 1. Petugas poliklinik kurang patuh dalam pengembalian catatan medic 2. Kemampuan petugas dalam mencari catatan medik kurang teliti REKOMENDASI : 1. Sosialiasi SOP mengenai pengembalian CM 2. Setiap pasien yang telah selesai berobat di poliklinik hari itu juga catatan medic harus dikembalikan ke bagian CM

3. Petugas lebih teliti dalam mencari CM 4. Pembahasan ulang mengenai alur pasien/pengelolaan pasien di poliklinik INSIDEN : Pemeriksaan MSCT dobel KRONOLOGIS : Seorang laki-laki usia antara 30 - 65 tahun datang ke IGD pada tgl 17 Februari 2010 jam 05.15 WIB. Jam 07.00 WIB perawat jaga pagi operan dengan petugas jaga malam. Pasien belum dapat tempat. Residen malam operan dengan residen yang jaga pagi, catatan medic sudah lengkap dan belum ada tempat. Pada catatan medic perawat tidak menulis sudah dilakukan pemeriksaan MSCT dan order tidak memakai computer. Jam 07.35 WIB perawat jaga pagi minta surat pengantar MSCT kepada residen yang jaga pagi, jam 08.00 pasien diantar ke radiologi dan dilakukan MSCT kedua. Jam 09.00 WIB residen neurologi yang jaga di radiologi datang ke IGD mengatakan bahwa pemeriksaan MSCT pada pasien tersebut dobel karena petugas jaga malam sudah mengantar untuk pemeriksaan MSCT PENYEBAB : 1. Kepatuhan petugas kurang dalam pelaksanaan operan jaga 2. Format serah terima/operan jaga dokter di IGD belum ada REKOMENDASI : 1. Sosialisasi SOP serah terima/operan jaga 2. Membuat format serah terima/operan jaga 3. Pemeriksaan MSCT diusulkan dapat masuk ke sistim billing INSIDEN : Bayi mengalami aspirasi susu (PASI) KRONOLOGIS : Seorang bayi perempuan yang dilahirkan pada tgl 29 Maret 2010 pada tgl 31 Maret 2010 jam 14.45 diberi PASI oleh ibunya dengan menggunakan sendok. Bayi meminum dengan aktif, lalu bidan X mengatakan agar ibu langsung meminumkan dengan gelas saja. Sendok diminta oleh bidan lalu bayi diberikan PASI melalui gelas. Beberapa waktu kemudian ibu bayi menanyakan prosedur pulang kepada bidan S. Sewaktu berbicara dengan ibu bayi, bidan S melihat bayi yang digendong ibunya tampak putih pucat dan sianosis. Bayi segera diminta oleh bidan S, dibawa ke VK untuk dilakukan isap lender dan resusitasi. PENYEBAB : 1. Pemberian PASI dengan sendok/gelas 2. SOP tentang pemberian PASI belum dipahami petugas 3. Pasien perinatologi tidak di satu ruang REKOMENDASI :

1. Evaluasi tehnik pemberian PASI 2. Sosialisasi SOP PASI oleh Kepala Ruang 3. Usulan pengelompokan pasien perinatologi jadi satu ruangan 4. Usulan dilakukan lokakarya/pelatihan manajemen laktasi INSIDEN : Pasien decomp cordis meninggal karena penanganan tidak adekuat KRONOLOGIS : Seorang pasien wanita usia 14 tahun masuk IGD pada tgl 3 Juni 2009 jam 14.30 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas terus menerus dirasakan dan bertambah berat bila aktifitas. Pasien merupakan pasien lama dr S, SpPD. Advis dr S, SpPD berikan infuse D5% 100 tts/m dan obat yang dari rumah (dr S, SpPD) diteruskan. Pasien tidak mau memakai O2. Tgl 5 Juni 2009 jam 11.45 WIB pasien diberi Sp 02 100% dan lasix 0,5 cc IM Tgl 6 Juni 2009 jam 09.15 WIB pasien gelisah, N=96x/m, RR=34x/m. Alih rawat kedr P, SpJP dan memberikan advis untuk rontgen thorax serta diberikan captopril 2x6,25 mg, lasix 1 amp IV, aspar k 2x1, digoxin 2x1/2, lysagor 2x1/2 Tgl 6 Juni 2009 jam 09.25 WIB pasien mengalami kejang selama 4 detik. Tensi tidak teraba'RJP Tgl 6 Juni 2009 Jam 10.00 WIB pasien meninggal PENYEBAB : 1. Kondisi penyakit pasien (decomp cordis grade IV) 2. Pasien tidak mendapatkan terapi dan pemeriksaan yang adekuat dari dr S, SpPD 3. Pasien tidak ditangani oleh dokter SpJP sejak awal masuk karena pasien membawa surat rujukan dari dr S, SpPD REKOMENDASI : 1. Pembinaan terhadap dokter yang tidak mengikuti SOP/SPM yang berlaku di RS setempat 2. Menegaskan kembali wewenang dokter jaga IGD untuk menentukan spesialisasi/dokter yang merawat pasien, sehingga pasien ditangani oleh dokter yang sungguh-sungguh memiliki kompetensi terhadap kasus yang ditangani INSIDEN : Efek samping transfusi darah KRONOLOGIS : Seorang pasien wanita usia 46 tahun MRS ruang rawat inap tgl 23 Desember 2009 jam 13.00 dengan diagnose abses spoar sinistra. Tgl 24 Desember 2009 jam 14.00 direncanakan transfusi PRC 2 kolf/hari. Jam 16.00

