I.

Skenario Mr. Squid, a 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint progressive itchy erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 months ago. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feel pain and rigidity on his knees since 3 months ago. He had been treated himself with topical bethamethasone oinment and moisturizer irregularly.

Physical Examination: General status: compos mentis, vital signs within normal limit Dermatological status: Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. Erythematous plaque with thick white scales on his scalp.

II. Klarifikasi Istilah 1. Itchy: Kelainan Kulit yang disertai gatal. 2. Erythematous Plaques: Lesi kulit yang superfisial, padat dan menonjol dengan diameter >0,5 cm yang kemerahan pada kulit dikarenakan oleh kongesti pembuluh kapiler. 3. Papules: Tonjolan lesi pada kulit yang kecil, berbatas tegas dan padat dengan diameter <0,5 cm. 4. Scales: Struktur mirip lempengan padat atau kepingan tipis seperti sel epitel bertanduk pada permukaan tubuh.
1

5. Nail Plate: Struktur kuku yang tipis dan pipih. 6. Bethamethasone: Glucocorticoid sintetik, steroid antiinflamasi yang paling aktif digunakan secara topikal.

III. Identifikasi Masalah 1. Tuan Squid 64 tahun, datang dengan keluhan utama gatal progresif dengan plak eritematous yang tebal di kedua kaki, lengan, pantat, dan lumbosacral bagian bawah sejak 6 bulan yang lalu. 2. Kondisi ini diawali dengan adanya papul di kaki kiri dengan sisik putih tebal yang kemudian menyebar ke kedua kaki, kulit kepala, pantat, lumbosacral dan lengan. 3. Kuku jari tangan dan kaki mengalami kerusakan pada lempengan kuku. 4. Dia merasa nyeri dan kaku di lutut sejak 3 bulan yang lalu. 5. Dia mengobatinya sendiri dengan salep topikal bethamethasone dan pelembab secara tidak teratur. 6. Pemeriksaan Fisik

IV. Analisis Masalah 1. Jelaskan anatomi kulit! (secara singkat dan padat) (Ewis, Uly) 2. Jelaskan histologi kulit! (secara singkat dan padat) (Asifa, Oong) 3. Jelaskan fisiologi kulit! (secara singkat dan padat) (Erni, Denis) Jawab:
2

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut : 1. Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari. 2. Penerima rangsang Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi. 3. Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. 4. Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan airtransepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari. 5. Penyimpanan.
3

Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. 6. Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. 7. Penunjang penampilan Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak

halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.

4. Apa etiologi dari: a. Papul, (Dimas, Puti) b. Sisik (scales) (Yepe, Hiday) c. Plak eritematous (Rike, Ewis) 5. Bagaimana patologi dari: a. Papul, (Uly, Asifa) b. Sisik (scales) (Oong, Erni) c. Plak eritematous (Puti, Yepe)

6. Bagaimana predileksi dan distribusi dari papul, sisik (scales), dan plak eritematous? (pada kasus ini) (Denis, Dimas) Jawab: Pada kasus ini, adanya papul, sisik (scales) dan plak eritematous menandakan bahwa penderita mengalami psoriasis. Ada lokasi-lokasi khusus dimana psoriasis sering terjadi, yaitu: 1. Kepala (scalp): timbul plak yang berbatas tegas, dengan scaling yang tebal. 2. Telapak tangan dan kaki: adanya plak keabuan yang tebal, hyperkeratosis, dan scaling. Deskuamasi menunjukan proses inflamasi. 3. Batang tubuh (trunk): lesi yang timbul biasanya berbentuk gutata. 4. Wajah: jarang mengenai area ini.

DISTRIBUSI Siku dan lutut biasanya terlibat, begitu juga punggung bawah, kulit kepala dan kukukuku. Perubahan kuku termasuk oncholisis (pelepasan kuku dari bantalannya), nail pitting (depresi kuku), bintik-bintik minyak (bintik-bintik kuning atau coklat disebabkan oleh puing-puing sel di bawah kuku), dan distrofi kuku. Pada pasien yang lebih tua biasanya akan ada keterlibatan sendi.

7. Jelaskan morfologi dari (sertakan gambar): a. Papul, (Hiday, Rike) b. Sisik (scales) (Ewis, Uly) c. Plak eritematous (Asifa, Oong) 8. Bagaimana mekanisme gatal progresif pada kasus ini? (Dimas, Puti)
5

Jawab: Adanya peningkatan aktivitas Limfosit T (sel imun) yang menyerang sel-sel kulit yang sehat akibat psoriasis. Dan juga adanya sekresi TNF-alpha yang berlebih (sebuah molekul yang disintesis oleh sistem imun) menyebabkan terjadinya inflamasi kronik. Aliran darah akan meningkat, inilah alasan terdapatnya plak kemerahan. Akhirnya, produksi agen-agen inflamasi yang menyerang ujung-ujung saraf bebas di kulit akan menyebabkan terjadinya gatal-gatal yang berat.