WIB petugas jaga bangsal telpon bagian bank darah, barang belum ada. Jam 18.30 petugas bank darah menghubungi bangsal, darah sudah siap dan bisa diambil. Jam 19.00 WIB petugas memasang blood set ke pasien. Jam 19.15 WIB dilakukan transfuse darah dengan no reg. 09013067 a.n Ny W gol darah AB. Jam 19.30 pasien mengeluh dada berdebar, keringat dingin. Transfusi dihentikan dan periksa vital sign. TD 150/90mmHg, suhu 36,4 C, nadi 96x/mnt, RR 24, GCS 4-5-6. Jam 19.35 perawat jaga X lapor ke dr A, diberikan terapi injeksi deksametason 2 amp. PENYEBAB : 1. Transfusi darah REKOMENDASI : 1. Penyegaran transfusi darah INSIDEN : Pasien decomp cordis turun dari tempat tidur dan meninggal KRONOLOGIS : Seorang wanita usia.dengan diagnose decomp cordis MRS tgl 5 Sepetember 2009 jam 12.00 di ruang ICCU Jantung. Tgl 7 September 2009 jam 03.50 WIB pasien tidur, tiba-tiba bangun dan melompat turun dari tempat tidur. Pengaman tempat tidur terpasang, monitor EKG dan tensi terpasang. Perawat jaga A berusaha menahan tetapi pasien berontak dan berteriak-teriak, infuse yang terpasang dicabut sendiri oleh pasien, pasien memaksa jalan ke kamar mandi karena mengeluh sakit perut, terpaksa perawat melepas monitor EKG dan monitor tensi. Jam 04.00 WIB perawat B membimbing pasien ke kamar mandi namun pasien tidak jadi BAB. Perawat meminta pasien kembali ke tempat tidur. Setelah pasien direbahkan dan monitor terpasang pasien bangun lagi dan berontak minta ke kamar mandi lagi. Perawat tidak mengijinkan pasien turun. Jam 04.10 WIB perawat hendak memasang infuse RL namun belum sempat terpasang pasien apneu. Dilakukan permintaan bantuan tenaga perawat lain, datang dua orang tenaga perawat dan dilakukan RJP dan resusitasi. Lapor ke dokter jaga jantung dan dokter jaga ruangan. Jam 04.30 WIB pasien meninggal PENYEBAB : 1. Pasien tidak kooperatif 2. Perawatan pasien total care tidak dijalankan REKOMENDASI : 1. Buat prosedur perawatan untuk pasien yang tidak kooperatif 2. Sosialisasi perawatan pasien total care INSIDEN : Salah obat dan pasien KRONOLOGIS : Pasien a.n Tn I Made Luwi pada tgl 28 Agustus 2009 WIB jam 09.10 WIB menyerahkan resep di counter penomeran Apotek Askes Rawat Jalan dengan resep yang terdiri dari Lantus No 1, Glurenom No XC, Glucobay No LX, Neurodex No XXX.

Pada jam 10.15 WIB pasien a.n Tn I Made Ranteb menyerahkan resep di tempat yang sama dengan 2 lembar resep yang terdiri dari (1) Aspilet No XXX , Asam folat No XXX, Sohobion No XXX. (2) racikan kaps berisi parasetamol 400 mg, diazepam 2 mg, as mefenamat 250 mg, coffein 10 mg dibuat 30 buah. Jam 11.20 WIB petugas apotek a.n Titin memanggil nama dan alamat pasien a.n Tn I Made Luwi di counter penyerahan obat. Ternyata yang mendatangi counter adalah Tn I Made Ranteb. Obat diterima dan dibawa pulang tanpa mengecek ulang, demikian juga petugas apotek di cek kembali kebenaran pemberian. Jam 12.30 WIB petugas apotek a.n Tutut memanggil nama dan alamat pasien a.n Tn I Made Ranteb. Pasien tidak ada yang datang, maka obat disimpan di rak transit obat yang siap diambil. Hari Senin tgl 31 Agustus 2009 jam 09.45 WIB pasien a.n Tn I Made Lewi mengambil obatnya dengan menyerahkan fotokopi kartu askes. Petugas apotek mencari obatnya di rak transit tetapi tidak ditemukan, yang ada adalah obat milik Tn I Made Ranteb. Sebagai gantinya, pasien a.n Tn I Made Lewi diberi obat sesuai resep. Tgl 7 September 2009 Tn. I Made Ranteb ke Poli Saraf melaporkan obat yang diterima bukan miliknya. Semua obat dalam kondisi utuh kecuali vitamin (neurodex) yang diambil. Pasien dirujuk ke Apotek Askes untuk mengambil obat yang disimpan di Apotek. PENYEBAB : 1. Petugas Apotek tidak cek kembali penyerahan obat kepada pasien 2. Nama pasien mirip REKOMENDASI : 1. Buat SOP penyerahan obat kepada pasien di apotek INSIDEN : Terlambat membaca hasil CT-Scan KRONOLOGIS : Pasien a.n Tn P umur 40 tahun dengan diagnose Cva infark emboli + obs kejang disertai riwayat menderita diabetes mellitus MRS tanggal 19 November 2009 jam 21.26 WIB di ICU UGD. Pasien diperiksa oleh dr Dian SpS (dokter konsul jaga) dan dianjurkan CT scan dan diberi terapi obat untuk stroke. Jam 22.15 dilakukan CT scan oleh petugas a.n Nugroho Subekti dan selesai pada jam 22.35. Kemudian dilakukan pencetakan hasil tetapi hasil print out tidak keluar. Dilakukan pengulangan print tetapi tidak keluar juga. Petugas menganggap filmnya habis dan menginformasikan ked r Jaga UGD a.n Yossi untuk melihat hasil di TV monitor pesawat CT scan. Petugas CT scan menawarkan untuk konsul ked r Jaga rontgen namun dokter jaga tidak bersedia mengkonsulkan dengan alasan sudah melihat hasilnya. Tanggal 20 November 2009 jam 07.30 petugas jaga rontgen yang sama melaporkan kejadian di ruang CT scan ke petugas harian a.n Satyawati untuk dicetak dan dibacakan. Jam 08.00 pesawat dinyalakan (warming up), secara otomatis di printer

pesawat keluar 2 lembar film yang ada gambar pasien. Film diletakkan di ruang CT scan. Data tidak masuk dan terkirim/terdeteksi ke work station untuk dibaca oleh radiologis (dr D). Surat permintaan foto tidak ada di ruang karena malam sebelumnya dipinjam oleh keluarga untuk pembayaran di aksir UGD dan petugas lupa meminta kembali. Tanggal 21 November 2009 jam 10.00 WIB petugas perawat RR UGD menanyakan hasil foto karena akan dibaca oleh radiologis (dr D). Jam 12.00 hasil pembacaan ditemukan sub akut CVA infark dan hydrocephalus, dikonsulkan ke dr AG SpBS Tanggal 21 November 2009 jam 18.00 WIB pasien mengalami penurunan kesadaran, demam dan gagal nafas, ditemukan status pasien emrgensi grade IV. Jam 19.00 dilakukan operasi di ICU UGD oleh dr AG SpBS. Ditemukan hidrocepahlus akut. Jam 20.30 pasien dibawa ke ICU anesthesia karena pernapasan tidak adekuat dan kemudian dilakukan pemasanagan ventilator. Tanggal 22 November jam 07.00 TD pasien menurun sampai 60/40. Obat yang dapat menurunkan TD dihentikan. Kondisi menurun terus. TD tidak terukur, bradikardi. Dilakukan resusiatasi. Jam 20.45 pasien dinayatakan meninggal. PENYEBAB : 1. Prosedur pengoperasian CT scan tidak berjalan dengan baik 2. Prosedur konsul ke dr jaga psesialis di UGD tidak berjalan dengan baik 3. Prosedur pembacaan hasil foto film tidak berjalan dengan baik REKOMENDASI : 1. Evaluasi prosedur pengoperasian 2. Pelatihan eksternal/internal perngoperasian CT scan 3. Evaluasi SOP tentang tugas dan tanggungjawab dokter spesialis jaga radiologi 4. Sosialisasi protap secara berkesinambungan INSIDEN : Penusukan jarum pada tutup botol cairan infuse KRONOLOGIS : Pasien a.n Tn E umur 34 tahun MRS di Pav A-1 kamar 6 pada tgl 29 Oktober 2009 jam 17.00 WIB dengan diagnose chronic kidney disese. Tgl 04 November 2009 jam 13.35 WIB saat ada ronde tim KKPRS ditemukan tutup botol cairan infuse (EAS) ditusuk dengan jarum spuite (tanpa filter) yang bertujuan melancarkan tetesan infuse. Kemudian jarum tersebut dilepaskan oleh perawat yang sedang jaga. PENYEBAB : 1. Cairan infuse tidak menetes REKOMENDASI : 1. Protap pemasangan infuse dilaksanakan secara konsisten 2. Evaluasi spesifikasi infus set yang digunakan INSIDEN :