9. Bagaimana mekanisme dari rasa nyeri dan kaku pada lutut? (Yepe, Hiday) 10. Apa indikasi dari bethamethasone? (Erni, Denis) Jawab: Untuk meringankan inflamasi dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid. Bethamethasone adalah kortikosteroid yang digunakan sebagai krim topikal untuk mengurangi iritasi pada kulit, seperti gatal-gatal dan mengelupas akibat eksim. Obat ini digunakan untuk mengobati psoriasis lokal, seperti bethamethasone dipropionate dan asam salisilat atau sebagai kombinasi bethamethasone/calcipotriol.

11. Apa kontraindikasi dari bethamethasone? (Rike, Ewis) 12. Apa mekanisme kerja dari bethamethasone? (Uly, Asifa) 13. Apa dampak dari pemakaian bethamethasone dan moisturizer secara tidak teratur? (Oong, Erni) 14. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dari kasus ini dan bagaimana mekanisme abnormalnya? (gambaran klinis) a. Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. (Puti, Yepe)
6

b. Erythematous plaque with thick white scales on his scalp. (Denis, Dimas) Jawab: Interpretasi: Terdapat plak eritematous disertai adanya sisik putih tebal di kulit kepala Mekanisme: Scales Epidermis terdiri atas beberapa lapisan: Lapisan tanduk adalah salah satu yang paling dekat di permukaan dan lapisan basal adalah lapisan yang terdalam. Sel utama pada epidermis adalah keratinosit. Sel-sel ini mampu memperbarui diri mereka sendiri secara terus menerus dan berperan dalam mensintesa keratin, sebuah protein yang membuat kulit menjadi impermeabel dan sebagai perlindungan eksternal. Dalam keadaan normal, lapisan basal memproduksi keratinosit, mereka

berproliferasi, dan terdorong menuju lapisan tanduk. Selama migrasi ini, mereka kehilangan inti, menjadi rata dan mengekspresikan keratin lebih banyak. Mereka membentuk membran yang padat, impermeabel dan protektif. Ketika mereka mencapai permukaan, sel-sel ini akan lepas dan jatuh, inilah yang disebut sebagai deskuamasi. Mereka membuat ruang untuk sel-sel baru. Proses pergantian atau pembaruan ini berlangsung sekitar 3 minggu. Pada kulit yang mengalami psoriasis, keseimbangan dalam memperbarui epidermis ini menjadi kacau akibat adanya proses yang disebut sebagai hiperkeratosis, yaitu percepatan dalam memproduksi sel-sel baru. Hal ini menyebabkan semakin cepatnya sel-sel tersebut terdorong menuju lapisan tanduk, kira-kira 4 sampai 6 hari, dan mereka tidak mempunyai waktu untuk mencapai kematangan. Diferensiasinya terganggu. Nukleus akan tetap tertingga dan bentuk nya pun akan tetap, tidak mengalami perubahan. Akibatnya akan terjadi penebalan lapisan tanduk, yang terlihat dalam bentuk plak yang berbatas tegas. Sel yang paling tua akan berakumulasi di permukaan membentuk lapisan putih atau sisik (scales)
7

Plak Eritematous Angiogenesis dan hiperpermeabilitas vaskular disebabkan oleh meningkatnya produksi vascular endothelial growth factor (VEGF) oleh keratonosit yang telah terstimulasi oleh TGF- yang dihasilkan oleh sel T dan keratinosit. TNF- juga meningkatkan angiogenesis. Akibat adanya Angiogenesis ini, timbul lah plak eritematous pada kulit penderita.

15. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini dan apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan? (Hiday, Rike) 16. Apa diagnosis banding dari kasus ini? (Ewis, Uly) 17. Apa diagnosis kerja kasus ini? (Asifa, Oong) 18. Apa etiologi dari kasus diatas? (Erni, Denis) Jawab: Penyebab psoriasis sampai sekarang belum diketahui secara pasti, namun faktor genetik diduga sebagai faktor predisposisi terjadinya psoriasis.. Sekitar 35% penderita menunjukkan adanya riwayat keluarga, kembar identik bila satunya kena maka yang satunya lagi memiliki peluang untuk terkena 73%. Jika satu orang tua yang menderita psoriasis maka kemungkinan anak akan terkena 25%, tapi jika kedua orang tua menderita psoriasis maka kemungkinan anak yang akan terkena akan meningkat menjadi 60%. Ada beberapa faktor predisposisi dan pencetus yang dapat menimbulkan penyakit ini. Faktor- faktor predisposisi : 1. Faktor herediter bersifat dominan autosomal dengan penetrasi tidak lengkap 2. Faktor psikis, seperti stress dan gangguan emosi. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat
8

3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberculosis paru, dermatomikosis, arthritis, dan radang menahun ginjal 4. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten 5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi 6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat Faktor provokatif yang dapat mencetuskan atau menyebabkan penyakit ini tambah hebat adalah : 1. Faktor trauma. Gesekan dan tekanan pada kulit sering dapat menimbulkan lesi psoriasis pada tempat trauma, dan ini disebut fenomena Koebner. 2. Faktor infeksi. Infeksi streptokokus di faring dapat merupakan faktor pencetus pada penderita dengan predisposisi psoriasis. 3. Obat-obatan. Kortikosteroid pada permulaan dapat menyembuhkan psoriasis, tetapi jika dihentikan penyakit akan kambuh, bahkan lebih berat menjadi psoriasis pustulosa atau generalisata. Obat lain seperti antimalaria (klorokuin) dan obat antihipertensi (betabloker) dapat memperberat psoriasis. 4. Sinar ultraviolet dapat menghambat pertumbuhan sel-sel epidermis, tetapi jika penderita sensitif terhadap sinar matahari, akan semakin memperberat psoriasis karena reaksi isomorfik. 5. Stress psikologis. Pada sebagian penderita faktor stress dapat menjadi faktor pencetus. Sering pengobatan tidak berhasil apabila faktor stress belum dapat dihilangkan. 6. Kehamilan. Kadang-kadang wanita yang menderita psoriasis dapat sembuh saat hamil, tetapi akan kambuh lagi setelah bayinya lahir.

19. Apa saja faktor presipitasi (faktor pencetus) dari kasus diatas? (Dimas, Puti) 20. Bagaimana epidemiologi dari kasus diatas? (Yepe, Hiday) 21. Apa saja faktor resiko dari kasus diatas? (Rike, Ewis) 22. Bagaimana patofisiologi dari kasus diatas? (Uly, Asifa) 23. Bagaimana patogenesis dari kasus diatas? (Oong, Erni) 24. Bagaimana manifestasi klinis dari kasus diatas? (Denis, Dimas) Jawab: Ada 2 tipe utama lesi dari psoriasis yaitu : a. Tipe inflamatori : manifestasi yang timbul yaitu adanya inflamasi, eruptif, yang kecil. Lesi bisa berbentuk gutata (seperti tetesan air) atau nummular (seperti koin). b. Tipe plak yang stabil. Gejala lain yang timbul pada kulit diantaranya gatal (pruritus) terutama di daerah kepala dan anogenital, akantosis, parakeratosis, dan lesi biasanya ditutupi oleh plak berwarna keperakan.

25. Bagaimana tatalaksana dari kasus diatas? (Puti, Yepe) Jawab: Pengobatan umum : 1. Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal. 2. Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik.
10

3. Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit. 4. Emosi tak terkendali. 5. Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat berupa demam nyeri menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya. 6. Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya mengandung alcohol. Pengobatan Khusus 1. Topikal a. Kortikosteroid anti inflamasi, anti pruritus, vasokonstriktif lemah Hidrokortison 1% sedang Bethamethasone dipropionate 0.05% cream, pada kulit kepala dan bokong kuat Clobetasol qd-bid sampai 2 wk; tidak lebih dari 50 g/wk salep , pada ekstremitas dan lumbosakral bagian bawah b. Preparat Ter anti inflamasi Digunakan coal tar, dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikkan, konsentrasi dinaikkan. Biasanya dikombinasikan dengan asam salisilat 3-5%. Preparat dalam bentuk salep. c. Tazarotene menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Merupakan topical retinoid generasi ke-3. Sediaan gel 0.05% dan 0.1%, oleskan tipis qd pada lesi (2mg/cm2); tidak melebihi>20% luas permukaan tubuh. d. Inhibitor Calcineurin Tacrolimus dan pimecrolimus adalah nonsteroidal immunomodulating macrolactams yang bekerja dengan memblocking enzyme calcineurin, yang menginhibisi produksi proliferasi T-cell.
11