Flebitis KRONOLOGIS : PENYEBAB :

1.

REKOMENDASI :
1.

INSIDEN : Pasien a.n Ny K umur.tahun MRS di ICU UGD tanggal 21 Oktober 2009 jam 11.30 WIB. Jam 11.40 pasien dipasang infuse untuk terapi cairan kemudian pasien dipindahkan ke ruang A-II tgl 26 Oktober 2009 jam 14.00. Terdapat luka di tangan kanan bekas infuse, kulit melepuh dan sekitarnya memerah. Melihat ini, perawat segera memberikan tindakan perbaikan. KRONOLOGIS : PENYEBAB : 1. Pemasangan infuse REKOMENDASI : 1. Prosedur pemasangan infuse dan tindakan pencegahnnya dilaksanakan secara konsisten INSIDEN : Pasien jatuh KRONOLOGIS : Pasien a.n Tn R umur 46 tahun dirawat di PAV III kamar 7 dengan diagnose HIV MRS tgl 24 April 2009 jam 22.15 WIB. Pasien ditunggu oleh dua orang kakaknya. Pada tgl 08 Mei 2009 penunggu pertama sedang membuat minuman the, sedangkan penunggu ke dua mengambil bantal. Saat ditinggal, pasien duduk di tempat tidur tanda pengaman. Selang beberapa saat, jam 08.00 WIB pasien jatuh dilantai dengan posisi kepala di bawah. Perawat yang bertugas a.n RH segera menuju kamar pasien. Dilakukan pengangkatan pasien ke tempat tidur, observasi TTV dan rawat luka. PENYEBAB : 1. Kondisi pasien lemah 2. Penunggu lengah REKOMENDASI : 1. Sosialisasi penanganan pasien minimal, parsial dan total care INSIDEN : Pasien meninggal pasca op Fr colom femur karena perdarahan lambung KRONOLOGIS : Pasien wanita usia 75 tahun MRS tgl 07 Desember 2009 melalui poliklinik dengan keluhan kaki kanan sakit saat digerakkan. Rencana operasi tgl 9 Desember 2009, setelah dipersiapkan operasi diundur tgl 10 Desember 2009, hasil lab sebelum op Hb 10,7, lekosi 7,1 Trombosit 258000 Tgl 21 Desember 2009 jam 13.20 pasien meninggal karena perdarahan lambung PENYEBAB : 1. Persiapan op tidak konsul penyakit dalam

2. NGT terlepas REKOMENDASI : 1. Revisi Protap konsul pra bedah khususnya geriatric 2. Revisis Protap pemasangan NGT dengan melibatkan keluarga tentang informasi pemasangan dan fungsi NGT 3. Kebijakan system konsul yang melibatkan dr Sp(K), dr Sp, dr Residen, dr Jaga 4. Perlu kesepakatan bersama mengenai sangsi jika system tidak berjalan 5. Peningkatan komunikasi efektif yang customer oriented 6. Peningkatan budaya keselamatan pasien terutama untuk dukungan peer group setelah insiden (no blame culture) INSIDEN : Pasien operasi tidak tuntas KRONOLOGIS : Pasien laki-laki umur anatar 30 - 65 tahun pada tanggal 17 Januari 2010 jam 17.00 WIB MRS untuk rencana operasi tgl 20 Januari 2010 jam 22.00 sampai 00.30. Pada saat operasi berlangsung pasien mengalami perdarahan hebat sehingga mengakibatkan os harus ditarnsfusi sebagai syarat untuk melakukan operasi. PENYEBAB : 1. Darah tidak standby di rumah sakit 2. Tidak ada anjuran dokter dalam persiapan pra op 3. Waktu pelaksanaan op pada malam hari sementara ini adalah op yang terencana REKOMENDASI : 1. Pengadaan bank darah 2. Revisi SOP persiapan op 3. Pasien yang di op terencana bisa dilakukan pada pagi ahri dan persiapan pra op ditingkatkan dengan koordinasi ke PMI dan RS lain