IL-2 dan aktivasi

e. Anthraline Agen antiproliferasi, sediaan pasta, salep dank rim 0,20,8%. Lama pemakaian hanya - jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu. f. Calcipotriene analog sintetik vitamin D3 meregulasi produksi dan perkembangan sel kulit Untuk psoriasis plaque moderate. Sediaan berupa salep atau krim 50 mg/g. Dipakai bid, penyembuhan dalam satu minggu. g. Emolien Melembutkan permukaan kulit tidak ada efek anti psoriasis. 2. Sistemik a. NSAID Ibuprofen 400 mg PO q4-6h; tidak lebih dari 3.2 g/d Meloxicam 7.5 mg PO qd; boleh ditingkatkan sampai 15 mg PO qd Celecoxib 200 mg/d PO qd; alternative, 100 mg PO bid b. Agen Immunosupresif Metroteksat Mula-mula diberikan dosis inisial 5mg untuk mengetahui apakah ada gejala toksisitas atau sensitivitas tidak. Jika tidak ada, berikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak adanya perbaikkan, dosis dinaikkan menjadi 2,5 5 mg per minggu 3. Biologi Terapi Penggunaan agen-agen biologis harus dipertimbangkan untuk pengobatan psoriasis berat yang tidak respon terhadap terapi psoriasis sistemik lainnya. Adapun obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan psoriasis secara biologi adalah alefacept, efalizumab, Etanercept, Infliximab dan adalimumab. Inhibitor TNF Etarnecept, 25 mg 2x seminggu 4. Fototerapi a. Narrow Band UVB b. PUVA (Psoralen UVA) c. Cara Goeckerman (UVA + preparat ter) d. Excimer Laser (UV light therapy)
12

26. Bagaimana pencegahan dari kasus diatas? (Hiday, Rike) 27. Bagaimana prognosis dari kasus diatas? (Dimas, Puti) Jawab: Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi bersifat kronik dan residif. Dari penelitian yang dilakukan dengan follow up mengalami lesi yang menetap. pada pasien selama 21 tahun, 71% dari pasien

28. Apa saja komplikasi dari kasus diatas? (Erni, Denis) Jawab: Menurut Siregar (2004 : 95), komplikasi psoriasis adalah sebagai berikut : a. Dapat menyerang sendi, menimbulkan arthritis psoriasis b. Psoriasis pustulosa : pada eritema timbul pustule miliar. Jika menyerang telapak tangan dan kaki serta ujung jari disebut psoriasis pustule tipe barber. Namun, jika pustule timbul pada lesi psoriasis dna juga kulit diluar lesi, dan disertai gejala sistemik berupa panas / rasa terbakar disebut tipe zumbusch. c. Psoriasis eritrodermia : jika lesi psoriasis terdapat diseluruh tubuh dengan skuama halus dan gejala konstitusi berupa badan terasa panas dingin.

Selain itu bisa juga terjadi hal-hal sebagai berikut: Peningkatan kematian karena penyakit pada jantung seperti myokard infark Peningkatan resiko kena limpoma Gangguan emosional seperti 1. Kehilangan percaya diri
13

2. Merasa jadi sampah masyarakat 3. Rasa bersalah 4. Malu 5. Merasa kosong 6. Gangguan seksual 7. Gangguan kemampuan profesionaliti Gangguan psikologi seperti stress dan gelisah.

29. Berapa KDU dari kasus diatas? (Yepe) Jawab: KDU = 3a Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapipendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

V. Hipotesis Tuan Squid, 64 tahun mengalami psoriasis dengan gambaran klinis papule di kaki kiri dengan sisik putih tebal yang menyebar ke kedua kaki, kulit kepala, pantat, lumbosacral dan lengan.

VI. Learning Issue 1. Anatomi Kulit (Ewis, Uly)

14

2. Histologi Kulit (Asifa, Oong) 3. Fisiologi Kulit (Erni, Denis) 4. Efloresensi Kulit (Puti, Yepe) 5. Psoriasis (Hiday, Rike)

VII.Kerangka Konsep

VIII. Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA
Wolff, Klaus (2009). Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-Hill's company. ISBN: 978-0-07-163342-0. Zannolli, R; Buoni, S; Betti, G; Salvucci, S; Plebani, A; Soresina, A; Pietrogrande, MC; Martino, S; Leuzzi, V; Finocchi, A; Micheli, R; Rossi, LN; Brusco, A; Misiani, F; Fois, A; Hayek, J; Kelly, C; Chessa, L (2012 Sep 1). "A randomized trial of oral betamethasone to reduce ataxia symptoms in ataxia telangiectasia.". Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society 27 (10): 13126.

15

Wolff, Klaus (2009). Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-Hill's company. ISBN: 978-0-07-163342-0.

16